發育性髖關節脫位患兒家屬石膏護理知信行水平評價量表的構建*

毛子微,紀鑲倩,牛會麗,安春紅,王華欣

(河北省兒童醫院骨科,河北 石家莊 050031)

發育性髖關節脫位(DDH)是嬰幼兒常見的髖畸形之一,主要表現為股骨頭脫出髖臼外,髖臼發育延緩,股骨頭與髖臼失去同心包容關系[1]。目前,國內外對于嬰幼兒DDH的治療方法主要以閉合復位及石膏固定為主,固定時間一般為3個月左右[2]。此期間患兒多數時間取平臥位且軀體和下肢移動受限,更換紙尿褲和清潔皮膚操作不便,容易發生石膏內襯污染或皮膚損傷。DDH患兒出院后家屬承擔了主要的照護任務,家屬對石膏護理的知識和技能掌握情況在很大程度上決定了患兒治療期間的生活質量和舒適度。本研究在知信行模式基礎上,擬采用德爾菲專家函詢法構建DDH患兒家屬石膏護理知信行水平評價量表,為調研患兒家屬對石膏護理的知信行水平提供測評工具,進而為下一步制定干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1成立課題小組 本課題小組成員共8名,其中副主任護師2名,小兒骨科專科護士2名,護理碩士研究生2名。小組成員主要任務為編寫量表條目池、遴選專家、發放和回收問卷、根據專家提出意見修改和整理量表條目等。

1.2方法

1.2.1初步擬定量表條目池 參考中華醫學期刊網、中國知網、萬方、維普等中文數據庫和PubMed、CINAHL、Science Direct、Web of Science、MEDLINE等外文數據庫,結合《積水潭小兒骨科護理學》《外科護理學》《臨床骨科護理學》等著作,遵循目的性、科學性、實際性和可操作性等原則[3]整理篩選條目信息,經過課題小組討論初步擬定“發育性髖關節脫位患兒家屬石膏護理知信行水平評價量表”。

1.2.2確定函詢專家 專家的遴選是德爾菲法成敗的關鍵,專家須具有權威性、代表性、廣泛性等特點,方能確保函詢結果的可靠性,一般以10～50名為宜[4]。專家納入標準:(1)具有10年以上小兒骨科臨床護理或相關工作經驗;(2)工作單位為三級甲等醫院;(3)擁有本科及以上學歷,中級及以上技術職稱;(4)對本研究有較高的關注度,能夠堅持完成2輪函詢且可以為本研究提出較為客觀的意見和建議。本研究共納入來自河北省6個城市的15名專家。

1.2.3函詢問卷結構 函詢問卷包括致專家信、專家基本情況、專家對調查內容的熟悉程度、專家判斷依據及影響程度和知信行量表條目表5部分內容。其中專家對調查內容的熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉、很熟悉5個等級,分別賦予0.2、0.4、0.6、0.8、1分。各條目重要性評分均采用 Likert 五分評分法[4-7],即不重要、不太重要、一般重要、比較重要、很重要分別賦予1、2、3、4、5分。專家對量表條目判斷依據包括實踐經驗、理論分析、國內外文獻、直觀感覺4部分。

1.2.4函詢方法實施 通過郵件、微信、郵寄等方式將問卷發給專家,專家在規定時間內將函詢結果反饋給課題負責人。本研究通過兩輪德爾菲專家函詢,專家意見趨于一致即結束。

條目入選標準:條目需同時滿足以下3個條件方能入選,重要性賦值均分>3.5分[4-5],變異系數<0.25[4-7],再結合專家意見經課題小組討論后評定。

1.2.5信效度檢驗 選取2021年6月至2022年6月河北省兒童醫院骨科出院的DDH患兒照護者作為調查對象。通過問卷星進行調查,設置每個微信只能作答1次。量表條目43個,根據樣本量計算要求樣本量不少于量表條目的5～10倍[8],本研究最終納入調查問卷共220份,然后統計問卷信息進行信效度檢驗。本研究通過醫院倫理委員會審批(河北省兒童醫院醫研倫審第199號)且家屬均知情同意。

1.3統計學處理 通過SPSS22.0統計軟件和Excel2010進行數據分析,專家積極系數用問卷回收率表示;專家的權威程度用專家的權威系數(Cr)表示;專家意見集中程度用重要性賦值均分、標準差表示;專家意見的協調程度用變異系數(CV)及肯德爾和諧系數(Kendall′sW)表示。量表的信度用Cronbach′s α系數、折半信度表示,效度用內容效度和結構效度表示。

