不同類型宮頸轉化區在高危型人乳頭瘤病毒感染后的轉歸比較*

董世慶,陳 萃

[重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)婦科,重慶 400020]

宮頸癌是女性生殖器最常見的惡性腫瘤,嚴重威脅女性健康和生命[1]。流行病學和分子生物學研究表明,高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papillomavirus,HR-HPV)持續感染是促使宮頸癌發生的最主要因素[2]。宮頸轉化區是宮頸癌的好發部位[2]。陰道鏡下將宮頸轉化區類型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型:Ⅰ型和Ⅱ型宮頸轉化區的生理性鱗柱交界完全可見;Ⅲ型宮頸轉化區的生理性鱗柱交界為不完全可見(部分可見或完全不可見)[2]。宮頸癌的發生和發展過程為“HR-HPV持續感染-宮頸上皮內瘤變-宮頸癌”。為了早發現、早診斷、早治療宮頸上皮內瘤變及早期宮頸癌。目前有多種宮頸癌的篩查策略,國際上推薦的策略為子宮頸細胞學與HPV聯合篩查、細胞學初篩、HPV初篩3種[3-6]。

目前,針對子宮頸HR-HPV感染尚無特效的治療方法。在臨床工作中發現,子宮頸HR-HPV感染的婦女期望盡早接受治療、盡快消除病毒,這導致臨床上出現過度治療、甚至過度手術治療的現象,缺乏個體化風險評估和管理方案。本研究通過追蹤隨訪不同類型宮頸轉化區在HR-HPV感染后的轉歸差異及宮頸病變發生情況,探討HR-HPV感染及宮頸病變與宮頸轉化區類型之間的關系,通過經濟、簡易和無創的陰道鏡下檢查為子宮頸HR-HPV感染患者輔助預測宮頸病變的發展并進行風險管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年3月在本院取子宮頸脫落細胞行HPV23種基因分型檢測確診為子宮頸HR-HPV感染的婦女485例,先后失訪21例,最終納入464例,年齡18～61歲,平均(41±7)歲。納入標準:(1)有過正常性生活史;(2)子宮頸解剖結構完整。排除標準:(1)妊娠期及產褥期者;(2)首次檢查即確診子宮頸浸潤癌及宮頸高級別病變者;(3)認知功能異常或合并嚴重內科疾病者。根據國際子宮頸病理和陰道鏡聯盟(International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy,IFCPC)2011解讀指南將宮頸轉化區分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。本研究經本院倫理委員會審核通過,所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究方法

采用前瞻性觀察性研究。從基線開始,第6、12、18個月動態觀察不同類型宮頸轉化區感染HR-HPV后的轉歸及宮頸病變發生情況。研究對象在首次確診為HR-HPV感染時,行陰道鏡檢查識別宮頸轉化區類型和宮頸病變擬診,同時完善子宮頸液基細胞學檢查 。當發現高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)和可疑癌,以及細胞學為不能排除高級別鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell-cannot exclude hsil,ASC-H)及以上或不典型腺細胞(atypical glandular cell,AGC)及以上時行子宮頸活檢及子宮頸管搔刮病理檢查,病理活檢為宮頸病變確診標準。隨訪中確診為宮頸高級別病變或宮頸癌需要行手術治療者完成隨訪,并進行相應治療。失訪數據缺失處理:本研究在基線進行初次檢查后,需在第6、12和18個月進行隨訪,任意一次失訪則退出。本研究因失訪在第6、12和18個月分別退出12、4和5例,共退出21例。

1.2.2陰道鏡檢查技術

采用萊夫凱爾公司開發的光-電一體化陰道鏡高清數字成像系統進行陰道鏡檢查。由兩位經過陰道鏡專項培訓并取得資質的陰道鏡醫師進行操作和擬診。第1步用0.9%生理鹽水棉球輕輕拭去子宮頸表面過多的分泌物和黏液;第2步用蘸取3%～5%醋酸溶液的大棉球,涂抹外陰、陰道、子宮頸,完全覆蓋子宮頸及輕輕涂抹陰道穹隆1 min后開始觀察宮頸轉化區類型和上皮結構、顏色及血管形態;第3步用5% Lugols復方碘溶液棉球輕輕涂抹子宮頸及陰道區域,進一步識別碘染色陽性與陰性的上皮。

