振幅整合腦電圖聯(lián)合NSE、S100B、BAEP及NBNA對(duì)新生兒高膽紅素血癥腦損傷的診斷價(jià)值*

何 柳,談麗菊,鄭 迪,劉新梅,張 瑤,王 莎,唐 民,李玉仙,石 浩△

(成都市金牛區(qū)婦幼保健院:1.新生兒科;2.檢驗(yàn)科,四川 成都 610031)

新生兒高膽紅素血癥是發(fā)展中國(guó)家新生兒最常見(jiàn)的疾病之一。目前,該病在我國(guó)的發(fā)病率為50%～80%,但發(fā)達(dá)國(guó)家中仍有65%的發(fā)病率[1-2]。目前,早期發(fā)現(xiàn)的高膽紅素血癥一般表現(xiàn)為良性,如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí),游離的膽紅素可透過(guò)血腦屏障在腦內(nèi)沉積,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損,從而導(dǎo)致膽紅素腦病,嚴(yán)重影響新生兒的生存率[3]。如何有效控制風(fēng)險(xiǎn)因素,提前早期膽紅素腦病的診斷率一直是國(guó)內(nèi)外兒科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。美國(guó)《兒科學(xué)2022年指導(dǎo)方案》中指出,超過(guò)80%的新生兒會(huì)有一定程度的黃疸,鑒于高膽紅素血癥可導(dǎo)致急性膽紅素腦病和核黃疸,對(duì)所有新生兒進(jìn)場(chǎng)仔細(xì)檢測(cè)并愿意適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要[4]。我國(guó)于2014年也提出了《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》,其中明確表示血清總膽紅素對(duì)于個(gè)體的危害性受多種因素影響,不能用一個(gè)固定值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)[5]。但也有研究表明,此指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)降低嚴(yán)重高膽紅素血癥患兒的發(fā)生率起到作用,而膽紅素腦病的發(fā)生率無(wú)明顯下降,提示高膽紅素血癥患兒除了總膽紅素水平過(guò)高以外或可有其他危險(xiǎn)因素的存在[6]。早期診斷和及時(shí)有效干預(yù)是減少后遺癥的關(guān)鍵。目前,典型癥狀的新生兒急性膽紅素腦病診斷并不困難,困難之處在于出現(xiàn)癥狀之前進(jìn)行預(yù)測(cè)及對(duì)警告期癥狀的甄別[7]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇成都市金牛區(qū)婦幼保健院2020年8月至2021年8月新生兒科收住院的胎齡≥35周,出生體重≥2 500 g的重度、極重度及危險(xiǎn)性高膽紅素血癥患兒。且排除嚴(yán)重先天遺傳代謝性疾病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及有永久性耳聾家族史、耳廓或外耳道畸形者。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 需同時(shí)具備以下條件:(1)胎齡≥35周;(2)體重≥2 500 g;(3)小時(shí)膽紅素水平超過(guò)95%百分位(高危區(qū)間)定義為高膽紅素血癥,且以間接膽紅素升高為主,直接膽紅素/總膽紅素<0.2;(4)血清總膽紅素峰值≥342 μmol/L(第1天20 mg)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下任何一條:(1)未達(dá)到膽紅素腦病的血清膽紅素閾值,即血清總膽紅素峰值<342 μmol/L(第1天20 mg);(2)自動(dòng)出院或死亡者;(3)患遺傳代謝性疾病,如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、甲狀腺功能減退、染色體病等;(4)患神經(jīng)系統(tǒng)疾病,重度缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等導(dǎo)致神經(jīng)損害;(5)有永久性耳聾家族史、耳廓或外耳道畸形。

1.2方法

1.2.1振幅整合腦電圖(aEEG)檢查聯(lián)合神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)、S100鈣結(jié)合蛋白B(S100B) 入選患兒均于入院時(shí)及入院后72 h分別2次抽取血清標(biāo)本5 mL,4 ℃離心10 min,收集血清。收集的血清保存在-80 ℃的冰箱中以備后用。 根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)測(cè)定血清中NSE和S100B的含量,并根據(jù)吸光度值和標(biāo)準(zhǔn)曲線測(cè)定細(xì)胞因子的濃度。所有樣品重復(fù)3次檢測(cè)。ELISA試劑盒用于研究 NSE 和 S100B 蛋白水平(上海生工,貨號(hào):D711158、D711181)。入院后48 h內(nèi)于暖箱內(nèi)進(jìn)行aEEG 監(jiān)測(cè)。新生兒aEEG結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)。(1)正常:連續(xù)跟蹤時(shí),最小幅度高于5 mV,最大幅度在10～25 mV;或間歇跟蹤時(shí),最小幅度低于5 mV,最大幅度高于10 mV;(2)輕微異常:正常背景下預(yù)期胎齡(胎齡>30周)新生兒的睡眠-覺(jué)醒周期不在正常睡眠-覺(jué)醒周期范圍內(nèi);(3)發(fā)育異常背景跟蹤伴突然抑制模式,最小幅度在0～2 mV,最大幅度大于25 mV,以及在低壓跡線中,最小幅度低于5 mV,最大幅度低于<10 mV。

