青年學(xué)員接觸軍事噪聲后發(fā)生爆震性耳聾的危險(xiǎn)因素及就醫(yī)情況分析

邢 霞，李 翔，呂文亮，秦春利，許志芳，孟文文

解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)，北京 100094

爆震性耳聾(explosive deafness，ED)又稱噪聲性耳外傷，是由于炮槍射擊、炸彈及其他爆炸物爆炸時(shí)所產(chǎn)生的壓力波引起中耳內(nèi)耳損傷、聽(tīng)力下降[1]。炸藥等在發(fā)射或爆炸時(shí)瞬間產(chǎn)生高溫高壓氣體并迅速膨脹，以超聲速向外擴(kuò)散，從而產(chǎn)生巨大壓力波，壓力波含有沖擊波及強(qiáng)脈沖噪聲，二者同時(shí)作用于機(jī)體時(shí)，最容易受到損傷的是聽(tīng)覺(jué)器官[2-3]。軍事噪聲是指在軍事作業(yè)環(huán)境下，各種武器裝備產(chǎn)生的噪聲，無(wú)論在日常訓(xùn)練還是實(shí)際作戰(zhàn)中，軍事噪聲都會(huì)對(duì)聽(tīng)力造成一定影響，有研究報(bào)道長(zhǎng)期暴露在軍事噪聲環(huán)境下，我軍服役2年以上的軍人聽(tīng)力損失發(fā)生率超過(guò)20%[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，軍用直升機(jī)噪聲暴露對(duì)豚鼠聽(tīng)力損傷具有明顯的損傷劑量依賴性和恢復(fù)時(shí)間依賴性[5]。國(guó)外學(xué)者對(duì)18672 例軍人進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示6年間純音平均值在3 KHz、4 KHz、6 KHz 頻率下每年有0.08 dB 的微小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加，且隨著時(shí)間的推移持續(xù)增加，尤其是在年齡較大和中高度接觸噪聲的人群中[6]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于青年學(xué)員在接觸軍事噪聲后發(fā)生ED 的危險(xiǎn)因素研究較少。基于此，本研究旨在對(duì)青年學(xué)員接觸軍事噪聲后發(fā)生ED 情況進(jìn)行分析，為降低學(xué)員ED 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考和建議。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 2020年7月-2021年3月采取整群+隨機(jī)抽樣的方法選取某高等院校中547 例接觸過(guò)軍事噪聲的學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，入組前罹患聽(tīng)力障礙疾病者已剔除。其中男性534 例，女性13 例，平均(22.77±2.16)歲。此次研究對(duì)象接觸的軍事噪聲主要來(lái)源于訓(xùn)練打靶時(shí)接觸的手槍、步槍射擊及軍事爆破。正常平均聽(tīng)力閾值為小于25 dB，當(dāng)聽(tīng)力損失程度大于25 dB 時(shí)，即可診斷為ED[7]。

2 研究工具 基于文獻(xiàn)查閱和專家咨詢自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、年齡、飲食情況、生活習(xí)慣、家族史、本人既往史、軍事噪聲接觸情況、癥狀自評(píng)情況、接觸軍事噪聲后就醫(yī)情況等。每份問(wèn)卷填寫(xiě)完成后均檢查有無(wú)缺項(xiàng)，以確保問(wèn)卷的完整性，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷552 份，由學(xué)員自填，回收552 份，剔除5 份重復(fù)問(wèn)卷，有效回收率為99.09%。

