脛后動脈穿支皮瓣修復下肢黑色素瘤及皮膚鱗狀細胞癌術后缺損的臨床效果*

李 林,宋培軍,張 莉

(蚌埠醫學院第一附屬醫院整形外科,安徽蚌埠 233000)

皮膚黑色素瘤是一種最具侵襲性和致命性的皮膚癌,雖然其致死率大幅度降低,但其發病率仍在持續提高,目前尚缺乏可降低發病率的干預手段[1-2]。根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南說明,廣泛的黑色素瘤局部切除依然是治療的“金標準”[3]。下肢黑色素瘤及皮膚鱗狀細胞癌的術后缺損修復主要包括推進皮瓣和植皮缺損重建[4-6],但存在多方面的問題:皮片移植修復下肢術后缺損時,無法滿足剝離骨膜裸露骨皮質及去除腱膜暴露肌腱的創面,下肢運動量大但皮片耐磨性差、收縮性強,且皮片修復術后創面凹陷,受力不均,易引發破潰,影響美觀。推進皮瓣修復惡性腫瘤擴大切除術后遺留缺損時,因缺損面積較大且足部皮膚緊致,皮瓣滑動距離明顯受到限制,蒂部受到張力較大,影響皮瓣血運。隨著顯微外科技術的發展,對供區損傷小且受區能得到較好功能及外觀恢復的穿支皮瓣受到廣泛應用。本研究采用脛后動脈穿支皮瓣修復下肢黑色素瘤及皮膚鱗狀細胞癌的術后缺損,均獲得較好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月蚌埠醫學院第一附屬醫院整形科的10例下肢黑色素瘤患者和10例下肢鱗狀細胞癌患者作為研究對象。受試者中男12例,女8例,年齡44～70歲,平均年齡(56.3±8.5)歲。病灶部位均為小腿內側。所有患者病灶活檢行病理免疫標記明確診斷,術前均行雙下肢計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)定位脛后動脈各穿支血管的穿出部位及長度。病灶的面積為(2.0 cm×1.5 cm)～(9.0 cm×8.5 cm),采用美國癌癥聯合委員會(AJCC)第8版TNM分期:2例T2aN0M0,7例T3aN0M0,5例T3bN1aM0,4例T4N1aM0,2例T4N1bM0。對Breslow深度>1.0 mm的腫瘤進行前哨淋巴結活檢。

1.2 方法

1.2.1術前準備

術前采用雙下肢計算機斷層掃描CTA定位脛后動脈各穿支血管的數目、口徑大小、穿出點位置及長度。

1.2.2腫瘤病灶處理

根據腫瘤垂直浸潤厚度行病灶擴大切除,擴大范圍2.5～3.0 cm,足底惡性腫瘤切取部分足底腱膜及內外側筋膜,對前哨淋巴結活檢陽性者行腹股溝淋巴結清掃,全程遵守無瘤操作原則,病灶切除后對創緣四周及基底部位行快速冰凍病理送檢,以明確切緣為陰性;切除腫瘤后遺留的組織缺損面積為(6.0 cm×5.5 cm)～(11.0 cm×8.5 cm)。

1.2.3皮瓣的制備與創緣覆蓋

依據患者缺損的部位及損傷的范圍,運用彩色多普勒超聲或CTA技術沿著脛后動脈明確穿支血管的數目、外徑及位置,選取外徑較粗且蒂較長的穿支血管設計皮瓣,皮瓣的大小應大于缺損面積的10%～20%;沿所設計的皮瓣后側切開深筋膜,向前掀起皮瓣,在比目魚肌的前側暴露出脛后動脈的穿支,并于肌間進行結扎離斷,徹底止血并保護穿支血管間血管鏈的完整性,保證皮瓣的血供可靠性。確定皮瓣的血供良好后,對皮瓣進行游離并根據需要修整皮瓣厚度。皮瓣供區采用直接縫合、接力皮瓣或皮片修復。皮瓣制備完畢后向遠端逆行轉移覆蓋至創面,并根據創面位置適當調整皮瓣。對位縫合皮瓣,術中避免血管蒂受壓,皮瓣內放置引流管。

1.2.4術后處理

患者術后行Ⅰ級護理,患者絕對臥床7 d,間隔1 h觀察皮瓣血運7 d,給予抗凝、擴血管、補液和營養支持治療。定期換藥保證傷口干燥無滲出。

1.2.5術后生活質量評估

采用測量癌癥患者生活質量共性部分的癌癥患者生活質量量表(functional assessment of cancer therapy-general,FACT-G)中文版調查問卷,對所納入的20例研究對象進行術前及術后的生活質量調查記錄,見表1。

