臨床路徑在胸外科臨床帶教中的應用效果

張明，馮偉怡

1. 山東省沂水縣人民醫院胸外科，山東臨沂 276400；2. 山東省沂水縣人民醫院外科，山東臨沂 276400

胸外科為臨床科室中專業性較強的科室之一，需接診上消化道、縱隔、肺部等病情較為復雜且治療難度較大的胸腔臟器組織病變患者[1]。近年來，隨著患者的增多，臨床醫護人員也愈加年輕化，而胸外科需診治復雜胸腔臟器組織病變患者，更需臨床醫師具備較高專業技能，這就需要醫院強化其臨床實習醫師的規范化培訓，提升其帶教質量，以便為胸外科培養更多優質人才[2-3]。以往臨床仍以常規帶教模式為主，但因以被動教學為主，并無法帶動實習醫師學習積極性，因此總體帶教效果有限[4]。本文對2022 年1—12 月于山東省沂水縣人民醫院胸外科進行規范化培訓的56 名實習醫師進行了不同的臨床帶教模式研究，意在探究臨床路徑在胸外科臨床帶教中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院胸外科進行規范化培訓的56 名實習醫師為研究對象。按照培訓時間分成參比組（2022年1—6 月進行培訓，28 名）、觀察組（2022 年7—12月進行培訓，28 名）兩組。其中，觀察組男16 名、女12 名；年齡20～27 歲，平均（23.26±1.07）歲；文化程度：16 名本科，12 名研究生及以上。參比組男15名、女13 名；年齡20～27 歲，平均（23.39±1.18）歲；文化程度：18 名本科，10 名研究生及以上。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究參比組、觀察組帶教老師均為同組帶教人員，共有6 名帶教老師，其中男3 名、女3 名；年齡40～52 歲，平均（44.16±3.11）歲。所有帶教老師工作時間均在6 年及以上，其中主任醫師、副主任醫師、主治醫師各有2 名、3 名、1 名。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合本院胸外科實習醫師接收標準；知情同意本研究。排除標準：短于3 個月的實習醫師或進修人員。

1.3 方法

參比組行常規帶教，即：待實習醫師進入科室后，先行由帶教老師負責向所有實習醫師進行科室規章制度、環境等介紹，再結合實習大綱與內容等采取示范帶教等臨床教學，即由帶教老師負責予以實習醫師臨床示范操作，包括胸外科常見疾病的初步診斷、搶救方法、輸液注意事項等。

觀察組行臨床路徑帶教，具體為：①建立臨床路徑帶教模式小組。內含2 名主任醫師、3 名副主任醫師以及1 名主治醫師。在予以實習醫師臨床帶教前，需經會議等探討胸外科常見疾病的臨床特點等，并據此制訂相應的帶教方案，期間需由科室相關人員及小組成員共同探討，對初步設計方案進行完善與修改，并擬定最終方案。②臨床路徑內容。本次帶教共計3 個月、12 周。第1 周：由帶教老師負責向實習醫師進行科室規章制度、環境、工作流程、交接班制度以及胸外科常見疾病診治特點等講解。第2～3 周：由帶教老師負責對胸外科常見疾病病因、癥狀等進行講解，并予以實習醫師各常見疾病的診斷方法、查體方法等講解。第4～6 周：由帶教老師負責對醫院隔離消毒制度、胸外科搶救設備使用、消毒保養方法等進行講解。第7～9 周：由帶教老師負責對胸外科常見疾病的搶救方法包括并發癥的預防與治療等進行講解。第10～11 周：由帶教老師負責對胸外科患者常見生理需求、心理需求等進行講解，并予以臨床常見溝通技巧講解。第12 周：對此前帶教內容進行鞏固與復習，并收集實習醫師的反饋意見，準備進行本次帶教的最后考核。③帶教方法。比如采取案例教學、情景教學、以問題為導向等等多種教學方法，目的在于使實習醫師更了解胸外科常見疾病診治，并能夠引導實習醫師對疾病進行自我獨立思考等，以此培養其臨床工作能力，強化其邏輯思維、批判性思維能力。期間，帶教老師可每月進行1 次實習醫師參與的交流會，會上一起討論帶教中的相關問題，并積極進行整改。若出現帶教目標未達預期情況，需由帶教老師與實習醫師一起分析其中的原因，并做好記錄，上交小組，共同解決，以期帶教方法、內容更為合理。

兩組實習醫師均進行3 個月的臨床實習。

1.4 觀察指標

將兩組臨床工作能力、批判性思維能力以及考核成績進行對比。①臨床工作能力經由簡易臨床評估實習量表（Mini-clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX）評定，該量表由李晉芳等人修訂，內含反射檢查、組織效能、病史詢問技巧、溝通技能、定位診斷、專業態度、臨床勝任能力、處理建議、感覺系統檢查、運動系統檢查、一般情況檢查、定性診斷等12 項，行3 等級、9 分制評分法評估，不符合要求計為1～＜4 分，符合要求計為4～＜7 分，優秀計為7～9分，分值與臨床工作能力呈正相關。②批判性思維能力經批判性思維能力測量表（Critical Thinking Dispositions Inventory-chinese Version, CTDI-CV）評定，該量表由彭美慈等編制，內含尋求真相、分析能力、批判性思維的自信心、認知成熟度、求知欲、開放思想、系統化能力7 項，75 條目，每條目計為1～6分，分值與批判性思維能力呈正相關。③考核成績包括理論成績、操作成績，各100 分，分值越高表明成績越佳。由帶教老師負責在帶教結束時予以實習醫師相關量表、調查問卷填寫等，并現場回收，各量表分別發放56 份，回收56 份，回收率100.0%。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習醫師臨床工作能力比較