3 聽(tīng)閾檢測(cè) 根據(jù)調(diào)查中最近一次接觸軍事噪聲后出現(xiàn)耳痛、耳鳴及耳悶癥狀的學(xué)員進(jìn)行聽(tīng)閾測(cè)試。具體方法：在標(biāo)準(zhǔn)測(cè)聽(tīng)環(huán)境下，以標(biāo)準(zhǔn)聽(tīng)力計(jì)進(jìn)行聽(tīng)閾測(cè)試，分別計(jì)算相應(yīng)耳別500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz 聽(tīng)力閾值，并計(jì)算平均值。噪聲強(qiáng)度測(cè)試：使用2239A 型精密脈沖聲級(jí)計(jì)(丹麥B&K 公司)和2250L 噪聲分析儀(丹麥B&K 公司)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試聲壓級(jí)，傳聲器固定在同耳高位置。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，并采用SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者校正χ2檢驗(yàn)；單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic 回歸模型(逐步后退法)中進(jìn)行多因素分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 6 個(gè)月內(nèi)最近一次接觸軍事噪聲前后耳部癥狀比較 547 例青年學(xué)員近6 個(gè)月內(nèi)均接觸過(guò)不同程度的軍事噪聲，以最近一次接觸軍事噪聲為界限，對(duì)比接觸前后出現(xiàn)臨床癥狀(耳痛、耳鳴及耳悶)的情況。結(jié)果顯示，最近一次接觸前4.57%(25/547)學(xué)員存在耳痛、耳鳴或耳悶臨床癥狀，接觸前后學(xué)員耳痛、耳悶占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而接觸后耳鳴學(xué)員占比高于接觸前(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 青年學(xué)員最近一次接觸軍事噪聲前后耳部癥狀比較(例，%)Tab.1 Comparison of ear symptoms in university students before and after their last exposure to military noise (n,%)

2 有臨床癥狀學(xué)員發(fā)生ED 情況 排除最近一次接觸軍事噪聲前已存在臨床癥狀的25 例學(xué)員，對(duì)最近一次接觸軍事噪聲后出現(xiàn)臨床癥狀的41 例學(xué)員分別檢測(cè)相應(yīng)耳別500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz 平均聽(tīng)閾值，結(jié)果顯示15 例學(xué)員發(fā)生ED(ED 組)，發(fā)生率為2.87%(15/522)，余507 例未發(fā)生ED 的學(xué)員作為對(duì)照組。

3 發(fā)生ED 的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、累積接觸軍事噪聲時(shí)間、累積射擊次數(shù)、是否了解聽(tīng)力防護(hù)知識(shí)、接觸聽(tīng)力噪聲時(shí)有無(wú)聽(tīng)力保護(hù)措施、最近一次接觸軍事噪聲強(qiáng)度、最近一次接觸軍事噪聲源距離，在ED 組與對(duì)照組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 暴露在軍事噪聲下青年學(xué)員發(fā)生ED 的單因素分析(例，%)Tab.2 Univariate analysis of ED in university students exposed to military noise (n,%)

4 發(fā)生ED 的多因素Logistic 回歸分析 采用逐步后退法(α退=0.10，α進(jìn)=0.05)。多因素分析賦值說(shuō)明：應(yīng)變量y(0=發(fā)生ED，1=未發(fā)生ED)、年齡(≥25 歲=0，＜25 歲=1)、累積接觸軍事噪聲時(shí)長(zhǎng)(≥6 個(gè)月=0，＜6 個(gè)月=1)、累積射擊次數(shù)(≥10 次=0，＜10 次=1)、了解聽(tīng)力防護(hù)知識(shí)(否=0，是=1)、接觸軍事噪聲時(shí)聽(tīng)力保護(hù)措施(否=0，是=1)、最近一次接觸軍事噪聲強(qiáng)度(≥130 dB=0，＜130 dB=1)、最近一次接觸軍事噪聲源距離(＜3 km=0，≥3 km=1)。結(jié)果顯示，年齡≥25歲、累積接觸軍事噪聲時(shí)長(zhǎng)≥6 個(gè)月、累積射擊次數(shù)≥10 次、接觸軍事噪聲時(shí)無(wú)聽(tīng)力保護(hù)措施、最近一次接觸軍事噪聲強(qiáng)度≥130 dB、最近一次接觸軍事噪聲源距離＜3 km 是學(xué)員發(fā)生ED 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 暴露在軍事噪聲下青年學(xué)員發(fā)生ED 的多因素Logistic 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of ED in university students exposed to military noise

5 最近一次接觸軍事噪聲后ED 組與非ED 組就醫(yī)情況比較 ED 組最近一次接觸軍事噪聲后就診率為100%，高于對(duì)照組就診率24.81%(P＜0.05)。兩組在就診時(shí)機(jī)、就診機(jī)構(gòu)級(jí)別及治療措施上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 學(xué)員最近一次接觸軍事噪聲后就醫(yī)情況比較(例，%)Tab.4 Comparison of medical treatment of university students after their last exposure to military noise (n,%)

