超聲與鉬靶對原發性乳腺癌臨床診斷價值的比較研究*

高藝丹,王媛媛,2,孟 壘,李 釗,4,張 歡,李峻鋒,肖 琪,冉柏林,譚金祥△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院乳腺甲狀腺外科,重慶 400016;2.義烏市中心醫院甲狀腺乳腺腫瘤科,浙江義烏 322000;3.重慶市渝北區人民醫院乳腺甲狀腺外科,重慶 401120;4.石柱縣中醫院泌尿神經外科,重慶 409100;5.石柱縣中醫院檢驗科,重慶 409100)

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤,在全球范圍發病率呈上升趨勢[1]。早期篩查是減少患者死亡的關鍵之一[2]。在西方國家,乳房X射線攝影(鉬靶)被認為是唯一可靠的乳腺癌篩查方法[3]。盡管近年來高密度乳腺組織對鉬靶診斷的干擾使人們開始認可超聲的應用[4]。但目前在西方國家,幾乎沒有指南明確指定超聲是鉬靶的替代檢查,而國內“兩癌”(乳腺癌和宮頸癌)篩查項目中將超聲作為乳腺癌篩查的首選影像學方法。標準化乳房成像報告和數據系統(breast imaging-reporting and data system,BI-RADS)作為自1992年創建的一個特定圖像特征詞典,目前已更新至第五版,向超聲、鉬靶及MRI提供特定和一致的管理建議。其中類別0表示臨床體征與檢查結果不一致,類別1提示正常組織,類別2提示良性病變,類別3提示需要短時間隨訪以明確性質(惡性可能性<2%),類別4發現不典型惡性病變,細分為4A(惡性程度低,>2%～10%)、4B(惡性程度中等,>10%～50%)和4C(惡性程度高,>50%～<95%),類別5提示可疑惡性概率≥95%,類別6則為病理證實的惡性病變[5]。

關于超聲和鉬靶診斷價值的研究,多為比較乳腺癌影像學篩查的靈敏度和特異度。本文以乳腺癌患者為研究對象,結合BI-RADS在乳腺癌診斷和治療中的廣泛應用,探討BI-RADS 3、4及5類下超聲與鉬靶在乳腺癌影像學診斷中的差異及影響因素,為選擇乳腺癌影像診斷方法提供循證依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月重慶醫科大學附屬第一醫院經組織病理學診斷為乳腺癌的3 924例女性患者病歷資料。納入標準:(1)在進行組織學診斷(穿刺活檢或組織活檢)或接受相應臨床治療前,患者已進行超聲和鉬靶檢查;(2)醫療病歷記錄完整。排除標準:(1)既往接受乳腺相關外科操作或其他相關診療;(2)任一檢查結果BI-RADS分類為0、1、2、6類;(3)合并其他惡性腫瘤。3 924例乳腺癌患者共993例納入分析,其中年齡≤45歲247例(24.87%),>45～<60歲478例(48.14%),≥60歲268例(26.99%);BMI<18.5 kg/m222例(2.22%),18.5～<25.0 kg/m2671例(67.57%),25.0～<30.0 kg/m2261例(26.28%),≥30.0 kg/m239例(3.93%);未絕經478例(48.14%),已絕經515例(51.86%);未生育51例(5.14%),已生育939例(94.56%),生育史不詳3例(0.30%);乳腺密度a類154例(15.51%),b類47例(4.73%),c類782例(78.75%),d類10例(1.01%);分子分型:Luminal A型202例(20.34%),Luminal B型471例(47.43%),Her2過表達型159例(16.01%),三陰型161例(16.22%);組織學類型:非浸潤性癌41例(4.13%),非特殊浸潤性導管癌891例(89.73%),非特殊浸潤性小葉癌36例(3.62%),特殊浸潤性癌25例(2.52%)。本研究獲得重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準(2021-345)。