2 結 果

2.1專家基本情況 本研究的15位函詢專家平均年齡(37.25±4.47)歲,平均工作年限(15.93±5.28)年。見表1。

表1 專家基本情況

2.2專家積極系數 專家的積極性用問卷的回收率和提出修改意見的專家比率來表示,反映了專家對本研究的關注程度。第一輪發放問卷16份,收回15份,回收率為93.75%,提出建議的專家為11名(73.33%),第二輪發放15分全部收回,回收率為100.00%,提出建議的專家為3名(20.00%)。

2.3專家的權威程度 Cr為專家判斷系數(Ca)與熟悉程度系數(Cs)的平均值,計算公式為:Cr=(Ca+Cs)/2,本研究Ca為0.95,Cs為0.91,Cr為0.93,

2.4專家意見的協調程度 專家意見協調程度用于判斷專家對所有指標的評價是否存在較大的分歧,一般用CV和Kendall′sW表示。兩輪函詢CV分別為0.16～0.31和0～0.19,總條目Kendall′sW分別為0.167和0.396,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 專家意見協調程度(Kendall′s W)

2.5評價量表函詢結果 經過第一輪函詢,刪除1項條目“知曉什么是石膏綜合征”,增加1項“知曉如果石膏內襯不慎污染,清潔后及時用電吹風吹干”,提出修改意見16條,第二輪函詢提出修改意見3條。見表3。

表3 評價量表函詢結果

2.6量表的信度 知信行量表總條目的Cronbach′s α系數為0.928,知識、態度、行為各維度的Cronbach′s α系數分別為0.915、0.885、0.863,刪除任一條目后Cronbach′s α系數為0.925～0.928,均<標準化的Cronbach′s α系數,說明量表內部一致性較好,不需要對條目進行調整。量表總條目的折半信度為0.767,知識、態度、行為各維度的折半系數分別為0.814、0.762、0.755。

2.7量表的效度

2.7.1內容效度 條目的內容效度指數(I-CVI)為評分4或5分的專家數除以總專家數,所有條目I-CVI的平均分即為量表的內容效度指數(S-CVI)[9]。經統計,I-CVI為0.867～1.000,S-CVI為0.935。

2.7.2結構效度 本量表的KMO=0.826,Bartlett球形檢驗達到顯著水平(χ2=5 676.620,P<0.001),表明各條目之間有共同因素,適合做探索因子分析。采用主成分分析法提取特征值>1的因子,進行最大方差正交旋轉得出成分矩陣,共提取10個公因子,方差累積貢獻率為68.470%,共同度為0.525～0.828,因子載荷為0.377～0.834。見表4。

表4 量表各條目因子分析結果

3 討 論

3.1構建量表的科學性和可靠性分析

3.1.1專家的積極性 專家的積極性用問卷的回收率和提出修改意見的專家比率來表示,反映了專家對本研究的關注程度。一般認為,專家積極系數達到50%比較合理、60%比較理想、70%以上非常好[10]。本研究2輪問卷回收率分別為93.75%和100.00%,意見修改率分別為73.33%和20.00%,說明專家對本研究有較高的積極性和關注度,在一定程度上確保了本研究的可靠性。

3.1.2專家的可靠性 專家的遴選是德爾菲法成敗的關鍵,專家必須具有權威性、代表性、廣泛性等特點,方能確保構建指標體系的可靠性。專家權威程度一般認為Cr≥0.7表示可接受,>0.85代表專家總體權威性較高[11]。本研究Cr為0.93,表示專家比較熟悉本研究內容,具有與本研究內容相關的較高理論水平和豐富臨床實踐經驗。德爾菲函詢專家人數一般以10～50名為宜[4],本研究最終函詢專家共15名,均來自三級甲等醫院,從事小兒骨科臨床護理和護理管理等相關研究領域,具有良好的代表性。

3.1.3專家的協調程度 專家意見協調程度用于判斷專家對所有指標的評價是否存在較大的分歧,一般用CV和Kendall′sW表示[12]。CV用于評價專家就單個條目意見的協調程度,一般認為變異系數>0.25時表示專家們對該指標存在較大的分歧[5-7],CV值越小表明協調程度越高。本研究第一輪CV在0.16～0.31,第二輪CV在0～0.19,表明專家意見有較高的一致性。Kendall′sW用于衡量多名專家對多個指標的重要性打分的一致性結果,一般在0～1范圍內波動,越大協調性越好[13],本研究第一輪Kendall′sW值為0.167,第二輪Kendall′sW值為0.396,通過了顯著性檢驗,表明專家意見趨于一致,對各條目重要性認同度高,可信度高,研究結果具有較高的可靠性和科學性。

