乳酸脫氫酶與白蛋白比值對急性胰腺炎嚴重程度的預測價值*

郭 碩,吳文博,袁晨晨,吳克艷,路國濤,潘佳佳,肖煒明,孫云云△

(1.揚州大學附屬醫院消化內科,江蘇揚州 225000;2.揚州市胰腺病重點實驗室,江蘇揚州 225000)

急性胰腺炎(AP)是消化科最常見的胰腺病之一。胰酶在患者胰腺內因各種原因自身活化,從而引發胰腺組織的水腫、炎癥甚至壞死。流行病學調查顯示,美國每年AP發病率為(13～45)/10萬[1]。大部分患者表現為輕癥急性胰腺炎(MAP),10%～20%的患者會進展為重癥急性胰腺炎(SAP)[2]。有研究表明SAP患者的病死率可達36%～50%,其病情兇險且難以控制[3]。因此,盡早對AP嚴重程度進行評估和預測,及時干預和處理,減少重癥轉化,對改善患者的預后起著至關重要的作用。

目前,CT嚴重程度指數(CTSI)、Ranson評分系統、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(BISAP)、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)、改良Marshall評分系統等常被用于評估AP的嚴重程度,其雖然臨床應用廣泛,但均有各自的局限性[4],這些評分系統涉及內容復雜,使用時涉及多項指標,缺乏便捷性。因此,近年來的許多研究都將重心放在了一些炎癥標志物中,如中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、預后營養指數(PNI)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)等,這些臨床常用的實驗室指標因其簡便易得,且客觀準確,在早期預測AP嚴重程度方面可能有更大的價值。

乳酸脫氫酶(LDH)在糖酵解過程中發揮關鍵作用,當心臟等器官受損時,可由細胞釋放進入血漿。 胰腺本身含有LDH,當發生炎癥時LDH可升高,且SAP患者常容易引起全身炎性反應綜合征,進一步并發心、肺、肝、腎等器官衰竭,導致血漿LDH升高。LDH已經被證實為SAP的預后因素[5]。但多種組織細胞中含有LDH,單獨檢測LDH缺乏組織特異性。白蛋白(ALB)在肝臟中合成,因機體受到打擊時其消耗增多或各種原因導致肝臟合成能力下降時,血漿中 ALB 水平降低。相關研究表明,低ALB是疾病預后不良的標志,ALB亦可用于預測AP嚴重程度及預后[6]。ALB 雖然可預測AP的嚴重程度,但可受到其他炎癥消耗性疾病的影響,所以單個指標檢測時,臨床指導意義有限。將LDH與ALB二者結合,即LDH與ALB比值(LAR)可以從多方面評估患者病情,提供更多的信息以指導臨床。LAR已被證實為惡性腫瘤的預后因素,且少數研究表明其是一種炎癥標志物,但在AP患者評估中的應用既往鮮有文獻報道[7-8]。故本研究旨在探討LAR對AP嚴重程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013-2020年于揚州大學附屬醫院消化內科住院并診斷為AP的513例患者的臨床資料。依據2012年修訂版亞特蘭大分類分為輕、中、重癥,以患者是否存在SAP分為SAP組和非SAP組。納入標準:(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》中AP的診斷標準[9];(2)年齡>18歲;(3)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)哺乳期或妊娠期婦女;(2)年齡≤18歲;(3)合并惡性腫瘤;(4)部分臨床資料缺失;(5)病程中主動要求放棄治療、不愿配合、自行離院;(6)AP發作前已嚴重感染或心、肝、肺、腎功能不全;(7)存在嚴重精神情感障礙。本研究經揚州大學附屬醫院倫理委員會審批[2018-YKL11-27-(No.3)]。

1.2 方法

收集患者入院后的相關數據,包括性別、年齡、體重指數、既往病史、病因等一般資料;LDH、ALB、低密度脂蛋白(LDL)、血清總膽固醇(TC)、空腹血糖(GLU)、白細胞計數(WBC)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、甘油三酯(TG)等實驗室檢查指標,計算LAR、NLR、PLR、PNI。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床資料及實驗室檢查指標比較