1.2.3子宮頸液基細胞學檢查方法

患者取膀胱結石位,窺陰器充分暴露子宮頸,用棉拭子輕輕擦去子宮頸外口過多的分泌物,用特制的一次性子宮頸細胞采樣刷,將刷子尖端伸入子宮頸管內,刷尾緊貼子宮頸外口,順時針或逆時針單方向旋轉4～5周后停留10 s,慢慢取出取樣刷。將刷取的脫落細胞涮洗在裝有細胞保存液的收集瓶中(湖北錦源醫療科技有限公司,備案號:鄂孝械備20140015,規格:10 mL/瓶)送檢。由病理科對保存液進行離心、沉淀,去除標本中的血液、黏液,收集余下的上皮細胞制成超薄層細胞于載玻片上,經兩位病理科醫師雙盲閱片,當判斷結果有分歧時請第3位醫師共同討論。按Bethesda系統分類法做出診斷。子宮頸異常細胞學診斷包括不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell,ASC)和AGC。其中,ASC又包括無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASC-US)、ASC-H、低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、HSIL及鱗狀細胞浸潤癌;AGC又包括不典型腺細胞無具體指定(atypical glandular cell-not otherwise specified,AGC-NOS)、不典型腺細胞傾向瘤變(atypical glandular cell-favor neoplastic,AGC-FN)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)及腺癌。

1.2.4子宮頸脫落細胞HPV23種基因分型檢測方法

患者取膀胱結石位,窺陰器充分暴露子宮頸,用棉拭子輕輕擦去子宮頸外口過多的分泌物,用特制的一次性子宮頸HPV采樣刷置入子宮頸外口,順時針或逆時針單方向旋轉4～5周后停留10 s,慢慢取出取樣刷。將子宮頸取樣刷置于裝有細胞保存液的取樣管中[亞能生物技術(深圳)有限公司,規格:3 mL/管],室溫保存送檢。嚴格按照說明書進行采集操作,對樣品中的DNA進行PCR擴增、雜交和顯色,自動采集圖像分析和報告檢測結果。同時檢測17種高危型別(16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)和6種低危型別(6、11、42、70、81、83)。

1.2.5子宮頸活組織檢查術

針對有指征患者排除禁忌證后進行子宮頸活檢術和/或子宮頸管搔刮術。常規消毒外陰陰道后鋪無菌洞巾,窺陰器暴露陰道和子宮頸,用聚維酮碘棉球反復消毒陰道和子宮頸,在陰道鏡指導下行定位活檢或多點活檢術。用子宮頸活檢鉗取選定部位的子宮頸組織,取材完整,取下的活檢組織最大徑達3 mm,包括上皮和上皮下間質;病灶位于子宮頸管內或Ⅲ型轉化區,同時行子宮頸管搔刮術,用特制的細小子宮頸管刮匙深入子宮頸管內,從子宮頸內口向外口方向全面搔刮子宮頸管2周。將子宮頸活檢組織及子宮頸管搔刮組織分別裝入40%甲醛液中固定,及時送檢。經兩位病理科醫師雙盲閱片,當判斷結果有分歧時請第3位醫師共同討論做出診斷。

1.3 統計學處理

采用SPSS27.0軟件對數據進行統計分析,計數資料以頻數或百分比表示,使用χ2檢驗進行比較;事后檢驗結果以調整后殘差顯示,其絕對值>3時,認為該組的觀測頻數與期望頻數之間的差異有統計學意義;以Cramer’sV相關系數衡量分類變量間的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同類型宮頸轉化區HR-HPV感染和轉歸情況

