基于PCCM分級的肺科醫生使用吸入性激素治療慢性阻塞性肺疾病認知程度的調查研究*

李 穎,郭述良

(重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科,重慶 400016)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種異質性的肺部疾病,我國20歲及以上成人COPD患病率為8.6%[1],且發病率居高不下[2]。有研究表明,慢阻肺患者聯用吸入性激素(inhaled corticosteroids,ICS)可以降低慢阻肺發生急性加重的風險[3]。然而,有研究發現,不少ICS處方偏離規范[4-6]。ICS使用不規范可能會增加不良反應的風險[7],這在慢阻肺人群中尤為突出[8-9]。多版慢阻肺全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)均提出血嗜酸性粒細胞(eosinophil,EOS)水平可以指導肺科醫生使用ICS[9-10]。但近年來也有研究指出EOS水平受眾多因素影響,穩定性欠佳,不適合作為指導ICS治療的參考指征[11-12]。

為推動呼吸學科發展,呼吸與危重癥醫學科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)規范化建設項目于2018年應運而生,其設定培育、達標、優秀和示范單位4個級別,該項目推動了呼吸學科的建設。但目前缺乏PCCM分級下,不同單位肺科醫生對慢阻肺患者診療情況的相關研究。

為促進ICS使用合理化,筆者基于PCCM分級,針對重慶地區肺科醫生展開真實世界問卷調查,探討臨床實踐中,其是否按照GOLD推薦的ICS適應證使用ICS治療慢阻肺患者,以期對慢阻肺的均質化醫療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2022年4-10月采用便利抽樣法通過重慶市呼吸質控中心選取重慶地區公立醫療機構呼吸病學相關科室醫生為研究對象。納入標準:①在門診及病房工作中均接診慢阻肺患者;②自愿參加本問卷調查;③問卷資料記錄完整。排除標準:①問卷資料記錄不完整;②填寫問卷耗時過短(<5 min);③問卷存在明顯邏輯錯誤。本研究經醫院倫理委員會批準(2022-K505),調查對象均知情同意。

1.2 方法

采用自行設計的《一項有關慢阻肺如何選用ICS的真實世界調查問卷》,調查內容包括調查對象的一般情況、對GOLD的熟悉程度、ICS適應證的學習及思考等。一般情況包括醫生的性別、年齡、職稱、學歷、所在醫院PCCM分級等。哮喘史、急性加重病史、EOS、反復肺炎發生史、結核感染史這5項指征為GOLD要求啟動ICS治療方案時需考慮的指征。每項指征均根據“全部開具(詢問)、大部分開具(詢問)、部分開具(詢問)、少部分開具(詢問)、從不開具(詢問)”及“全部參考、>2/3參考、1/3～2/3參考、<1/3參考、從不參考”以李克特量表的形式進行調查,并以5分到1分予以賦分。根據問卷中肺科醫生的選擇,定義平均分以上為對EOS依從,平均分以下為對EOS不依從,按照 1∶1最鄰近法使用傾向性評分匹配分析不同的基線資料。按照GOLD建議的EOS閾值,設置開放性提問:是否知曉我國EOS<100/μL或EOS>300/μL的慢阻肺患者比例?答案設置為“是”“否”。

調查研究由經過項目組統一培訓的調查員協助進行。調查采用問卷星線上發放問卷,調查對象匿名填寫。經調查員仔細核對數據,對重要項目明顯缺失、漏項、存在明顯邏輯錯誤、答題時間<5 min的問卷進行剔除,以保證問卷信息完整性及準確性。根據公式

(1)

計算樣本量約為197份,考慮到10%無效問卷,應發放至少220份。最終共發放問卷395份,回收問卷390份,有效問卷381份,問卷有效回收率為97.7%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 調查對象基本情況

本研究收集381名調查對象的性別、年齡、學歷、職稱、PCCM分級等情況見表1。

表1 調查對象基本情況

2.2 不同PCCM分級的肺科醫生對GOLD熟悉程度和ICS適應證的學習及思考情況

GOLD的總體閱讀率為90.3%(344/381),不同PCCM分級的肺科醫生在“是否閱讀過GOLD”“ICS適應證的學習”“ICS適應證的思考”上存在差異(H=31.786,P<0.001;H=12.164,P=0.016;H=16.242,P=0.003)。所屬單位的PCCM分級越高,其閱讀過GOLD并思考過ICS適應證的比例越高(P<0.05),見表2。

表2 不同PCCM分級的肺科醫生對GOLD熟悉程度和ICS適應證的學習及思考情況[n(%)]

2.3 門診及病房對ICS適應證的參考得分情況

肺科醫生在病房對各項指征的參考得分均高于門診(P<0.001),見表3。在門診和病房工作情況下,針對各項指征參考得分進行兩兩比較,在門診工作中EOS的參考得分最低(P<0.001),在病房工作中EOS與反復肺炎發生史的參考得分低于其他3項指征(P<0.001)。

表3 肺科醫生對各項指征參考得分情況

2.4 不同PCCM分級的肺科醫生對EOS的依從情況

在對慢阻肺患者使用ICS時,所屬單位的PCCM分級越高,肺科醫生遵循GOLD參考EOS的程度越高(P<0.05),見表4。本次問卷調查顯示,肺科醫生中67.5%(257/381)不清楚我國EOS<100/μL的慢阻肺患者比例,72.7%(277/381)不清楚我國EOS>300/μL的慢阻肺患者比例。

表4 不同PCCM分級的肺科醫生對EOS的依從情況[n(%)]

