人工全膝關節置換手術術后持續被動運動的干預效果

劉 琦

河南省遂平中醫院，河南遂平 463100

隨著醫療技術的不斷發展及成熟運用，人工全膝關節置換手術（total knee arthroplasty，TKA）已經成為臨床治療膝關節部位終末期疾病的關鍵療法，臨床上已廣泛使用[1]。 但因為TKA 術后可出現多種并發癥，影響患者術后康復， 需要采用康復運動進行干預，以協助患者降低并發癥發生率，并有效改善膝部關節的功能[2]。 本研究選擇遂平中醫院（以下簡稱“我院”）TKA 術后采用持續被動運動（continuous passive motion，CPM）手段治療的患者，對其康復的影響進行分析比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2013 年1 月在我院接受TKA手術的患者34 例（41 膝），其中男13 例，女21例；年齡55～79 歲，平 均（64.7±8.1）歲；病 程4～19 年，平 均（5.2±2.1）年；疾病種類：骨性關節炎者27 例（29 膝），類風濕性關節炎者7 例（12 膝）；行單膝關節置換者26 例，雙膝關節置換者8 例；術前患膝關節的活動度為55°～100°，平均（78.6±12.7）°；內翻畸形為0°～30°，平均（17.5±7.5）°。將患者分為觀察組（17 例，20 膝）和對照組（17 例，21 膝），其中觀察組男7 例，女10 例，平均年齡（65.6±8.4） 歲， 術前患膝關節活動度平均（77.8±12.0）°，骨性關節炎者13 例（14 膝），類風濕性關節炎者4 例（6 膝），行單膝關節置換者13 例，雙膝關節置換者4 例；對照組男6 例，女11 例，平均年齡（64.1±8.0） 歲， 術前患膝關節活動度平均 （78.9±12.8）°，骨性關節炎者14 例（15 膝），類風濕性關節炎者3 例（6 膝），行單膝關節置換者13 例，雙膝關節置換者4 例。 兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：①為原發性膝關節疾病；②癥狀較重，采取保守療法3 年以上無明顯臨床改善；③X 線顯示關節病變嚴重，具備手術指證；④均為自愿加入本研究，簽署知情同意書；⑤肝腎功能無異常，無精神性疾病。排除標準：①繼發性膝關節疾病；②關節的二次翻修手術。

1.2 方法

對照組患者給予術后常規康復性訓練，包括股四頭肌的收縮功能鍛煉，膝關節屈伸能力訓練，術后15 d內禁止負重活動，術后1～2 個月內逐步進行負重鍛煉。觀察組在對照組的訓練基礎上給予圍術期以CPM 為核心的康復訓練，具體如下：

1.2.1 術前期的康復訓練方法 讓患者知曉術后康復訓練的常規程序，鍛煉加強患側股四頭肌以及腘繩肌的肌力，提高關節的活動度，可采取股四頭肌收縮訓練、關節抗阻力或不抗阻力情況下的主動屈伸鍛煉等[3]。

1.2.2 術后早期康復 術日至術后第2 天，可常規采取伸膝位制動，主要目的是降低疼痛及出血[4]。具體方法：①藥物干預：止疼、抗感染類，術后12 h 起給予低分子量肝素抗凝；②抬高患側肢體，并使用靜脈泵，同時進行髖、踝關節的主動或被動練習，屈伸動作30 次為1組，2～3 組/d；③術后3 d 內視引流情況拔除引流管。④進行股四頭肌的等長收縮；⑤術后給予下肢末端至腹股溝處的彈力繃帶包扎，連續使用5 d；⑥膝部手術部位給予冰袋冷敷。

1.2.3 術后中期康復 由術后第3 天至第2 周末，本階段訓練的主要目的是減少組織粘連，提高關節的活動度，其次是肌力的恢復性訓練[5-6]。具體方法：①運用被動關節活動器進行鍛煉， 活動范圍由伸直0°、 屈曲30°開始，逐漸增加，屈膝活動的初期運動范圍不超過40°～45°，以5°～10°/d 的速度逐漸增加屈膝活動度。關節活動的頻率早期2～3 次/min 開始，根據患者情況逐漸增加。 第1 周內屈膝可逐漸增加到60°，至第2 周可逐漸達到屈膝90°，期間出現疼痛、傷口愈合不良等征象，需暫停活動，待情況好轉后酌情繼續。 屈曲達90°后可不再進行持續被動運動治療。 進行持續被動活動期間，在治療時間之外，膝關節均應處于伸直位。②進行主動性膝關節活動度的訓練。③加強股四頭肌及腘繩肌肌力的鍛煉。④借助雙拐等輔具進行下地行走。 ⑤髖、踝關節等其他康復運動。

1.2.4 術后晚期康復 術后14 d 之后的康復活動目的是在保證關節活動度的情況下， 增強下肢肌肉的肌力，增強抗阻力的肌力鍛煉，同步進行日常功能的康復鍛煉，如靜態單車、上下樓梯等[7]。 夜間給予患者伸膝位固定，一般應堅持6～8 周鍛煉時間。

1.3 觀察及評價指標

①膝關節主動屈伸度（AROM）：采用專業量角器對患者的患膝關節主動屈伸度進行測量，包括膝關節術后15 d、3 個月時的屈伸度及膝關節屈伸至90°的時間；②膝關節功能評價：采用西部安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評定量表在患者術后3 個月時進行膝關節功能評價，主要指標包括膝關節部位疼痛、膝關節僵硬及膝關節功能3 個方面，合計24 項，每項得分為0～4 分，分值越高表明患者膝關節整體狀況越差[8]。③對兩組平均拆線時間、住院時間及并發癥發生情況進行比較。

