全身麻醉復合胸橫肌平面阻滯在重癥肌無力經胸骨擴大切除術患者中的應用*

薛 沙,周勇安,鄭蘭蘭,尹遜亮△

(1.西安醫學院第二附屬醫院麻醉科,西安 710038;2.空軍軍醫大學唐都醫院胸外科,西安 710038;3.空軍軍醫大學唐都醫院麻醉科,西安 710038)

隨著免疫醫學的不斷發展,臨床發現胸腺與重癥肌無力之間關系密切,胸腺切除術已成為治療重癥肌無力的首要方案[1]。經胸骨擴大胸腺切除術是臨床上治療重癥肌無力最常見的術式,在正中胸骨做切口可獲得較好的手術視野,充分暴露胸腺及其縱隔內重要器官,便于胸腺的切除與縱隔內脂肪組織清掃,有效治療重癥肌無力[2-3]。但經胸骨擴大胸腺切除術中劈開胸骨、固定胸骨等操作將引起患者強烈的機體應激反應,且術后疼痛明顯,需使用大量阿片類鎮痛藥,影響患者術后恢復。選擇合適的手術麻醉方式,提高手術安全性,減輕患者術后疼痛程度,是目前重癥肌無力手術的重點研究內容。

胸橫肌平面(transversus thoracis muscle plane,TTMP)阻滯是近年來新發展起來的一種筋膜麻醉神經阻滯技術,將局部麻醉藥物從胸骨旁4、5肋間注入肋間內肌及胸橫肌之間,可有效阻滯T2～T6肋間神經前皮支,為胸骨旁及乳腺內側區域切口的手術提供良好的圍術期鎮痛保障[4-5]。為提高重癥肌無力經胸骨擴大切除術圍術期麻醉效果,豐富手術麻醉手段,本研究對手術患者采用雙側TTMP阻滯聯合全身麻醉與術后自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA),現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月至2022年1月,空軍軍醫大學唐都醫院98例擇期行經胸骨擴大切除術治療的重癥肌無力患者作為研究對象。(1)納入標準:符合中國重癥肌無力診斷與治療專家共識確診標準[6],經術后病理證實;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;BMI≤30 kg/m2。(2)排除標準:合并嚴重心腦血管疾病;合并氣道高反應性或呼吸系統疾病;既往開胸手術史;局部麻醉藥物及其他麻醉藥物過敏史;合并精神障礙。(3)采用隨機數字表法將研究對象分為A、B兩組,A組術中行雙側TTMP阻滯聯合全身麻醉與PCIA,B組術中行單純全身麻醉聯合PCIA。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經空軍軍醫大學唐都醫院倫理委員會批準(202006-10-KY-06-XW-02),參與者均知情且同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

(1)全身麻醉處理:患者進入手術室后常規連接心電監護,開放外周靜脈。靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg進行常規麻醉誘導。后行單腔氣管插管機械通氣,初設呼吸頻率為每分鐘12次,潮氣量(tidal volume,VT)8～10 mL/kg,呼吸比1∶2,吸入氧流量2 L/min,根據術中血氧飽和度(SpO2)與呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調節呼吸參數,維持SpO2及PETCO2分別為98%～100%、35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1+順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1,根據臨床需要間斷追加舒芬太尼,術中維持BIS值為45～55,血壓波動幅度不超過基礎血壓的20%。

(2)TTMP阻滯:A組在全身麻醉的基礎上行超聲引導下TTMP阻滯。選擇患者胸骨旁第4、5肋骨間隙中點作為穿刺點,將高頻超聲探頭置于胸骨橫斷面,掃描定位,平面內進針,在超聲圖像上觀察到穿刺針達到肋間內肌與胸橫肌間隙之間時,注入1 mL藥物,確定藥物在筋膜間隙擴散時,回抽無血后將20 mL 0.25%羅哌卡因注射至胸橫肌筋膜層,采用同樣的方法進行對側TTMP阻滯。

(3)PCIA處理:手術結束前30 min連接PCIA,將舒芬太尼100 μL+氟比洛芬酯100 mg+昂丹司瓊24 mg,加生理鹽水稀釋至100 mL,設定0.5 mL/h,自控每次3 mL,鎖定時間20 min。

(4)術后處理:術后將患者送入麻醉恢復室,待完全清醒,恢復各種反射,潮氣量及通氣量正常后拔管。

1.2.2手術方法

按照標準經胸骨擴大切除術相關步驟進行手術操作,全身麻醉后經單腔氣管插管機械通氣,取胸部正中切口,切口上方起自胸骨上緣,下至劍突,胸骨鋸劈開胸骨,切除胸腺后清除前縱隔脂肪組織,徹底止血,放置胸腔閉式引流管,以鋼絲固定胸骨,縫合切口。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組圍術期血流動力學指標:分別于患者進入手術室(T0)、氣管插管后(T1)、切皮時(T2)、鋸胸骨時(T3)、手術結束前5 min(T4)測量兩組患者平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。(2)比較兩組圍術期機體應激反應:分別于T0、T1、T2、T3、T4及術后6、12 h及24 h,采集患者外周靜脈血,3 000 r/min高速離心,留取血漿,ELISA法檢測血漿β-內啡肽(β-endorphin,β-EP)及血管緊張素-Ⅱ(angiotensin Ⅱ,Ang-Ⅱ)水平,試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司,嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(3)比較兩組患者術中舒芬太尼用量。(4)比較兩組患者術后疼痛程度:分別于拔管后2、6、12、24、48 h,采用視覺模擬自評量表(visual analogue scale,VAS)[7]對患者疼痛程度進行評估,并統計術后48 h內PCIA自控給藥次數及術后舒芬太尼使用總量。(5)比較兩組術后惡心嘔吐及肺部并發癥的發生率。(6)比較兩組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組圍術期血流動力學指標比較