513例患者中非SAP組468例,SAP組45例,兩組患者在性別方面比較差異有統計學意義(P<0.05),但在其他人口統計學數據、既往病史、病因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基線特征

兩組WBC、AST、GLU、LDH、LAR水平比較差異有統計學意義(P<0.05),其余指標比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較[M(Q1,Q3)]

2.2 相關性分析

LAR與飲酒、吸煙呈負相關(P<0.05),與性別、年齡、亞特蘭大分類、膽囊炎、膽結石、WBC、ALT、AST、GGT、GLU呈正相關(P<0.05),見表3。

表3 Spearman相關性分析

2.3 logistic回歸分析SAP的危險因素

將是否為SAP設置為因變量,以實驗室檢查指標、人口統計學、既往病史作為自變量進行logistic回歸分析。單因素和多因素logistic回歸分析顯示,LAR、GLU、WBC是SAP的影響因素(P<0.05),見表4。

表4 logistic回歸分析

2.4 各指標對SAP的預測價值

繪制各指標的ROC曲線,計算AUC,LAR預測SAP的AUC最大,見圖1、表5。

圖1 各指標預測SAP的ROC曲線

表5 各指標對SAP的預測價值

3 討 論

AP是多種病理生理機制介導引起胰腺局部和全身炎性反應的疾病。器官衰竭的程度和胰周或胰腺壞死繼發感染是預后的主要影響因素[4]。SAP常伴有多器官功能障礙綜合征和全身炎性反應綜合征,死亡率高,預后差。目前仍然缺乏SAP的有效治療手段,如果能夠早期識別AP的嚴重程度,從而制訂干預措施,對于患者的治療及預后的改善有積極意義。

FENG等[7]首先將LDH與ALB比值定義為LAR,并且發現LAR 是一種潛在的預后生物標志物。多項研究表明,LAR已被當作惡性腫瘤的預后因素[10-11]。不僅如此,LAR中包含的指標血清LDH在一些研究中被認為是肺部炎癥和膿毒癥的預后因素[12]。即隨著感染炎癥嚴重程度的增加,LDH水平呈上升趨勢。TIAN等[5]的研究表明LDH水平有助于評估AP的嚴重程度。本研究顯示,兩組LDH水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。然而,LDH是一種細胞質酶,幾乎在人體所有類型的細胞中都有表達,當細胞因缺血、過熱或過冷、饑餓、脫水、細菌毒素、藥物和化學中毒而受傷或死亡時,就會釋放到血漿中,它雖然能反映病理生理狀態,但并不特異。而ALB作為一種急性時相反應蛋白,在機體發生炎癥的情況下,其血漿濃度會明顯降低,因此被用作炎癥的預后因素[4,7-9]。與以前所知相反,住院患者的低白蛋白血癥是由于全身炎癥引起而不是營養缺乏[13]。在臨床實踐中,一般通過檢測ALB來了解患者臨床狀態的改善或惡化。LAR將二者結合,是對LDH缺點的彌補,也能從更多方面反映患者的身體狀況。本研究結果也證實了這一點,logistic回歸分析發現LAR是SAP的獨立危險因素。LAR預測SAP的AUC為0.705,高于LDH、ALB、NLR、PLR、PNI的AUC值,提示LAR在AP患者病情發展為SAP中有著較高的預測價值,其最佳臨界值為4.872,當LAR大于該值時,患者進展為SAP的風險增加。

本研究存在的局限性:(1)本研究為回顧性研究,且為單中心,樣本量相對較小,結果存在不可避免的偏倚。(2)本研究無法對患者的相關指標進行動態監測,如LDH、ALB水平可能會因為病情的發展而動態改變,從而導致運算結果的改變,LAR的動態評估可能更有意義。因此有關 LAR對患者病情的評估價值仍需更進一步的前瞻性、多中心及大樣本量的研究來驗證。臨床工作中,還需要密切觀察患者的臨床表現,完善必要的影像學檢查,以便更準確地判斷患者的病情。

綜上所述,LAR可以在患者入院早期快速、簡便的獲得,且較LDH、ALB、NLR、PLR、PNI指標能夠更好地預測SAP。故可在AP 患者入院早期使用LAR對其患病的嚴重程度進行預測,盡早干預,預防重癥轉化,改善患者預后。