1.2 方法

1.2.1影像檢查

超聲檢查使用日本東芝Aplio 500超聲系統?；颊呷⊙雠P位,手臂舉過頭頂,完全暴露胸部。鉬靶檢查使用德國西門子044171數字乳腺X射線系統。常規獲得乳房頭足軸位(craniocaudal,CC)和內外側斜位(mediolateral oblique,MLO)攝片。

1.2.2圖像判讀

根據第五版BI-RADS提供的乳腺病變標準化診斷標準解釋圖像[5],最終影像報告由兩位經驗豐富的影像科醫生獨立解讀。同一檢查方式中類別不同時,通過討論達成共識。對于多個病變,具有最高分類者被納入本研究。發布超聲和鉬靶報告的醫生并不知道彼此兩種方式最終報告結果。

1.2.3診斷標準

根據放射科醫生標準化BI-RADS標準對乳腺密度分類:a類為幾乎完全脂肪,b類為分散纖維腺密度,c類為不均勻致密,d類為極度致密[6]。 BMI根據世界衛生組織定義分類:<18.5 kg/m2為體重不足,18.5～<25.0 kg/m2為正常,25.0～<30.0 kg/m2為超重,≥30.0 kg/m2為肥胖[7]。 分子亞型根據第13屆圣加侖國際乳腺癌大會(2013)專家組意見劃分為:Luminal A型、Luminal B型、Her2過表達型和三陰型[8]。根據免疫組織化學方法對ER狀態、PR狀態、Ki-67及Her2表達進行初步判讀。其中Her2(2+)通過進一步熒光原位雜交分析,基因擴增為Her2+,未擴增為Her2-。根據世界衛生組織第五版乳腺癌組織學分類,將乳腺癌分為原位癌(carcinoma in situ,CIS)、侵襲性導管癌(invasive ductal carcinoma,IDC-NST)、非特殊類型浸潤性小葉癌(non-special type of invasive lobular carcinoma,ILC-NST)和特殊類型浸潤性癌(special type of invasive carcinoma,IC-ST)[9]。 BI-RADS報告分類為4B、4C和5類被定義為診斷符合。診斷符合率計算為診斷符合例數/總例數×100%。鉬靶單獨診斷符合為鉬靶BI-RADS報告分類為4B、4C、5類,且超聲診斷陰性。超聲單獨診斷符合為超聲BI-RADS報告分類為4B、4C、5類,且鉬靶診斷陰性。聯合診斷符合為并聯設計,任一影像學BI-RADS報告分類為4B、4C、5類。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0軟件和R4.1.3軟件進行數據分析,計數資料以例數和百分比表示,比較采用χ2檢驗;分層因素比較采用配對χ2檢驗;二元logistic回歸模型分析影響因素,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 診斷符合率

超聲診斷符合率高于鉬靶[93.45%(928/993)vs.86.81%(862/993),P=0.002],聯合診斷總符合率[97.48%(968/993)]高于單一超聲[10.67%(106/993)]和鉬靶[4.03%(40/993)]診斷符合率,見表1。

表1 超聲與鉬靶診斷情況(n=993,n)

2.2 影響超聲與鉬靶診斷符合率的單因素分析

單因素分析結果顯示,年齡、BMI等均不是診斷符合率的影響因素(P>0.05)。分層分析結果顯示,年齡<60歲、BMI 18.5～<30.0 kg/m2、已/未絕經、已生育、乳腺密度a和c類、非Luminal A型及組織學類型為非浸潤性癌和非特殊浸潤性導管癌的女性中,超聲診斷準符合率更高(P<0.05),見表2。

表2 影響超聲與鉬靶診斷符合率的單因素分析[n/n(%)]

續表2 影響超聲與鉬靶診斷符合率的單因素分析[n/n(%)]

2.3 影響超聲與鉬靶診斷符合率的多因素分析

多因素回歸分析結果顯示,年齡≥60歲、已生育、分子亞型為 Her2過表達型和三陰型,以及非特殊浸潤性導管癌和小葉癌、特殊浸潤性癌是影響鉬靶診斷符合率的獨立危險因素(P<0.05);年齡>45歲、乳腺密度b和c類,以及非特殊浸潤性導管癌和小葉癌是影響超聲診斷符合率的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 影響超聲與鉬靶診斷符合率的多因素分析

