脂質代謝指標預測結直腸癌合并糖尿病患者術后吻合口瘺的臨床研究

劉 淵,柯友忠,賈后軍

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科,重慶400050)

據統計,2020年中國新增結直腸癌患者高達56萬例,結直腸癌已成為中國最常見的惡性腫瘤之一[1]。目前結直腸癌的治療方案主要是以手術切除病灶,術后根據情況進行放化療等,實現了個體化的精準治療。另外,得益于腹腔鏡技術的進步和各式吻合器的應用,腹腔鏡下結直腸癌根治術越來越廣泛地應用于臨床。目前腹腔鏡下已經可以開展各種類型的結直腸癌術式,其安全性、預后和5年生存率均可達到與傳統開放式手術相同的療效,甚至更好,滿足了患者對術后高生活質量的要求[2-3]。然而,雖然腹腔鏡手術可以顯著減少手術創傷,使患者預后得到改善,但手術相關并發癥的發生風險并沒有得到明顯下降。吻合口瘺是結直腸癌術后最常見的并發癥之一,相關研究顯示直腸癌術后吻合口瘺的發生率為2.4% ～15.9%[4]。術后一旦發生吻合口瘺,不僅導致患者的住院時間延長,還會影響患者化療的如期進行,使患者的經濟壓力加大,激化醫患矛盾,嚴重者甚至會導致患者死亡[5-6]。

已有大量研究表明,糖尿病作為一種獨立危險因素影響著結直腸癌術后吻合口瘺的發生。然而,糖尿病作為一種全身性代謝紊亂疾病,其影響吻合口瘺的機制尚不完全清楚。有研究者認為,糖尿病對結直腸癌患者術后吻合口瘺的影響主要來自微血管病變,隨著糖尿病患者的病程進展,會出現細小動脈硬化,動脈管壁增厚、變硬,管腔狹窄,機體攜氧能力降低,造成全身器官組織細胞缺血,影響吻合口愈合[7]。有研究人員發現,脂質代謝指標異常與2型糖尿病患者微血管病變發生具有相關性[8]。本研究旨在探討結直腸癌合并2型糖尿病患者的脂質代謝指標與吻合口瘺的關系,評估血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)對預測吻合口瘺發生的臨床價值。以期改善患者預后,縮短住院時間及降低住院費用。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1月至2022年1月重慶醫科大學附屬第一醫院就診的結直腸癌合并2型糖尿病患者的相關數據,并進行回顧性分析。納入標準:(1)行腸鏡取活檢,病檢結果證實為結直腸癌的患者;(2)術前CT、MRI等影像學檢查未報告遠處轉移;(3)已診斷為2型糖尿病;(4)本院行腹腔鏡下結直腸癌根治性切除術;(5)術后病檢報告中遠、近切緣未見癌累及。排除標準:(1)因腫瘤導致穿孔、出血、梗阻等并發癥行急診手術的患者。(2)行新輔助放化療后再進行手術的患者。(3)術后局部復發擬再次手術的患者。(4)近期有服用糖皮質激素或其他類似藥物的患者。

將符合條件的患者納入研究,2020-2022年結直腸癌合并2型糖尿病患者共313例,其中發生術后吻合口瘺 13例。按照1∶2匹配進行病例對照研究,從未發生吻合口瘺的患者中隨機選取26例患者組成非吻合口瘺組。根據是否診斷為術后吻合口瘺分為吻合口瘺組(n=13)和非吻合口瘺組(n=26),兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、手術部位、腫瘤分期等指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 收集39例患者術前脂質代謝指標:TC、TG、LDL-C、HDL-C等數據進行比較分析。

1.3吻合口瘺診斷標準 出現以下任何一種情況即可診斷為吻合口瘺:(1)在腹腔引流液中發現渾濁的糞渣樣液體;(2)肛門指檢時捫及吻合口有破損;(3)經二次手術,在術中發現吻合口處有瘺口;(4)消化道造影明確診斷吻合口瘺;(5)CT報告提示吻合口處腸壁連續性中斷[4]。

2 結 果

2.1兩組患者術前血脂水平比較 兩組患者的TC水平吻合口瘺組高于非吻合口瘺組,但差異無統計學意義(P>0.05);TG水平吻合口瘺組高于非吻合口瘺組,差異有統計學意義(P<0.05);HDL水平非吻合口瘺組高于吻合口瘺組,但差異無統計學意義(P>0.05);LDL水平吻合口瘺組高于非吻合口瘺組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前血脂水平比較

2.2兩組患者TG值預測吻合口瘺的準確性比較 通過患者TG值的ROC曲線圖可以得出TG早期預測、診斷吻合口瘺的價值,TG曲線下面積(AUC)為0.93,說明TG值預測吻合口瘺有較高的準確性。取TG曲線最左上角的坐標為最佳診斷臨界值1.25,此時敏感度為92.3%,特異度為95.0%。TC、LDL-C、HDL-C的AUC均低于0.6,臨床診斷價值較低。見圖1。

圖1 兩組患者血脂水平的ROC曲線圖

313例結直腸癌合并2型糖尿病患者中共有122例患者TG水平高于1.25,其中有9例患者出現術后吻合口瘺,吻合口瘺發生率為7.37%;191例患者TG水平低于1.25,其中有4例患者出現術后吻合口瘺,吻合口瘺發生率為2.09%。當結直腸癌合并2型糖尿病患者TG水平高于1.25時,術后吻合口瘺發生率顯著上升。