本研究隨訪觀察了464例子宮頸HR-HPV感染患者,結果顯示:基線時464例HR-HPV感染患者分布在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉化區的占比分別為36.9%(171/464)、33.4%(155/464)、29.7%(138/464),Ⅰ型和Ⅱ型占比均高于Ⅲ型。第6個月時,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉化區的患者HR-HPV陽性率分別為77.8%(133/171)、80.0%(124/155)、38.4%(53/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。而第18個月時,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉化區的患者HR-HPV陽性率分別為47.4%(81/171)、44.5%(69/155)、30.4%(42/138),Ⅰ型和Ⅱ型均高于Ⅲ型。不同類型宮頸轉化區的患者HR-HPV陽性率變化情況,見圖1。

圖1 不同類型宮頸轉化區的患者HR-HPV陽性率變化情況

與基線時相比,第6、12及18個月時仍然存在HR-HPV感染的患者百分比在不同類型宮頸轉化區間存在明顯差異(χ2=19.036,P<0.01)。其中,Ⅲ型宮頸轉化區HR-HPV感染后第6個月陽性病例數對應的調整后殘差為-3.0,第6個月時Ⅲ型宮頸轉化區HR-HPV陽性率明顯降低(P<0.05),見表1。

表1 不同類型宮頸轉化區HR-HPV感染轉歸差異[觀察頻數(調整后殘差)]

2.2 不同類型宮頸轉化區HR-HPV感染后發生的宮頸病變情況

隨訪18個月觀察464例HR-HPV感染患者宮頸病變情況,共計發生宮頸病變127例,包括炎癥(57例)、LSIL(36例)、HSIL和浸潤癌(34例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉化區的患者分別發生42、38和47例宮頸病變,其中Ⅲ型宮頸轉化區發現2例早期浸潤癌。結果顯示:子宮頸為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型轉化區的患者,其宮頸病變中炎癥的占比分別為66.7%(28/42)、60.5%(23/38)和12.8%(6/47);而宮頸病變中HSIL的占比分別為7.1%(3/42)、13.2%(5/38)和51.1%(24/47)。

另外,患者宮頸病變類型受宮頸轉化區類型影響(χ2=40.632,P<0.001),呈中等相關性(Cramer’sV=0.40)。Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區對應炎癥的調整后殘差分別為3.5和2.3,對應HSIL+浸潤癌的調整后殘差分別為-3.5和-2.3,Ⅰ型宮頸轉化區發生的宮頸病變多為炎癥,少見HSIL(P<0.05);而Ⅲ型宮頸轉化區對應炎癥和HSIL+浸潤癌的調整后殘差分別為-5.6和5.6,Ⅲ型宮頸轉化區發生的宮頸病變多為HSIL,甚至出現早期浸潤癌,而少見炎癥(P<0.05),見表2。

表2 同類型宮頸轉化區在HR-HPV感染后發生的宮頸病變分布情況[觀察頻數(調整后殘差)]

3 討 論

目前,國內外有關子宮頸HPV感染的研究主要集中在流行病學調查、HPV基因分型、致癌機制、疫苗開發、HPV感染與宮頸癌前病變和癌變之間的關系等[7-12]。有研究報道,影響子宮頸HPV感染轉歸的因素有年齡、性伴侶數、生育次數、HPV型別、最初病毒負荷量、細胞學結果及治療方法等[13-16]。而宮頸轉化區的類型對子宮頸HPV感染轉歸的影響缺乏相關研究,本研究通過觀察比較不同類型宮頸轉化區在HR-HPV感染后的轉歸差異,探討宮頸轉化區類型是否為HR-HPV感染及預后的影響因素。

