CPTM+PBL 聯合法在內分泌科臨床實習中的應用

居悅俊，郭展宏，王冠怡，沈婷，吳潤澤，孔穎宏

1. 揚州大學第五臨床醫學院內分泌科，江蘇常熟 215500；2. 常熟市第二人民醫院內分泌科，江蘇常熟 215500

內分泌學的學習不僅需要掌握理論知識，更需要臨床實踐，因此在內分泌學的教學中理論與實踐結合的教學方法十分重要[1]。國內傳統的醫學教育模式強調教師的作用，醫學教學的中心仍是灌輸式的知識傳授，臨床實習生的學習亦處于被動接受的狀態[2]，缺乏對臨床問題的獨立思考，因此目前內分泌專業的臨床實習依然存在理論與實際相脫節的情況。近年來，醫學教育改革的步伐加快，引入一批新的教學方法，其中臨床路徑教學法（clinical pathway teaching method, CPTM）是以臨床病例為基礎的全新教學模式[3]，另一種教學方法是以問題為基礎的學習法（problem based learning, PBL），是日益受到重視的臨床教學模式[4]。CPTM 能夠一定程度地滿足臨床實習生的帶教需求，但內分泌科疾病例如2 型糖尿病的鑒別診斷較為復雜，CPTM 在內分泌科的教學過程中會存在一定的局限性，可以考慮與PBL 聯合應用。本文以2020 年1 月—2022 年1月在揚州大學第五臨床醫學院內分泌科臨床實習的60 名醫學生為研究對象，探討CPTM 和PBL 兩種教學法聯合應用于內分泌科的臨床實習教學中的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在本院內分泌科臨床實習的60 名醫學生作為研究對象，將其隨機分為對照組（n=30）與研究組（n=30）。對照組中男16 名，女14 名；大專6 名，本科24 名；年齡19～22 歲，平均（20.97±0.84）歲；前期實習科室平均理論成績（86.33±4.63）分；已實習時長為（9.90±4.37）周。研究組中男16 名，女14 名；大專4 名，本科生26 名；年齡19～23 歲，平均（21.06±0.83）歲；前期實習科室平均理論成績（85.35±6.33）分；已實習時長為（11.90±3.78）周。兩組大專生來自同一學校，本科生來自省內“雙非”院校，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統的臨床教學方法，即臨床帶教通過良好的語言表達能力對實習生進行臨床專業知識的講解。具體為：運用現代化的多媒體教學手段與傳統授課相結合，教學流程參照內科學教材，并且圍繞病房中的患者實施病史采集等教學活動。

研究組采用CPTM 聯合PBL 教學法，以臨床病例的疾病臨床路徑提出漸進式的預留問題，臨床帶教基于進行過程中的問題進行點評和總結。以2型糖尿病的教學內容為例，具體為：①教學活動前1周通知實習生下次臨床教學的內容，并告知教學活動的詳細計劃和過程。學生按照每3 人為1 個小組，各小組的實習生在組內進行預先討論，熟悉本次的2 型糖尿病的教學內容。臨床帶教根據臨床路徑表單提出漸進式的預留問題，例如2 型糖尿病診斷依據與治療方案等。②按照臨床接診患者方式，首先由實習生問診和體格檢查，然后教師用PPT 總結展示病例簡介，介紹完病情后，提出問題，并以表單的形式呈現給實習生。例如，該病例還需完善的輔助檢查；該病例的2 型糖尿病危險因素有哪些；該病例是否存在2 型糖尿病的并發癥；2 型糖尿病的藥物治療及其機制。③各小組學生在教學過程根據提出的問題，通過查找資料及集中討論等方法，獲取相關教學知識點。④然后由實習生根據所學2 型糖尿病的理論進行討論、闡述觀點及提出問題。最后臨床帶教進行點評和補充，并指導實習生為2 型糖尿病制定一份簡明的臨床路徑框架。

1.3 觀察指標

①對比兩組理論成績：按照教學大綱中的2 型糖尿病應掌握的內容出卷。采用筆試的形式對實習醫生進行測試，100 分為滿分。

②對比兩組實踐考核成績：臨床實踐能力測試采用100 分制的迷你量表對模擬診療進行測評，包括問診、體格檢查、鑒別診斷及治療方案4 個維度。

③對比兩組教學滿意度成績：采用教學滿意度量表對內分泌科實習生進行測評，量表包含學習興趣培養、自主學習引導、臨床操作指導、團隊協作培養、知識掌握情況、臨床思維訓練、教師授課7 個項目，每項滿分5 分，總分低于21 分為不滿意[5]。