討 論

作為職業(yè)性噪聲聾的主要類型之一，ED 已經(jīng)成為現(xiàn)階段我國(guó)備受重視的職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題之一。部隊(duì)官兵作為一種特殊職業(yè)者，是軍事訓(xùn)練相關(guān)ED 的高發(fā)人群，各軍兵種接觸噪聲比例為10%～90%，其中裝甲、炮兵、航空兵、艦艇部隊(duì)人員接觸噪聲的概率普遍較高[8-9]。ED 對(duì)人體器官可產(chǎn)生多重?fù)p傷效應(yīng)，受震后患者可當(dāng)即發(fā)生聽(tīng)覺(jué)器官受損，出現(xiàn)聽(tīng)力喪失及耳鳴、耳痛等，如不及時(shí)治療可造成不可逆性聽(tīng)力損傷，導(dǎo)致永久性耳聾[10]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)殘疾是伊拉克退伍軍人中的主要原因之一，耳鳴和聽(tīng)力損傷是最普遍的兩種相關(guān)殘疾，其與生活質(zhì)量下降存在關(guān)聯(lián)，對(duì)退伍軍人社會(huì)、心理和認(rèn)知功能均有不利影響[11]。可見(jiàn)，探索ED 發(fā)生的危險(xiǎn)因素以針對(duì)性預(yù)防ED 具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究中，最近一次接觸軍事噪聲后，耳痛、耳悶的學(xué)員有所增加，而耳鳴的學(xué)員顯著增加，記錄有臨床癥狀的學(xué)員聽(tīng)閾檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)ED 發(fā)生率為2.87%。手槍、步槍射擊或爆破時(shí)，實(shí)彈在擊發(fā)瞬間產(chǎn)生的強(qiáng)噪聲和沖擊波會(huì)直接作用于人體，造成內(nèi)耳迷路中淋巴液劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致基膜、蝸管前庭壁和血管紋等結(jié)構(gòu)機(jī)械性損傷和代謝紊亂，將直接導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)器官受損，嚴(yán)重者可發(fā)生ED。

通過(guò)對(duì)ED 發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥25 歲、累積接觸軍事噪聲時(shí)長(zhǎng)≥6 個(gè)月、累積射擊次數(shù)≥10 次、射擊時(shí)無(wú)聽(tīng)力保護(hù)措施、最近一次接觸軍事噪聲強(qiáng)度≥130 dB、最近一次接觸軍事噪聲源距離＜3 km 均是學(xué)員發(fā)生ED 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體包括聽(tīng)覺(jué)在內(nèi)的各項(xiàng)功能均呈下降趨勢(shì)；累積射擊次數(shù)越多、接觸軍事噪聲時(shí)間越長(zhǎng)，代表暴露于軍事噪聲的時(shí)間越長(zhǎng)，聽(tīng)力損傷越嚴(yán)重[12-13]。ED 的發(fā)生發(fā)展與個(gè)人的防護(hù)措施密切相關(guān)，長(zhǎng)期在強(qiáng)噪聲中堅(jiān)持使用耳罩等護(hù)耳器者，其聽(tīng)器損害發(fā)生較晚，耳聾的發(fā)展也相對(duì)緩慢。Orru 等[14]的研究顯示，不使用個(gè)人防護(hù)裝備的人員軍事噪聲聽(tīng)力損傷發(fā)生率更高。國(guó)內(nèi)外均有流行病學(xué)調(diào)查顯示，接觸軍事噪聲的強(qiáng)度往往與聽(tīng)力損傷的程度呈正相關(guān)趨勢(shì)[15]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體在接受相同噪聲后，聽(tīng)力下降程度亦有所不同，這表明個(gè)體對(duì)強(qiáng)噪聲的敏感性存在差異[16]。

