一期與二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效比較*

韓孝洲,趙 誠,劉劍新,張 勇△,邱 瑾,田長海,劉 旺,胡華軍

(上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院:1.泌尿外科;2.脈管病科;3.腎內科,上海 200082)

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病之一,其中輸尿管上段結石因結石大小、腎積水程度及是否合并輸尿管病變等情況需要采用不同的治療方法[1-2],對于直徑>10 mm的輸尿管上段結石可選擇輸尿管鏡碎石術(ureteroscope,URS)或體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)[1]。隨著泌尿外科微創和腔鏡技術的不斷發展,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,FURL)在輸尿管上段結石的治療中發揮了越來越重要的作用[3-4]。既往FURL術前一般先行留置輸尿管支架管(雙J管)1～2周后二期行碎石治療,但留置雙J管會發生血尿、腰痛等并發癥[5]。近年來針對輸尿管上段結石,越來越多的泌尿外科醫生逐漸傾向于免留置雙J管一期行FURL。本研究分析一期與二期行FURL治療輸尿管上段結石的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月至2022年2月本院收治的一期與二期行FURL治療輸尿管上段結石患者153例的臨床資料。納入標準:(1)經B超、KUB平片、泌尿系CT檢查明確為輸尿管上段結石;(2)結石位于骶髂關節上緣以上;(3)結石直徑>1.0 cm。排除標準:(1)合并同側腎結石或輸尿管中下段結石或對側輸尿管結石;(2)患側輸尿管既往有開放手術史;(3)患側存在馬蹄腎、重復腎輸尿管等畸形或者重度腎盂積水;(4)合并未經控制的泌尿道感染;(5)合并其他重大的器官、系統功能損傷或凝血系統疾病。手術均由同一位主任醫師主刀完成,患者自主選擇手術方式,一期組術前不留置雙J管,二期組術前留置雙J管1～2周。兩組患者性別、年齡、結石患側、結石直徑及腎盂分離等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性;兩組手術成功患者上述資料比較差異也無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經醫院倫理委員會審查批準(2022-067-1)。

表1 患者基本資料比較

1.2 方法

兩組FURL均采用靜脈吸入復合全身麻醉,麻醉成功后均取截石位。一期組先經尿道直視下置入輸尿管硬鏡,觀察膀胱并尋見患側輸尿管開口,進鏡觀察患側輸尿管至結石下方,通過操作通道置入超滑導絲后退出輸尿管硬鏡。依據輸尿管硬鏡所見輸尿管的寬度采用相應型號的輸尿管鞘(F10/12或F11/13或F12/14),如輸尿管鞘插入時阻力較大,則應用F10和F11輸尿管鞘內芯依次擴張輸尿管,直至可置入F10/12輸尿管鞘。沿導絲置入輸尿管鞘至結石下方約2 cm處后,退出導絲和通道鞘內芯。輸尿管軟鏡直視下沿通道鞘進鏡尋見結石,將鈥激光光纖置入軟鏡操作通道內,采用200 μm光纖、設置鈥激光功率為0.5～1.5 J/15～20 Hz粉碎結石,蟲噬法[6]沿結石邊緣依次粉碎結石,盡量將結石粉碎至3 mm以下,如有結石漂移入腎盂則跟進輸尿管軟鏡繼續碎石,不易粉碎的較大結石殘片在碎石結束時用取石網籃或攔截網籃取出,軟鏡退鏡時與輸尿管鞘一同退出,退出過程中仔細檢查輸尿管有無黏膜損傷及撕裂等。手術后留置雙J管,留置F18雙腔導尿管1～2 d,術后1～3 d對癥止血、抗感染支持治療,術后2～4周拔除雙J管。二期組均于術前1～2周在門診局部麻醉下應用輸尿管硬鏡留置患側雙J管,術中先經輸尿管硬鏡拔除雙J管,進一步操作同一期組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術成功率,手術成功患者的手術時間、治療總費用、嚴重并發癥[Olivier Traxer分級法2級以上輸尿管損傷(輸尿管肌層損傷、輸尿管全層損傷和輸尿管撕脫)、術中術后尿膿毒血癥及腎包膜下血腫等]發生情況,術后1個月結石清除率。手術成功定義為輸尿管軟鏡成功進鏡尋見結石并至少粉碎部分結石。治療總費用為術前留置雙J管、碎石手術和術后拔除雙J等費用之和。術后1個月結石清除率為觀察術后1個月所攝KUB平片或泌尿系CT,直徑<3 mm的結石可自行排出,視為結石清除,≥3 mm視為結石殘留。觀察二期組術前雙J管留置期間的相關并發癥[肉眼血尿、膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)和腰痛]發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 二期組術前留置雙J管期間并發癥發生情況