兩組圍術期HR及MAP均在T3時刻達到最高,A組T2、T3、T4時刻HR均低于B組,T3、T4時刻的MAP均低于B組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術期血流動力學指標比較

2.3 兩組圍術期機體應激反應比較

兩組血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均在T3時刻達到最高,A組T2、T3、T4及術后6、12 h及24 h血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均低于B組同時段水平,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組圍術期機體應激反應比較

2.4 兩組術中舒芬太尼用量

A組術中舒芬太尼用量[(100.85±19.88)μg]低于B組[(149.59±23.56)μg],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 兩組術后疼痛程度比較

A組拔管后2、6、12、24 h及48 h,VAS評分均低于B組同時段水平,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后自評VAS評分比較分)

2.6 兩組術后48 h內PCIA自控給藥次數及舒芬太尼使用量比較

A組術后48 h內PCIA自控給藥次數及舒芬太尼用量均低于B組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后48 h內PCIA自控給藥次數及舒芬太尼使用量比較

2.7 兩組術后惡心嘔吐及肺部并發癥發生率比較

A組術后惡心嘔吐發生率低于B組,差異有統計學意義(P<0.05),兩組術后肺部并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組術后PONV及肺部并發癥發生率比較[n(%)]

2.8 兩組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間比較

A組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間均短于B組,差異有統計學意義(P<0.05),見表7。

表7 兩組術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間比較

3 討 論

胸腺切除治療重癥肌無力的有效率為40%～90%,是目前治療重癥肌無力的有效方法之一[8]。隨著手術技術的不斷提高,胸腺切除術術式不斷更新,包括胸腔鏡經右胸或左胸胸腺擴大切除術、經劍突肋緣下胸腺切除及縱隔脂肪分區清掃術、經頸胸腺擴大切除術等,但經胸骨擴大切除術依舊是目前使用最為廣泛的胸腺切除術。該術式可充分暴露手術視野,便于胸腺的完整切除與縱隔內脂肪組織的清掃,避免組織殘留導致治療失敗[9]。

但經胸骨擴大切除術需劈開胸骨,術中侵入性危害大,應激重,術后疼痛程度高,并發癥多,故該術式對手術麻醉的要求更高[10-11]。TTMP阻滯可將局部麻醉藥物精確注射至肋間內肌與胸橫肌之間,有效阻滯經過該筋膜平面的肋間神經前皮支,為胸壁切口部位的手術提供良好的麻醉效果[12]。隨著超聲可視化技術在麻醉領域的應用,超聲引導下TTMP阻滯逐漸被應用于臨床。有研究顯示,TTMP阻滯在女性經乳腔鏡甲狀腺手術及各類心臟外科手術中均具有良好的應用價值,可提供良好的圍術期鎮痛效果,促進患者術后快速康復[13-14]。

本研究中A組經胸骨擴大切除術治療的重癥肌無力患者術中采用全身麻醉聯合雙側TTMP阻滯與PCIA鎮痛的復合麻醉方案,結果顯示,與僅采用全身麻醉聯合PCIA鎮痛的B組患者相比,A組患者術中血流動力學指標心率及MAP波動幅度更小,提示術中加用雙側TTMP阻滯更利于維持經胸骨擴大切除術患者術中血流動力學穩定。

應激反應是機體在遭遇不良刺激時的一種保護反射,經胸骨擴大切除術涉及劈開胸骨、鋼絲固定胸骨、胸腺切除、縱隔脂肪組織清掃、氣管插管等侵入性操作,患者會出現較重的應激反應,進而造成血流動力學及內環境改變,導致免疫炎癥、心血管及神經-內分泌反應等[15]。β-EP屬于內源性鎮痛物質,Ang-Ⅱ是應激反應下心血管作用物,可引起心血管不良反應,兩者均是機體應激反應的敏感指標[16-17]。本研究發現,鋸胸骨時,A、B兩組患者血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均達到最高水平,說明該階段機體所遭受的創傷大,患者機體應激反應大,A組患者切皮時、鋸胸骨時及手術結束前5 min,及術后6、12、24 h,血漿β-EP及Ang-Ⅱ水平均低于B組同時間段水平,提示聯合雙側TTMP阻滯可有效降低重癥肌無力患者術中機體應激反應強度。這與雙側TTMP阻滯可有效阻滯T2～T6肋間神經前皮支,使胸骨旁及乳腺內側區域失去感覺相關。且A組患者術中舒芬太尼用量更少,這與雙側TTMP阻滯可有效阻滯T2～T6肋間神經前皮支,使胸骨旁及乳腺內側區域失去感覺相關。

術后疼痛也是圍術期重要的應激原之一,TTMP阻滯作為復合麻醉的組成部分,可有效阻斷傷害刺激的傳導,TTMP阻滯聯合PCIA在術后鎮痛中的應用效果更好。本文中,A組患者術后各時間點疼痛VAS得分更低,PCIA按壓次數及舒芬太尼用量更低。此外,良好的術后鎮痛在一定程度上減輕了應激反應所帶來的惡心嘔吐及肺部并發癥等不良反應,縮短了A組患者術后下床活動時間、肛門首次排氣時間及住院時間,符合快速康復外科理念。

綜上所述,雙側TTPM阻滯可降低重癥肌無力患者經胸骨擴大切除術中機體應激反應,有利于維持圍術期血流動力學穩定,減少術中及術后舒芬太尼用量,降低術后并發癥的發生率,提高手術安全性。