表1 FACT-G中文版調查問卷情況

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者手術情況

20例患者術后皮瓣均完全成活,未發生感染或壞死,皮瓣供區及受區均達到一期愈合。行術后門診復查及跟蹤隨訪3～30個月,皮瓣的外觀正常、無破潰、無腫瘤復發,下肢運動功能正常,皮瓣供區及受區均遺留線性瘢痕。

2.2 患者術前及術后生活質量評估結果

與術前比較,患者術后PWB、SWB、EWB、FWB及TOTAL評分均提高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 患者術前及術后生活質量評估結果分)

2.3 典型病例

患者男性,57歲,以“右下肢內踝處黑斑7個月余”為主訴入院,專科檢查:右下肢內踝處可見一大小約2.5 cm×3.5 cm的黑斑,形狀不規則,與周圍皮膚無明顯界限,黑斑表面無破潰,無紅腫熱痛,無觸痛及瘙癢。氣靜復合麻醉下行“右下肢內踝部病灶擴大切除+脛后動脈穿支皮瓣轉移修復術”,根據中國黑色素瘤診治指南(2011版)擴大切除的安全切緣2 cm,深達深筋膜,術中切除組織行快速冰凍檢驗。病理結果示:淺表播散性惡性黑色素瘤,伴小潰瘍形成,未見神經侵犯,切緣未見腫瘤。TNM分期T2aN0M0,前哨淋巴結活檢陰性,腫瘤擴大切除后組織缺損大小約6.0 cm×6.0 cm,可見裸露的伸肌上、下支持帶及屈肌支持帶,伴隨部分裸露骨膜。根據患者術前CTA定位的脛后動脈穿支血管,選擇內踝上方約7.0 cm處的脛后動脈穿支,該穿支管徑約0.8 mm,穿支供血約(8±2)cm,以內踝尖與脛骨內側髁連線為血管蒂軸線,在距內踝根尖上方約7.0 cm設計蒂部為中心設計皮瓣。先切開皮瓣的后側緣至深筋膜,尋找到所定位的穿支,繼續向脛骨內側髁分離距離約8.0 cm,根據創面的大小確定切取皮瓣的位置及大小,切開皮瓣的前緣,出血點電凝止血,確保皮瓣血運良好后切開蒂部皮膚及皮下組織,分離蒂部兩側皮膚及皮下組織后,旋轉皮瓣至創面處,皮瓣與周圍組織直接對位縫合,縫合蒂部兩側組織,皮瓣下方留置引流管一根。由于供皮瓣區無法對拉縫合,遂再次沿小腿內側設計一脛后動脈穿支皮瓣進行接力修復。術后皮瓣均完全成活,切口均達到一期愈合,見圖1、2。術后20個月門診及跟蹤隨訪,皮瓣的外觀正常、無破潰、無腫瘤復發、下肢運動功能正常,皮瓣供區及受區均遺留線性瘢痕。

A:原發病灶;B:術中設計腫瘤切除范圍;C:腫瘤切除后組織缺損面積;D:術中應用脛后動脈穿支皮瓣修復缺損面;E:術前穿支皮瓣照片;F:術后供區缺損;G:設計接力穿支皮瓣;H:術后供區;I:術后14 d創面恢復情況。圖1 右下肢內踝惡性黑色素瘤術后缺損修復