3 討 論

針對BI-RADS分類3～5類的病變,本研究發現超聲與鉬靶對非浸潤性乳腺癌的診斷符合率較低,這與其不成熟病理學和影像學特征相符。除了微鈣化外,血管生成在某些類型導管原位癌中也很常見,且浸潤性導管癌腫塊密度通常比浸潤性小葉癌更高,這有利于超聲對致密組織和血管組織識別的優勢[10]。

據統計,非西方國家年輕乳腺癌患者逐年增多[11]。年輕女性通常不會積極參與乳腺癌篩查活動,她們多因發現乳房“腫塊”而就診。這也是年輕女性乳腺癌患者對超聲認可的原因之一,因為超聲更擅長區分囊性腫塊。此外,對于不同年齡段乳腺癌患者術前檢查方法的選擇,除無創操作外,檢查時的體驗感也是影響患者依從性的因素之一[12]。據研究統計,鉬靶中53%中度或以上不適是由壓迫力引起[13]。不得不考慮這部分由于檢查時不適而自愿選擇超聲所造成的影像學診斷差異。

本研究中超聲和鉬靶均對有孕產史患者的診斷符合率更高,且超聲表現更具有優勢。有生育經歷的女性具有更高上皮細胞和脂肪百分比,妊娠期間乳腺組織中導管和小葉數量及體積均增加,液體含量也隨之增高。哺乳期間,乳房脂肪組織被乳腺泡狀結構替代,停止哺乳后又重新逆轉分化為脂肪組織[14-15]。

年齡與月經狀況和BMI之間也存在復雜關系。致密乳房患者患病率與絕經期階段的增加呈負相關,從絕經后期開始明顯下降,在超重婦女中下降更明顯[16]。有研究表明,雌激素、催乳素和胰島素樣生長因子1在某種程度上促進乳腺纖維上皮組織生長,從而導致乳腺密度增加。且BMI在其中存在復雜關聯[17]。在相同BMI分級中,中國女性體脂水平較其他種族更高[18]。美國國會于2019年2月出臺的《聯邦乳房密度通知法》直觀反映致密乳房對鉬靶的影響[19]。同時,意大利一項對乳腺鉬靶攝影陰性致密型乳房患者的前瞻性研究提示,超聲可以識別出更多乳腺癌患者[20],這進一步支持了本研究結論。

本研究發現超聲與鉬靶在除Luminal A型外的其他3種分子亞型患者中都表現出了明顯差異(P<0.05),其中對鉬靶分層分析顯示,管腔型乳腺癌患者診斷較三陰型患者更加準確。而HUANG等[21]研究與本研究結果不一致,其認為影像中微鈣化可能是對腫塊為Luminal B型(Her2-)或Her2過表達型的預測。但此研究對象均為年輕女性(≤30歲)。Luminal B型和Her2過表達型在亞洲國家中發病率更高,且這兩種分子亞型與更高乳腺密度有關[22],這可解釋本研究中超聲在不同分子亞型中未能得到明顯差異的結果。

從地區、設備可獲得性、經濟、心理等多角度來說,超聲在國內更為適宜[23-24]。山東省一項針對乳腺影像學BI-RADS分類3～5類的研究發現,超聲較鉬靶能識別出更多乳腺癌患者,但鉬靶對BI-RADS 5類病變診斷能力優于超聲[25],國內另一項研究在53 916例高危女性中發現超聲和鉬靶的陽性率和疑似陽性率相當(1.84%vs.4.00%和14.50%vs.17.83%)[26],這些差異可能是由于缺乏對各種潛在影響因素的分層分析。

綜上所述,在較高BI-RADS分類下,超聲較鉬靶具有更高的診斷符合率。臨床工作中應結合患者個體化特征更加注重超聲的選擇,必要時可將兩者聯合,可彌補相互缺點獲得最佳診斷結果。