1.2.2腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測(cè) 由兒保科醫(yī)生在不知患兒臨床病史的情況下,使用丹麥MADSEN AccuScreen聽(tīng)力檢測(cè)儀在小兒自然入眠后進(jìn)行,電極常規(guī)放置,進(jìn)行檢測(cè)。單耳輸入疏波短聲,常規(guī)強(qiáng)波75 dB聽(tīng)力級(jí)(nHL),波寬0.1 ms,重復(fù)率為11.4/s,帶通濾波150～300 Hz,疊加2 000次,解析時(shí)間15～20 ms,對(duì)側(cè)耳施于35 Db nHL白嗓音掩蔽。BAEP 異常判斷標(biāo)準(zhǔn):(1)主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或分化不良,重復(fù)性差;(2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波絕對(duì)潛伏期(PL)及潛伏期(IPL)大于對(duì)照組+2.5 s;(3) 雙側(cè)V波左右耳的PL和IPL的耳間潛伏期差(ILD)>0.4 ms;(4)(Ⅲ-Ⅴ)/(Ⅰ-Ⅲ)>1;(5)同側(cè)Ⅴ波與Ⅰ波波幅比<0.5。其中任意一項(xiàng)異常,則為異常。

1.2.3新生兒行為神經(jīng)評(píng)定(NBNA)評(píng)分 NBNA評(píng)分由1名兒保科醫(yī)生及1名新生兒科具有NBNA評(píng)分資質(zhì)副主任醫(yī)師2人同日內(nèi)分別按鮑氏方法在環(huán)境安靜、溫暖的室內(nèi)于喂奶后1 h進(jìn)行。NBNA包括行為能力(6項(xiàng)共12分)、主動(dòng)肌張力(4 項(xiàng)共8分)、被動(dòng)肌張力(4項(xiàng),共8分);原始反射(3項(xiàng),共6分);一般估價(jià)(3項(xiàng),共6分)。每項(xiàng)評(píng)分為3個(gè)分度,即0、1、2分,滿分為40分。正常新生兒≥37分,評(píng)分≤35分為異常。

1.2.4診斷價(jià)值分析 分析aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA在兩組新生兒之間的差異,然后利用受試者工作特征(ROC)曲線分析對(duì)新生兒高膽紅素血癥致腦損傷的診斷價(jià)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,分類變量采用χ2檢驗(yàn),并使用χ2檢驗(yàn)比較比例。 連續(xù)性變量采用雙樣本等方差檢驗(yàn),并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。應(yīng)用ROC曲線分析相關(guān)指標(biāo)的診斷效能。 采用Pearson相關(guān)分析探討aEEG結(jié)果與NSE、S100B的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,相關(guān)系數(shù)越接近1表示相關(guān)性越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 腦損傷組和非腦損傷組在性別、年齡及出生體重方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組新生兒aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA結(jié)果 腦損傷組新生兒具有更高水平的NSE和S100B(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組NSE和S100B水平比較

兩組aEEG結(jié)果顯示,腦損傷組中正常比例顯著低于非腦損傷組(P<0.05),而腦損傷組中的中度異常新生兒顯著多于非腦損傷組(P<0.05)。此外,BAEP分析結(jié)果顯示,腦損傷組中的異常BAEP新生兒更多,而非腦損傷組中全部正常(P<0.05)。NBNA評(píng)分顯示,腦損傷組中1例新生兒異常,而非腦損傷組中無(wú)一例異常(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組主要結(jié)局比較

2.3aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA對(duì)腦損傷的診斷價(jià)值 ROC曲線分析,aEEG、NSE、S100B、BAEP及NBNA對(duì)新生兒高膽紅素血癥致腦損傷的診斷價(jià)值。見(jiàn)表3。

表3 診斷價(jià)值分析

aEEG、S100B、NSE及BAEP單獨(dú)診斷新生兒高膽紅素血癥致腦損傷的診斷價(jià)值都較高,曲線下面積(AUC)分別為0.896、0.734、0.720、0.750。相比之下,NBNA的診斷價(jià)值較差,AUC為0.550。此外,聯(lián)合5種因素的AUC為0.993。見(jiàn)圖2。

2.4aEEG、NSE和S100B之間的相關(guān)性 腦損傷組中S100B與NSE呈顯著正相關(guān)(r=0.686,P=0.028),而在S100B和aEEG及NSE和aEEG之間也呈正相關(guān),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖3。