相較于參比組，觀察組實習醫師Mini-CEX 各項評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習醫師臨床工作能力比較［(±s)，分］

表1 兩組實習醫師臨床工作能力比較［(±s)，分］

項目反射檢查組織效能病史詢問技巧溝通技能定位診斷專業態度臨床勝任能力處理建議感覺系統檢查運動系統檢查一般情況檢查定性診斷總分觀察組（n=28）7.68±0.39 7.76±0.43 7.59±0.54 8.25±0.60 7.62±0.54 8.06±0.34 7.38±0.29 7.18±0.21 7.57±0.43 8.09±0.24 7.68±0.55 8.46±0.45 92.88±10.55參比組（n=28）7.29±0.33 7.01±0.36 7.11±0.42 7.32±0.59 6.72±0.47 7.40±0.25 6.90±0.23 6.94±0.22 6.84±0.36 7.87±0.17 7.04±0.51 7.64±0.39 87.14±9.57 t 值4.039 7.076 3.712 5.848 6.652 8.275 6.682 4.175 6.887 3.958 4.515 7.286 2.132 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.037

2.2 兩組臨床醫師批判性思維能力比較

相較于參比組，觀察組實習醫師CTDI-CV 各項評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床醫師批判性思維能力比較［(±s)，分］

表2 兩組臨床醫師批判性思維能力比較［(±s)，分］

項目尋求真相分析能力批判性思維的自信心認知成熟度求知欲開放思想系統化能力總分觀察組（n=28）51.33±4.55 50.55±6.29 52.65±6.60 51.86±4.56 44.55±4.77 48.56±6.43 42.20±5.56 339.46±29.61參比組（n=28）44.65±5.78 42.34±6.73 46.28±5.82 44.89±6.57 40.31±4.27 40.19±6.35 37.36±5.24 297.90±26.52 t 值4.805 4.716 3.830 4.611 3.504 4.900 3.352 5.532 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組實習醫師考核成績比較

相較于參比組，觀察組實習醫師理論成績、操作成績以及總成績均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習醫師考核成績比較［(±s)，分］

表3 兩組實習醫師考核成績比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=28）參比組（n=28）t 值P 值理論成績86.27±1.27 71.26±2.32 30.030＜0.001操作成績86.02±1.53 64.45±4.22 25.427＜0.001總成績168.80±1.38 133.89±3.04 55.331＜0.001

3 討論

臨床實習對于實習醫師正式進入臨床具有重要意義，因此實習帶教一直是臨床重點任務之一[5]。對于胸外科來說，其接診的患者較多，且病情較為復雜，各帶教老師受床位周轉快、工作量大、教學時間有限、教學內容目標性不強、教學不具備足夠系統性以及實習醫師自主性差、獨立思維能力差、批判思維能力差等影響，并無法于短期內提高實習醫師的整體臨床工作能力，致使很多胸外科實習醫師在進入臨床后常常面臨工作忙亂、消極的狀態，不僅可影響臨床診治質量，還可對其自身發展造成影響[6-8]。

本研究中，相較于參比組，觀察組實習醫師Mini-CEX 各項評分、CTDI-CV 各項評分、理論成績、操作成績以及總成績更高（P＜0.05）。可見，臨床路徑帶教模式可提高胸外科實習醫師的臨床工作能力、批判性思維能力與考核成績。分析原因為，臨床路徑理念即臨床工作人員結合某一類疾病按照時間、工作順序制定臨床服務流程，目的在于最大程度利用有限資源提升患者醫療服務質量[9]。近年來，臨床路徑理念已廣泛用于各科室臨床帶教中，并獲得了顯著效果[10-13]。臨床路徑帶教模式可通過制定詳細的臨床路徑將實習教學計劃系統、規范地具體到每一階段，以防教學內容重復、隨意或是缺失等，更利于短時間內臨床效果的提升，還可使臨床醫療教學更具程序性與標準性[14]。此外，臨床路徑帶教模式還可使實習醫師對實習內容、實習目標以及考核等有所了解，更利于實習醫師做好時間規劃與安排，因此可提高實習醫師的學習積極性，再結合不同的教學模式更利于實習醫師深入思考、分析所學知識，進而強化實習醫師的獨立思考能力、批判性思維能力與臨床工作能力等。此外，每月交流會不僅可總結帶教工作不足之處，還可提高實習醫師的自我批判性思維，使其辨證看待問題，也利于實習醫師批判性思維能力提高[15]。

當然，本研究雖在一定程度上證實了臨床路徑帶教模式在胸外科臨床帶教中的應用效果，但納入的實習醫師樣本量不多，且帶教時間不長，因此效果有限，仍需臨床未來擴大其樣本量、延長其帶教時間，并多進行相關指標觀察，以獲取更深入的帶教效果。

綜上所述，在胸外科臨床帶教中采取臨床路徑帶教模式效果確切，有利于實習醫師考核成績提高，并可使實習醫師的臨床工作能力、批判性思維能力得以提高，提高實習醫師對臨床帶教的滿意度。