二期組術前留置雙J管期間并發癥發生率為75.3%(58/77),其中肉眼血尿15.6%(12/77)、膀胱刺激征41.6%(32/77)、腰痛16.9%(13/77)、雙J管脫落1.3%(1/77)。雙J管脫落為女性患者,擬留置雙J管2周后手術但在第8天時雙J管脫出尿道口,予以拔除并二期行FURL。

2.2 兩組手術成功率比較

一期組手術成功率為93.4%(71/76),其中4例因輸尿管狹窄導致輸尿管鞘置鞘困難,應用鞘芯逐步擴張后再次進鞘并手術成功。手術不成功的5例中,2例因輸尿管狹窄予以擴張仍不能順利進鞘進鏡,予留置雙J管終止手術,2周后二期行FURL;1例因輸尿管迂曲及輸尿管皺褶阻擋致輸尿管進鏡困難放棄手術,予行ESWL;1例因輸尿管黏膜出血及輸尿管內見膿性尿液,予留置雙J管后二期行FURL;1例因結石退回腎下盞內、輸尿管軟鏡未能成功尋見結石,予行2次ESWL。二期組手術成功率為94.8%(73/77),其中2例因輸尿管狹窄經擴張后進鞘并手術成功。不成功的4例中,2例因輸尿管狹窄經擴張后仍進鞘進鏡困難,予留置雙J管后1例行ESWL,1例于2周后再次擴張并行FURL;1例因輸尿管迂曲致進鏡困難放棄手術,予行ESWL;1例因輸尿管炎性息肉包裹致結石不可見,予行腹腔鏡下輸尿管切開取石術。兩組手術成功率比較差異無統計學意義(χ2=0.132,P=0.716)。兩組手術不成功患者均未發生嚴重并發癥,應用替代手術方式或二期行FURL均成功碎石。

2.3 兩組手術成功患者手術時間、治療總費用、嚴重并發癥和術后1個月結石清除率比較

兩組手術成功患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),一期成功組的治療總費用低于二期成功組,差異有統計學意義(P<0.05)。嚴重并發癥方面,一期成功組2例進輸尿管鞘導致輸尿管肌層損傷或穿孔;1例在碎石過程中出現輸尿管肌層損傷;1例碎石時出現輸尿管穿孔,予以異位碎石并及時終止手術留置雙J管后自愈;1例術后尿源性膿毒血癥,經抗感染后治愈;1例術后腰痛,CT檢查提示腎包膜下血腫,予止血抗感染等保守治療后血腫于2個月后吸收。二期成功組1例進輸尿管鞘導致輸尿管肌層損傷;2例碎石時出現輸尿管肌層損傷,留置雙J管后自愈;2例術后尿源性膿毒血癥,經抗感染后治愈;1例術后第1天KUB攝片提示雙J管前端穿出輸尿管外,于靜脈麻醉下在輸尿管鏡直視下予以拔除并重新留置雙J管。兩組手術成功患者均未發生4級輸尿管損傷(輸尿管撕脫),嚴重并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。一期成功組和二期成功組患者術后1個月結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術成功患者各項指標比較