④對比兩組主觀能力提升測評：采用自制實習生對教學模式的主觀評價表進行教學模式能力提升的測評，評價表為百分制，包括學習興趣激發、感悟與理解能力提升、溝通交流能力增強、解決問題能力提升、知識理解掌握增強[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生教學滿意度比較

研究組滿意、不滿意的人數分別為28 名、2 名，對照組滿意、不滿意人數分別為22 名、8 名。研究組教學滿意度為93.33%，顯著優于對照組73.33%，差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.2 兩組實習生主觀能力提升評測比較

研究組主觀能力提升評測評分高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習生主觀能力提升評測比較［(±s)，分］

表1 兩組實習生主觀能力提升評測比較［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值學習興趣激發92.3±3.3 90.1±2.3 3.058 0.003感悟與理解能力提升94.5±3.4 91.7±2.9 3.432 0.001溝通交流能力增強95.1±3.5 91.4±2.7 4.585＜0.001解決問題能力提升93.8±3.9 90.8±2.5 3.547＜0.001知識理解掌握增強95.8±4.1 91.3±3.5 4.572＜0.001

2.3 兩組實習生考核成績的比較

研究組理論成績、實踐考核成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實習生考核成績的比較［(±s)，分］

表2 兩組實習生考核成績的比較［(±s)，分］

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值理論成績91.65±5.65 84.33±5.23 5.208＜0.001實踐考核成績92.33±4.76 84.45±4.13 6.849＜0.001

3 討論

CPTM 教學的優勢在于其能夠更貼近臨床，使臨床實習生獲得更多臨床實踐的機會[7]。但CPTM在臨床教學過程中存在一定的局限，部分疾病比較復雜，無法形成固化的臨床路徑[8]。PBL 教學模式是以學生為中心，調動學生的學習熱情。教師需要依據教學內容來提出問題，組織學生分組討論來解決問題。但僅使用PBL 教學法，臨床實習生掌握的知識比較片面，沒有形成系統的體系，在提出問題、查找資料和集中討論等環節會面臨許多困難[9]。將CPTM 及PBL 兩種教學方法融合進臨床醫學教育時，應做到以臨床實習生為主體，指導教師在教學過程中進行整體把握，同時需要強調臨床實習生學習的主觀能動性及主體性。相關研究也顯示，在骨科教學中采用PBL 教學法的實習生理論知識更強，采用CPTM 教學方法的實習生實際臨床能力更強，兩者結合才能更好地提升臨床的帶教能力[10]。李錕等[11]認為，CPTM+PBL 聯合教學能夠顯著提升消化科規范化培訓醫生的出科考試成績、Mini 量表評分以及360°評價評分。秦瑤等[12]的研究認為CPTM+PBL 聯合教學能夠顯著提升內分泌科臨床見習生的理論知識的掌握度、主觀能動性訓練評分以及臨床診療思維能力。有部分老師在普外科的臨床教學活動中采用微信平臺下PBL 聯合CPTM 的教學方法，認為此種教學方式的效果事半功倍[13]。

本研究以內分泌學中的2 型糖尿病臨床路徑為導向，2 型糖尿病的病因、發病機制、診斷等方面涉及生理、病理、生化等多學科知識，2 型糖尿病并發癥又涉及全身多系統（心血管、腎臟、視網膜等）。因此內分泌學的教學過程尤其2 型糖尿病教授過程中對臨床教學提出了更高要求，本例是內分泌學教學中的一個實例教學方法。實習生對教學過程中主觀能力提升評價反映出CPTM 聯合PBL 教學模式提升了實習生的學習興趣，使實習生主觀感覺在問題理解、文獻查閱、歸納總結等方面臨床綜合能力有所提升，故聯合教學模式能夠有效訓練臨床醫學實習生發現和解決問題的能力。本研究結果表明，CPTM 聯合PBL 的教學模式在內分泌學的教學過程效果顯著，學生的成績及教學滿意度都比較高。同時典型病例教學模式加深了學生對糖尿病的認知，改變學生既往的被動學習模式。PBL 教學未能解決臨床問題時，實習生可以從臨床實際病例中獲得答案；而CPTM 教學時，教學過程未涉及的問題，實習生可以討論解決。因此，教授2 型糖尿病這個章節時，教師將兩種教學模式同時應用，可以達到讓學生掌握的目的。但是在具體的教學組織活動中，有一些實際應用問題：①教師應善于引導臨床實習生進行分析及討論，使討論過程有序進行；②討論過程允許不同意見的存在，注重內容的合理性而非正確性；③帶教老師應總結和歸納學生意見并分析。

綜上所述，本研究采用貼近臨床病例的CPTM教學和以自主學習為主的PBL 教學相結合的方法，有效訓練學生發現和解決臨床問題的能力，有利于臨床醫學實習生理解內分泌學的理論知識并將其應用于臨床。