A:術前CTA定位脛后動脈穿支血管;B:Mimics工具對脛后動脈穿支三維模型重建。圖2 動脈穿支及模型重建

3 討 論

脛后動脈穿支皮瓣的血供及其適應證:脛后動脈是由腘動脈直接延續而來,起自腘肌下緣,而后在拇趾收肌起始點下方分為足底外側動脈、足底內側動脈。勞杰等[7]把內踝至脛骨平臺平分為A、B、C、D段,每個分段均有1～3支穿支,且B、C段的穿支在管徑、長度方面均優于A、D段。脛后動脈的肌間隙穿支位置較為恒定[8-9],在踝間線上方16～30 cm處的肌間隔內均能發現可靠的穿支穿出,脛后動脈的肌間隔穿支在小腿各穿支血管中最為粗大,故其所營養的較大面積皮瓣可用于修復大面積及血供欠佳的缺損創面。每條穿支平均伴有2條伴行靜脈[10],多數情況下淺靜脈的系統連接通過大隱靜脈建立,沿著隱神經的周圍分布[11],需要時可攜帶隱神經形成感覺皮瓣,適于提高患者生活質量。皮瓣的設計應符合點、線、面的設計理念,任何皮瓣的設計都不應超過血管鏈所能供應的最大面積,否則術后皮瓣遠端會因血運不足而出現缺血壞死,脛后動脈穿支皮瓣是以脛后動脈的肌間隔穿支血管相互縱向交互,組成血管鏈,使得營養皮瓣面積增大,可切取皮瓣范圍增大,相應的對創面缺損修復的靈活性增強,且脛后動脈穿支皮瓣可進行削薄,皮瓣血運仍舊良好,術后外觀良好[9],是下肢軟組織缺損修復的首選方法。

脛后動脈穿支皮瓣制備包括5個要點:(1)術前應采用影像學技術(CTA等)進行穿支定位,避免穿支血管位置變異;(2)皮瓣面積大于缺損創面2 cm,范圍不應超過血管鏈的血供范圍,防止皮瓣缺血壞死;(3)游離皮瓣在淺筋膜層,保留所遇到的全部穿支,預防術中根據穿支血管情況對皮瓣的再設計;(4)避免對穿支血管的牽拉,血管蒂的扭轉及壓迫,影響皮瓣血供;(5)盡量保留穿支血管周圍的組織,以防對穿支血管的損傷及對血管鏈的影響[12]。脛后動脈穿支皮瓣位置表淺,手術操作簡便,創傷較小,能安全可靠地修復下肢創面。

黑色素瘤的發病率呈上升趨勢[13-15],在亞洲人及有色人種中黑色素瘤多見于四肢末端[16]。黑色素瘤即使相對較小也可能擁有轉移能力[17],黑色素瘤的潰瘍是最為重要的預后影響因素。黑色素瘤的治療方法有多種選擇,如抗神經節苷脂抗體、過繼免疫療法等[18-22],但是原發性皮膚黑色素瘤的標準治療方法仍是手術切除。本次采用的20例患者均是進行手術切除,切緣達到下方的深筋膜,防止局部復發[23-24]。對于預后不良的黑色素瘤(腫瘤侵及達2.0 mm)的1.0 cm切緣與3.0 cm切緣比較,1.0cm切緣的局部復發風險明顯高于3.0 cm邊緣,但總生存率無明顯差異[25-27]。同時,對于原發性黑色素瘤中等厚度(1.0～4.0 mm)的最佳手術切緣,2.0 cm切緣較為安全。本次20例患者所采取的腫瘤擴大切除范圍均≥2.0 cm。對于下肢黑色素瘤及皮膚鱗狀細胞癌術后缺損的修復。臨床多選擇皮片或鄰接皮瓣修復,皮片修復在耐磨性、收縮性及色澤改變方面遠不及皮瓣修復。位于下肢的黑色素瘤擴大切除術后創面常伴隨著去除了骨膜的骨皮質、肌腱及神經的外露,這樣的創面缺少足量的血供來保證皮片移植的存活。而鄰接皮瓣在下肢缺損面積較大、缺損處皮膚游離度較小的創面修復上受到較大限制,其蒂部存有張力及扭曲,對后期皮瓣的成活有著較大影響。

隨著顯微外科技術在臨床應用的進展,創傷較小、功能及外觀恢復較好的穿支皮瓣得到廣泛應用。對于下肢組織黑色素瘤術后缺損的修復,有研究表明腓動脈穿支皮瓣修復下肢組織缺損的術后并發癥發生率較高,而脛后動脈穿支皮瓣則是一種可靠的選擇[28-29]。脛后動脈的穿支皮瓣易于解剖,主要動脈可以高成功率保存,其穿支血管管徑相比脛前動脈和腓動脈較粗,穿支血管長度滿足需求,穿支位置較為恒定[30-31],可用于修復下肢黑色素瘤擴大切除術后所遺留的暴露骨骼、肌腱和血管神經的創面[32-33],且該皮瓣伴有隱神經穿過,術后可表現出良好的功能恢復并恢復皮瓣的部分保護感[34]。脛后動脈穿支皮瓣解剖位置表淺,手術操作較簡單,但對于血管蒂部的解剖,仍需要術者掌握基本的解剖及顯微技術。