3 討 論

隨著泌尿外科腔鏡技術的發展,FURL在治療輸尿管上段結石方面的優勢越來越明顯[7-8],手術成功率也越來越高[9],具有與開放手術接近的清石率,同時創傷小、術后恢復快[10],現已成為治療輸尿管上段結石的首選方法之一[11-12]。在中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2019版)中,對于直徑>10 mm的輸尿管結石,推薦使用URS或ESWL,對于直徑>10 mm的輸尿管上段結石,推薦使用FURL[1]。為了保證手術安全及療效,軟鏡手術時常規需向輸尿管內置入輸尿管鞘,該通道鞘具有保護軟鏡鏡體、減少輸尿管損傷、降低腎盂內灌注壓、保持手術野清晰及引流碎石等作用[13-14],因此順利留置輸尿管鞘成為FURL手術成功的關鍵[15-16]。常規的輸尿管鞘外鞘型號為F14～F16,直徑大于輸尿管腔,為保證留置輸尿管鞘順利,在FURL術前須先行留置雙J管數周以抑制輸尿管蠕動、使輸尿管管腔被動擴張,用以提高手術時置入輸尿管鞘的成功率[17]。然而雙J管的置入延長了疾病的治療周期,增加了帶管期間患者膀胱刺激癥狀、血尿及腰痛等并發癥的發生[18],同時增加了治療費用,加重了患者的經濟負擔。

有研究顯示,免留置雙J管可以達到與留置雙J管相似的置鏡效果與結石清除效果,并能減少術前留置雙J管所致并發癥的發生[19-20]。BOSIO等[5]報道,留置雙J管產生的血尿、腰痛等并發癥高達88%,與本研究結果相近。

目前作者應用STORZ F8.4電子輸尿管軟鏡,其鏡身比常規的F9.8輸尿管軟鏡更細,可順利進出F10/12的輸尿管鞘;同時對于因輸尿管狹窄導致進鞘困難患者應用輸尿管鞘內芯逐級主動擴張輸尿管,使得一期輸尿管軟鏡置鞘成功率和手術成功率明顯提高。本研究手術結束時觀察一期組6例、二期組4例主動擴張輸尿管的情況,發現分別有4例和2例輸尿管狹窄段黏膜擴裂,均無明顯尿液外滲及出血;所有主動擴張輸尿管患者均未發現因擴張所致的2級以上輸尿管損傷。

在近年的一期行FURL實踐中作者有如下體會:(1)既往患側有輸尿管排石史的患者,其輸尿管通常較為寬敞,一期置入輸尿管鞘成功率較高;而既往患側有輸尿管切開取石史的患者,其輸尿管相對狹窄,行輸尿管鏡治療時需謹慎操作。(2)選擇直徑較細的輸尿管鞘,有助于提高軟鏡鞘置入的成功率。(3)輸尿管鞘行進受阻時切勿強行進鞘,可在鞘內進入輸尿管鏡觀察受阻原因,如為輸尿管扭曲可采取頭低位、增加灌注水壓及輸尿管鏡和輸尿管鞘同步推進等方法;如為輸尿管狹窄可用輸尿管鞘內芯或球囊擴張器擴張后再進鏡;如進鞘困難而狹窄部位離結石較近可試行狹窄段以上無鞘進鏡。(4)輸尿管狹窄經擴張后仍進鏡困難,建議行腹腔鏡下輸尿管切開取石術或經皮腎鏡碎石術治療,或留置雙J管待二期行FURL或ESWL。(5)對于影像學明確的輸尿管嚴重迂曲患者,一期行FURL極易失敗,建議先行留置雙J管后二期行FURL或應用其他替代治療方案。(6)對于患側腎盂重度積水、腎周滲出明顯及腎積膿患者,應先行留置雙J管或經皮腎穿刺造瘺充分引流后二期碎石。

綜上所述,免留置雙J管一期行FURL在治療輸尿管上段結石方面具有與留置雙J管二期行FURL相似的臨床療效,并可避免先期留置雙J管的并發癥,縮短治療周期,減少治療費用,值得在臨床中應用。