圖3 腦損傷組中aEEG、NSE、S100B之間的皮爾森相關(guān)性

3 討 論

新生兒高膽紅素血癥致腦損傷一般主要由于膽紅素改變血腦屏障的通透性,進(jìn)入腦組織,從而抑制相關(guān)的氧化和能量代謝等途徑[8]。臨床上多以血清總膽紅素水平制定新生兒高膽紅素血癥的治療和干預(yù)方案,輔以腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位及頭顱磁共振成像檢查作為膽紅素腦病的診斷手段[9]。但是該方法存在檢查結(jié)果滯后、成本較高等缺點(diǎn)[10]。而且,早期的低膽紅素水平也可能會(huì)誘發(fā)腦損傷。因此,通過(guò)對(duì)一些神經(jīng)學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)有助于早期識(shí)別腦損傷。NSE和S100B作為腦組織損傷的特異性指標(biāo),能夠反映腦損傷的程度,已得到廣泛認(rèn)可[11-12]。

本研究中,新生兒高膽紅素血癥致腦損傷后,其aEEG的結(jié)果會(huì)出現(xiàn)顯著性異常。因此,aEEG可能是新生兒膽紅素腦病的一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外,還觀察到新生兒腦損傷組NSE和S100B的水平也呈現(xiàn)顯著性上升,可能是由于游離的膽紅素穿透血腦屏幕,破壞了神經(jīng)系統(tǒng)所致。這一結(jié)果提示針對(duì)新生兒膽紅素腦病的治療不應(yīng)僅僅局限于總膽紅素水平,還應(yīng)注意是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面的功能障礙。BAEP的變化是膽紅素急性毒性作用的最早期表現(xiàn),同時(shí)也是患兒聽(tīng)力損傷的靈敏指標(biāo)[13]。因此,BAEP對(duì)急性膽紅素腦病的診斷具有較高價(jià)值,同時(shí)也能準(zhǔn)確反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷的情況[14]。本研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于非腦損傷組,腦損傷組具有更高的BAEP異常率。但考慮到急性膽紅素腦病患兒病情常極其危重,需持續(xù)給予藍(lán)光治療等。因此,該方法難以在早期進(jìn)行床邊及時(shí)檢測(cè),BAEP也不能作為單一的檢測(cè)方式對(duì)急性膽紅素腦病進(jìn)行早期診斷。NBNA評(píng)分是鮑秀蘭醫(yī)生20世紀(jì)80年代根據(jù)BREAZELTON和TISON的方法,結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立的一套便于我國(guó)開(kāi)展并已被普遍接受的新生兒行為神經(jīng)檢查評(píng)價(jià)方法[15]。NBNA可早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常并預(yù)測(cè)預(yù)后[16]。但存在檢測(cè)環(huán)境(安靜、半暗)、專業(yè)知識(shí)要求高及結(jié)果易受檢查人員主觀因素影響等特點(diǎn)[17]。因此,NBNA不能作為單一的檢測(cè)方式進(jìn)行早期膽紅素腦病的診斷。本研究結(jié)果表明,NBNA異常在腦損傷組出現(xiàn)更多。此外,ROC曲線分析顯示,aEEG的AUC為S100B、NSE、BAEP。當(dāng)其單獨(dú)作為診斷指標(biāo)時(shí),AUC為0.896,靈敏度為80.00%,特異性為98.21%;S100B分別為0.734、60.00%、80.36%;NSE分別為0.720、50.00%、87.50%;BAEP分別為0.750、50.00%、100.00%。提示這些指標(biāo)在單獨(dú)診斷時(shí)具有一定的診斷價(jià)值。而NBNA的診斷價(jià)值較小(AUC為0.550,靈敏度為10.00%,特異性為100.00%)。但是,當(dāng)聯(lián)合5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí),AUC為0.993,靈敏度為100.00%,特異性為98.21%,說(shuō)明聯(lián)合5個(gè)指標(biāo)對(duì)診斷新生兒高膽紅素血癥致腦損傷具有較高的診斷價(jià)值。此外,相關(guān)性分析顯示腦損傷組NSE和S100B之間呈顯著正相關(guān)。

然而,這項(xiàng)研究存在著一些局限性。首先,本研究缺乏健康的新生兒進(jìn)行對(duì)照,需要在未來(lái)的研究中進(jìn)一步探討。其次,考慮本研究納入的腦損傷患者人數(shù)有限,需要更大樣本量的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步增加該項(xiàng)研究結(jié)果的說(shuō)服力。此外,對(duì)于相關(guān)性分析,仍然缺乏進(jìn)一步的機(jī)制研究,有待未來(lái)進(jìn)一步探索。

綜上所述,aEEG聯(lián)合NSE、S100B、BAEP及NBNA對(duì)新生兒高膽紅素血癥所致的腦損傷具有較好的診斷價(jià)值。