3 討 論

目前,結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,而吻合口瘺是結直腸癌術后最嚴重的并發癥之一。大部分發生吻合口瘺的患者都會出現嚴重的糞便性腹膜炎及感染性休克,需要盡快手術挽救患者生命。如果能在吻合口瘺的早期就發現并進行處理,可以有效改善患者的預后,挽救患者的生命。因此找到與吻合口瘺相關的臨床指標具有重要的意義。目前認為吻合口瘺主要與吻合口的血供、張力、手術醫師、手術方式及時間有關。有研究者認為,術中不離斷左結腸動脈可以保證吻合口周圍的血供更加豐富,有利于組織的自我修復[9]。對于乙狀結腸冗長,腫瘤位置較低的患者都推薦保留左結腸動脈。但保留左結腸動脈可能會增加手術難度,影響區域淋巴結的清掃,因此是否保留左結腸動脈需要依據術中具體情況來決定。

根據相關文獻報道,不同外科醫生之間的術后吻合口瘺發生率存在顯著差異。主要與外科醫生的手術時間、手術操作的嫻熟程度、與助手的配合及術后支持治療的差異有關[10]。因此,主刀醫師需要熟練的操作以縮短手術時間,盡可能避免不必要的副損傷,離斷血管時要注意保證吻合口的血供。外科醫師嫻熟、規范的操作是手術成功的基礎。

目前,腹腔鏡技術已經發展成熟,腹腔鏡下已經可以開展各種類型的結直腸癌術式,其安全性、預后和5年生存率均可達到與傳統開放式手術相同的療效,甚至更好。相關研究表明,在腔鏡下行結直腸癌手術的吻合口瘺發生率比傳統開放式手術更低。但另有文獻報道腹腔鏡手術并不能降低術后吻合口瘺的發生率,反而會增加術后吻合口瘺的發生率[11]。

一般來說手術時間越長說明手術難度越大,在結直腸癌手術中,由于腸壁及手術周圍區域水腫,腹腔的粘連較重,解剖結構模糊,骨盆狹窄或膀胱子宮遮擋盆腔手術視野等原因均可使手術的時間延長。在手術當中患者長時間處于麻醉狀態和氣腹壓力下,會使患者產生應激反應。這些都可能使患者預后不良,加大術后吻合口瘺的風險。

但以上指標難以量化測量,而血清檢測作為一種成本低廉的無創性檢查,可以重復進行檢查,不會過多增加患者的經濟負擔,因此廣泛應用于臨床。本研究中探究了血清指標中的血脂水平對預測結直腸癌術后吻合口瘺的準確性。本研究表明,TG早期預測結直腸癌合并2型糖尿病患者術后吻合口瘺有一定準確性,但吻合口瘺組TC、HDL-C、LDL-C與非吻合口瘺組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。出現這種情況的可能解釋是,本研究的患者樣本量較小,得出的結論有一定片面性。

目前還無流行病學研究證實結直腸癌和血清循環脂質水平之間的關聯性,其相互影響的具體機制也尚不清楚[12]。本文中收集的脂質代謝指標包括血清TC、TG、HDL-C、LDL-C,經分析得出TG與結直腸癌合并2型糖尿病患者術后發生吻合口瘺相關。這可能是脂質代謝異常加劇了糖尿病患者廣泛存在的微血管病變[13]。當血清中TG、TC等血脂水平正常時,其會在血液中與磷脂和蛋白質結合;當血脂水平過高時,游離的TC和TG會導致血管內皮損傷[14]。當血脂水平異常時,血管內皮細胞會增加對脂質的吸收,使脂蛋白酶活性升高,HDL-C在血液中的含量降低,LDL-C的含量增加。而HDL-C可以保護血管內皮,防止微血管病變發生[15]。在高血糖狀態下,糖脂代謝異常的相互作用加速了微血管疾病的發生,這進一步影響了吻合口的愈合水平。

本研究中,收集到的病例數較少,主要是由于在結直腸癌患者中同時合并糖尿病及術后發生吻合口瘺的患者基數本身就很小,且直到近幾年才將血脂水平作為常規篩查的指標,因此得出的結果可能有一定局限性。本研究作為一項回顧性分析,其實驗的結論會受到本身偏倚的影響。還有其他因素如吻合器的種類、手術醫師等其他非病理性的因素可能影響到研究結果。

綜上所述,TG值早期預測結直腸癌合并2型糖尿病患者術后吻合口瘺有一定準確性,若術前TG大于1.25,提示患者術后吻合口瘺的發生率較高,需要及時進行抗生素預防感染、營養支持、密切關注引流液等措施,避免吻合口瘺的發生、發展。

隨著腹腔鏡技術越來越廣泛地運用到結直腸癌手術當中,結直腸癌患者的預后得到了明顯改善。 然而術后吻合口瘺的發生率并沒有顯著下降,吻合口瘺的患者前期大多表現為體溫升高、心率加快、腹部疼痛。如果不能及時、準確地診斷并進行治療,可進展為嚴重的糞便性腹膜炎、感染性休克、多器官功能障礙,往往需要二次手術,甚至危及患者生命。生物標志物是預測吻合口瘺發病的客觀指標,為早期診斷吻合口瘺提供了契機。目前,吻合口瘺危險因素及臨床問題仍未達成統一,臨床上還不能做到對吻合口瘺的發生發展進行準確預測。各種臨床指標獨立預測吻合口瘺的準確性欠佳,但多種臨床指標相結合能夠顯著增加結直腸癌術后吻合口瘺的預測成功率。不管生物標志物預測吻合口瘺的準確率如何,外科醫生都應該保持臨床敏銳性,及時預料到吻合口瘺的發生發展,及時采取相應的措施,以期縮短患者的住院時長和降低住院費用,改善患者預后。