ED 急性耳損傷后幾乎所有患者均可出現(xiàn)暫時(shí)性耳聾，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)日后可有所緩解，一般在傷后3 個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)者將造成永久性耳聾[17]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)ED 組學(xué)員在最近一次接觸軍事噪聲后就診率顯著高于對(duì)照組，而兩組學(xué)員在就診時(shí)機(jī)、就診機(jī)構(gòu)級(jí)別及治療措施方面無(wú)顯著差異，大部分學(xué)員于接觸軍事噪聲后3 d 內(nèi)就診，以三級(jí)醫(yī)院和本單位衛(wèi)生所為主，多數(shù)學(xué)員未接受治療。這一結(jié)果表明，在接觸噪聲后發(fā)生ED 的學(xué)員具有較強(qiáng)的就醫(yī)意識(shí)，多是由于其耳痛耳鳴等臨床癥狀相對(duì)較重，自我感覺(jué)聽(tīng)力損失較為嚴(yán)重。然而對(duì)于ED 目前無(wú)有效的針對(duì)性治療措施，因此多數(shù)學(xué)員即便及時(shí)就診仍未采取治療措施。因此，ED 預(yù)防對(duì)減少青年學(xué)員噪聲暴露，降低ED 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。相關(guān)文獻(xiàn)指出，個(gè)人防護(hù)裝備的使用有助于減少噪聲暴露，在無(wú)法通過(guò)技術(shù)和組織水平降低噪聲水平時(shí)，需要單獨(dú)的聽(tīng)力保護(hù)器，如配備主動(dòng)降噪、可調(diào)衰減的護(hù)耳器等[18]。考慮到青年學(xué)員的特殊性，可能出現(xiàn)訓(xùn)練中不便使用護(hù)耳器的情況。有研究顯示，予以復(fù)合營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可改善由噪聲引起的聽(tīng)閾異常，對(duì)噪聲引起的聽(tīng)力損傷具有保護(hù)作用[19]。接受高壓氧干預(yù)也可能對(duì)保護(hù)青年學(xué)員聽(tīng)力有益，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，高強(qiáng)度的噪聲會(huì)導(dǎo)致小鼠聽(tīng)力功能損害，高壓氧預(yù)處理可通過(guò)抑制酸性鞘磷脂酶/神經(jīng)酰胺通路介導(dǎo)而改善小鼠腦聽(tīng)皮層凋亡，從而改善小鼠的聽(tīng)力功能損傷[20]。另外，有研究顯示吸煙是高頻聽(tīng)力損失的危險(xiǎn)因素，且隨著每日吸煙量的增加和煙齡的增長(zhǎng)高頻聽(tīng)力損失的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，應(yīng)加大對(duì)青年學(xué)員的控?zé)熃逃员Ｗo(hù)學(xué)員聽(tīng)力。

本研究存在的不足之處：(1)由于爆炸性耳聾的病例只有15 例，導(dǎo)致病例組和對(duì)照組的比例分布較為不均勻，使得研究的結(jié)論可能存在一定的偏倚性，從而可能影響結(jié)論的可靠性；(2)由于篩選的因素較為有限，未充分考慮一些其他混雜因素的影響，導(dǎo)致混雜偏倚的存在；(3)本研究在一個(gè)軍事院校中的樣本進(jìn)行研究，可能存在一定的選擇性偏倚。在今后的研究中，有必要擴(kuò)大研究點(diǎn)，增加研究樣本，納入盡可能多的篩選因素，采用多種研究方法來(lái)控制混雜偏倚，確保研究結(jié)論的可靠性。

綜上所述，青年學(xué)員接觸軍事噪聲后發(fā)生ED 的危險(xiǎn)因素眾多，年齡、累積接觸軍事噪聲時(shí)長(zhǎng)、累積射擊次數(shù)、射擊時(shí)無(wú)聽(tīng)力保護(hù)措施、最近一次接觸軍事噪聲強(qiáng)度及距離均是ED 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然發(fā)生ED 的學(xué)員就醫(yī)意識(shí)較強(qiáng)，但目前無(wú)有效的治療措施，應(yīng)注重貫徹預(yù)防概念，以盡量降低ED 的發(fā)生率。

作者貢獻(xiàn)邢霞：調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析，文章撰寫(xiě)；李翔：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；呂文亮、秦春利、許志芳：調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)錄入；孟文文：研究設(shè)計(jì)，調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)修訂，采集數(shù)據(jù)，監(jiān)督指導(dǎo)，文章審閱和修訂。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本篇論文相關(guān)數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：xingxiabest@126.com。