1.4 統計學方法

采用專業統計軟件SPSS 18.0 對所得數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后15 d、3 個月AROM 情況比較

觀察組術后15 d 膝關節主動屈伸度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組術后3 個月膝關節主動屈伸度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組膝關節屈伸至90°的時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術后15 d、3 個月膝關節主動屈伸度情況比較（s）

表1 兩組術后15 d、3 個月膝關節主動屈伸度情況比較（s）

組別 例數/膝數 膝關節屈伸至90°時間（d）膝關節主動屈伸度（°）術后15 d 術后3 個月觀察組對照組t 值P 值17/20 17/21 91.5±5.2 76.1±3.1 3.41＜0.05 117.5±2.6 113.4±2.0 1.20＞0.05 10.1±1.1 18.6±1.2 2.59＜0.05

2.2 兩組術后3 個月WOMAC 膝關節功能評價比較

觀察組術后3 個月膝關節疼痛、 膝關節僵硬、膝關節功能、WOMAC 總分等項目均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后3 個月西部安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數膝關節功能評價比較（分，s）

表2 兩組術后3 個月西部安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數膝關節功能評價比較（分，s）

組別 例數/膝數膝關節疼痛膝關節僵硬膝關節功能WOMAC總分觀察組對照組t 值P 值17/20 17/21 7.21±1.75 8.54±2.07 3.04＜0.05 3.46±0.89 4.64±1.05 3.91＜0.05 35.66±6.19 43.71±5.64 4.57＜0.05 46.79±7.86 56.10±7.40 5.94＜0.05

2.3 兩組平均拆線時間、 住院時間及并發癥發生情況比較

所有患者切口都為Ⅰ期甲級愈合， 均未發生感染、下肢深靜脈血栓及肺栓塞等并發癥。 兩組平均拆線時間、 住院時間比較， 差異均無統計學意義 （P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組平均拆線時間、住院時間比較（d，s）

表3 兩組平均拆線時間、住院時間比較（d，s）

組別 例數/膝數 平均拆線時間 平均住院時間觀察組對照組t 值P 值17/20 17/21 17.5±2.4 18.6±2.1 1.19＞0.05 15.1±1.6 15.2±1.5 1.04＞0.05

3 討論

TKA 手術的效果決定于手術操作的技術及術后的及時進行康復訓練，后者主要包括肌力鍛煉及膝關節屈伸度的訓練。 TKA 術后CPM 治療只要為防止關節僵硬，提高關節屈伸活動的范圍[9-10]。 術后早期采用CPM 療法可以降低膝關節術后粘連的出現， 改善術后關節屈伸活動度；改善局部血液供應，消除組織水腫，有利于術后愈合。 CPM 同時可以加快下肢靜脈回流速度，有益于防止下肢靜脈血栓出現。 CPM 治療應在TKA 術后早期即可采用，因為TKA 術后早期手術部位容易出血、水腫，此時采用CPM 治療，能夠使關節部位組織隨CPM 的屈曲及伸展運動而被動地伸長及縮短，不斷將關節腔及周圍組織的積血、積液排出關節區，從而有效降低關節及周圍組織的腫脹，使關節運動的阻力降低，屈伸活動范圍加增加。 相關研究證實，CPM 療法可加速關節腔內及關節周邊組織積液的回吸收，防止關節部位周邊疏松組織的腫脹。 出血量的增加是CPM 療法使用過程中較為常見的并發癥[11-13]。 相關研究顯示，術后的早期采用CPM 療法不會增加出血的概率，因此，術后早期如果手術部位已停止出血，且組織水腫開始消退，是采用CPM 療法治療的恰當時機[14-16]。

在應用CPM 治療的過程中， 要密切關注切口愈合的問題。有研究顯示，采用CPM 進行屈膝訓練大于40°時，手術部位的氧供給顯著減少，這表明如果術后早期訓練時屈曲活動過度， 可致使傷口愈合出現障礙，故在屈膝鍛煉早期，活動不宜大于40°，屈膝活動度應逐步提高，若出現傷口愈合不良，則應停止使用CPM 治療[17-20]。 對于CPM 治療使用過程中出現局部刺激癥狀或有疼痛則需暫停治療，待癥狀好轉后方可酌情繼續。 另外，TKA 術后采用CPM 治療時，應給予彈力紗布進行包扎， 這樣一方面能使關節可以隨CPM 治療器械活動，又能降低對手術部位的壓力，對手術恢復有所幫助[21-23]。

TKA 術后下肢深靜脈血栓形成是臨床極為重視的并發癥之一。 TKA 術后下肢血流較為緩慢、血管壁損傷、血液處于高凝狀態是下肢深靜脈血栓形成的重要因素。 術后早期進行CPM 治療可改善下肢血流速度，結合彈力襪、主動訓練等療法以及術后低分子肝素的使用， 可明顯較少TKA 術后下肢深靜脈血栓的發生概率，而且具備較高的安全性[24-25]。

為提高TKA 手術效果，CPM 治療是臨床一種簡便、有效、經濟的康復治療方法。 只要臨床使用合理，CPM 治療在TKA 術后的臨床效果是明顯的， 可以改善關節屈伸活動范圍，降低下肢靜脈血栓的發生率及促進術后康復等。

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