3.1.4量表的信效度檢測 本研究構建的發育性髖關節脫位患兒家屬石膏護理知信行水平評價量表共包含43個條目,主要涉及DDH及壓力性損傷定義、護理要點、并發癥預防護理措施等。一般認為量表總條目的Cronbach′s α系數>0.8,各維度的Cronbach′s α系數>0.7的量表信度較好[14]。本量表條目Cronbach′s α系數為0.863～0.928均>0.8,說明量表的內部一致性較好。一般推薦量表的折半信度大于0.75[15],本量表折半信度為0.755～0.814均大于0.75,說明量表具有較好的信度。

量表的效度用內容效度和結構效度表示。一般認為S-CVI≥0.90、I-CVI≥0.78提示內容效度較好[9]。本研究量表S-CVI為0.935,各條目內容I-CVI為0.867～1.000,說明量表具有較好的內容效度。本研究量表KMO為0.826,方差累積貢獻率>60%[8],結構效度良好。經探索因子分析提取10個公因子,公因子1、5、7、9歸類為知識維度,公因子2、6、8、10歸類為信念維度,公因子3、4歸類為行為維度,與量表的理論框架基本相符。除條目“知曉DDH術后石膏固定期間易發生石膏污染和皮膚損傷(載荷=0.377)”其他條目因子載荷均>0.4。考慮到DDH術后石膏固定期間易發生石膏污染和皮膚損傷,家長需了解相關知識及具備相關風險意識,經課題組研究給予保留。

3.2評價量表條目分析 石膏綜合征是因石膏固定過緊或進食誘發的急性胃擴張為主的一系列癥狀,如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、面色蒼白等[16-17],是DDH術后石膏固定期間少見但較為嚴重的并發癥。經過第一輪函詢及專家意見刪除“知曉什么是石膏綜合征”,主要考慮石膏綜合征是一系列臨床癥候群,對于非醫學專業人群掌握起來有一定難度,告知患兒家長采取何種措施預防石膏綜合征更具實用性,如避免石膏固定過緊、避免進食過飽,評價量表知識、態度、行為各維度中均包含此2項內容。知識維度中條目“知曉石膏內墊棉布如果潮濕或污染會增加皮膚損傷風險”滿分頻率為100%,說明該條目非常重要,棉布潮濕或污染時家長需有警惕皮膚損傷的風險意識。BRIENZA等[18]和MAKLEBUST等[19]在研究中指出,潮濕環境和皮膚暴露于潮濕環境的時間與皮膚損傷緊密相關,而尿便和汗液是患兒皮膚表面的重要潮濕源[20],及時更換石膏內墊潮濕棉布是預防患兒皮膚損傷簡單而有效的護理措施。

態度維度中條目“認為應該做好尿便管理避免污染石膏”滿分頻率為100%,所有專家均支持患兒在石膏固定期間應該做好尿便管理。DDH術后石膏固定期間,患兒多數時間采取平臥體位,雙下肢抬高,大便或小便時尿便容易流向后背,污染石膏內襯。方繼紅[21]和許鑫等[22]學者指出,DDH患兒術后石膏固定期間,石膏內襯污染率一直居高不下。有研究發現,患兒皮膚損傷發生率與石膏內襯被大小便浸漬密切相關。因此做好尿便管理,是提高患兒舒適度和降低相關并發癥的有效措施[23-25]。態度維度中得分較高的條目“認為石膏內不能有異物”和行為維度中得分較高的條目“定時觀察受壓部位皮膚情況”,均為石膏固定期間預防皮膚損傷的重要措施。國外一些護理專家指出:年幼兒童髖“人”字石膏固定治療期間的護理,最具挑戰性的一個難題是保持健康皮膚的完整性[26]。研究發現,實施常規護理的髖“人”字石膏固定后的患兒皮膚損傷率達25.00% ～41.18%[27-29],皮膚不舒適已經成為DDH患兒石膏固定期間不舒適的主要原因[30]。因此,采取有效措施預防皮膚損傷是提高患兒舒適度的重要途徑。DDH患兒出院后家屬承擔了主要的照護任務,提高家屬對皮膚損傷問題的認識,可有效促進相關預防措施的落實,進而提高患兒的舒適度。

綜上所述,本研究在知信行理論框架基礎上,構建發育性髖關節脫位患兒家屬石膏護理知信行水平評價量表,經過2輪德爾菲專家函詢及信效度檢驗,最終形成包含知識、態度、行為3個維度、43個條目的評價量表,具備一定的科學性和可行性,為下一步調查發育性髖關節脫位患兒家屬石膏護理知信行水平提供測評工具和研究基礎。