宮頸轉化區的分型對HR-HPV的易感性和轉歸預后有影響。本研究結果顯示:Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區較Ⅲ型宮頸轉化區對HR-HPV的易感性更高。Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區在HR-HPV感染后陽性率隨時間穩定下降,Ⅲ型宮頸轉化區HR-HPV感染后陽性率在前6個月迅速下降,在隨后12個月趨于平緩。當Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區演化為Ⅲ型宮頸轉化區時,HR-HPV仍為陽性多提示為持續性感染。既往研究發現,宮頸轉化區雌孕激素受體高表達,對性激素調節高度敏感,雌激素可能通過影響HPV表達及改變子宮頸局部免疫微環境,促進宮頸癌前病變和癌變的形成[17-18]。單層柱狀上皮菲薄,在HR-HPV感染、炎癥或損傷因子刺激下壞死脫落,病毒隨之清除,當局部免疫力下降或病毒持續存在,HR-HPV侵入其下的儲備細胞成為真正的持續感染細胞。臨床應重視Ⅲ型宮頸轉化區HR-HPV感染患者的嚴密隨訪,縮短隨訪時間為6個月,若6個月復查HR-HPV仍為陽性應視為持續感染,行陰道鏡評估,陰道鏡擬診為LSIL及以上病變時應盡早活檢確診,警惕宮頸癌前病變和宮頸癌的漏診。

宮頸轉化區類型對HR-HPV持續感染后所致宮頸病變的性質有影響。本研究共計發生宮頸病變127例,包括炎癥、LSIL、HSIL和浸潤癌。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型宮頸轉化區的子宮頸病變發生病例數分別為42、38和47例。其中Ⅲ型宮頸轉化區發現2例早期浸潤癌。本研究結果還顯示,不同類型宮頸轉化區在HR-HPV感染后的宮頸病變性質不同,且宮頸轉化區類型與宮頸病變性質存在中等強度相關性;Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區發生宮頸病變時多為炎癥,少見HSIL(P<0.05);Ⅲ型宮頸轉化區發生宮頸病變時多為HSIL,甚至出現早期浸潤癌,而少見炎癥(P<0.05)。與黃瑾等[19]研究不同類型宮頸轉化區與宮頸上皮內瘤變(CIN)關系的結果不同,該研究發現Ⅱ型宮頸轉化區宮頸癌前病變和宮頸癌的發生率最高;而與雷燕等[20]對子宮頸聯合篩查漏診CIN Ⅲ級及以上病變的危險因素分析結果相似,該研究提示Ⅲ型宮頸轉化區容易漏診高級別CIN。

本研究的臨床價值在于提示針對臨床大量的子宮頸HR-HPV感染婦女,應根據陰道鏡下宮頸轉化區類型和病變情況,進行風險評估和個體化管理。本研究中Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區發生的宮頸病變多為炎癥,提示臨床應重視Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區HR-HPV感染合并慢性炎癥的抗炎治療。當Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區HR-HPV感染伴分泌物增多,血性分泌物、膿性分泌物、接觸性出血的患者,經積極抗炎治療效果不好者應建議行破壞性物理治療,促使柱狀上皮脫落和鱗狀上皮化生,有利于清除HR-HPV感染,減少HPV重復感染和多重感染概率。此外,臨床應更加重視Ⅲ型宮頸轉化區HR-HPV的持續感染,病變隱藏于宮頸管內容易漏診,應嚴密隨訪子宮頸細胞學及陰道鏡評估,當發現LSIL及以上病變或AGC及以上病變時盡早取子宮頸活組織檢查及進行子宮頸管搔刮,及早診治宮頸癌前病變。

綜上所述,Ⅰ、Ⅱ型宮頸轉化區在HR-HPV感染后更易發生炎癥,Ⅲ型宮頸轉化區則更易發生HSIL及浸潤癌,提示可基于陰道鏡下不同類型宮頸轉化區HR-HPV感染建立個體化管理,并早發現、早診斷、早治療高危型HPV持續感染,阻止宮頸癌前病變的發生,切實做好宮頸癌的二級預防。本研究的不足之處在于無法排除年齡、卵巢內分泌功能、宮頸萎縮等因素對宮頸轉化區類型的影響,將患者宮頸轉化區類型設定為從基線至研究結束固定不變;另外,由于樣本量較小,隨訪時間較短,研究結果可能存在局限性,有待進一步研究證實。