2.5 未開具(詢問)相關指征的原因

在門診工作中,未詢問相關指征的原因以“門診問診時間短”最多,見圖1。在病房工作中,未詢問哮喘史、急性加重病史、反復肺炎發生史的理由以“病房事務多,忘記詢問”最常見,見圖2。未開具EOS相關檢查的原因見圖3。

圖1 門診未詢問相關指征的原因

圖2 病房未詢問相關指征的原因

圖3 門診及病房未開具EOS相關檢查的原因

3 討 論

本研究發現,重慶地區肺科醫生對ICS適應證的學習和思考較少,而所屬單位PCCM分級越高,其閱讀過GOLD并思考過ICS適應證的比例越高,說明PCCM規范化建設有利于學習規范化診療,推動均質化醫療的發展。除PCCM規范化建設的示范單位,其余單位的肺科醫生均有超過一半比例未認真思考過ICS適應證,提示部分對GOLD的理解不夠深入和全面,不能將指南推薦的“最佳建議”與臨床實踐相結合。而慢阻肺作為常見的慢性疾病,基層防治是工作的重中之重[13],應加強GOLD在年輕一線醫生群體、經濟欠發達地區、基層醫院的深度學習與宣傳。

本研究顯示,肺科醫生并不完全參考GOLD推薦的ICS適應證。在病房工作時,其各項指征的參考得分均高于門診,這可能與病房問診時間更加充裕、住院患者依從度更高有關。多項觀察性研究發現,多地ICS處方未遵循GOLD,我國也存在ICS使用不當的情況[14-17]。ICS使用不當的原因:(1)GOLD中有關ICS適應證的參考文獻絕大多數來自國外人群研究[10],缺少來自我國慢阻肺患者的臨床研究數據,需注意其與我國臨床實際情況不符。(2)ICS使用不當與傳統醫學以個人經驗為主的診療習慣相關。現代醫學診療方法逐漸向循證醫學轉變,其建議根據最新、有效和適當的證據做出臨床決定。因此加強GOLD的推廣十分重要。(3)診療過程中存在問診時間過短,患者配合度較差等原因,導致醫生參考GOLD的比例下降。本研究針對肺科醫生不能完全依從GOLD選擇ICS的原因進行了調查,“門診問診時間短”是最常提及的原因,這與目前肺科醫生工作量較大,醫療資源分配不均相關。同時,部分醫生選擇“不知道需要詢問”,可見其對GOLD認識不足,存在問診遺漏的問題。如果要加大慢阻肺的防治力度,就要在改善資源配置和服務能力的同時加強GOLD學習,使診療更有針對性,避免資源浪費。

本研究結果顯示,肺科醫生EOS的參考得分明顯低于其他指征,急性加重病史參考得分最高,相對EOS水平,急性加重病史與ICS的使用更加相關,這與2020年美國胸科協會擬定的慢阻肺用藥指南建議[18]相吻合。

除了對GOLD學習不深入外,EOS能否指導ICS的使用也頗具爭議。首先,定義慢阻肺患者EOS高低的最佳數值和單位尚未統一,目前GOLD選擇參考EOS絕對計數,但仍有大量研究以相對計數為分界值展開,而EOS閾值劃定可能還與種族、流域及分界值有關[19]。CAI等[20]發現由于遺傳傾向或生活方式因素,毛利人/太平洋地區慢阻肺患者(主要分布在新西蘭和澳大利亞)有更高的血EOS計數水平。GOLD推薦的EOS的截斷值下限(100/μL)來自對3項隨機對照試驗的事后分析[21-24],其建模的數據來自美國、歐洲、南美洲等多地患者。而上限(300/μL)則來自諾華的一項隨機對照研究[25]。此外,2%也曾作為EOS的截斷值應用于慢阻肺患者的急性加重危險分層[26],國內研究通過比對2%與3%作為分界值預測慢阻肺患者的急性加重風險,初步證明3%作為閾值預測慢阻肺急性加重風險的合理性[27]。本研究發現,在不開具EOS相關檢查的原因中,除了患者不愿抽血和門診查檢查不便外,近40%的肺科醫生選擇了“慢阻肺合并EOS升高者少”和“血EOS數據波動大,穩定性差”。一項奧地利人群隊列研究提示,血EOS受吸煙、特應性、代謝綜合征等因素的影響[28]。亦有研究指出,血EOS水平在患者運動或口服激素后降低[29-30],這減少了血EOS作為生物標志物的穩定性。有觀察性研究顯示,血EOS水平在整個慢阻肺發生、發展過程中有明顯的變化,因此單次測量可能不是評估ICS的可靠指標[31],血EOS的穩定性尚需更多研究加以驗證,因此不少醫生對于EOS作為評估和指導慢阻肺患者應用ICS的指標持保守態度。肺科醫生中67.5%(257/381)不清楚我國EOS<100/μL的慢阻肺患者比例,72.7%(277/381)不清楚我國EOS>300/μL的慢阻肺患者比例。當前我國缺乏EOS指導肺科醫生使用ICS的相關研究,且慢阻肺群體EOS水平尚無清晰數據,因此需開展進一步研究,以論證EOS水平作為指導我國肺科醫生使用ICS治療慢阻肺的可行性及實用價值。

綜上所述,重慶地區肺科醫生對ICS適應證的認知和依從度不高,PCCM分級未達示范單位的比例較高。應積極推進PCCM規范化建設。EOS作為GOLD推薦的指征,是否能指導ICS在我國慢阻肺人群的應用,目前尚存在爭議,有待于開展大樣本量調查研究,明確EOS的分界值。