對燒傷整形科護(hù)士實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控管理方法的分析

范鐘元，何靚男，張雪娟

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院（綿陽市中心醫(yī)院）燒傷整形外科，四川綿陽 621000

在燒傷整形科患者的醫(yī)療記錄中，護(hù)理病歷是較為重要的一項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)理病歷詳細(xì)地記錄了患者的醫(yī)療活動(dòng)，該內(nèi)容對于治療效果的評估、新治療方案的確定具有較高的應(yīng)用意義。同時(shí)護(hù)理病歷也是對護(hù)理工作質(zhì)量評估的重要內(nèi)容之一，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況、醫(yī)療操作等內(nèi)容進(jìn)行客觀記錄，啟動(dòng)對患者負(fù)責(zé)并維系醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益[1]。當(dāng)前科技不斷發(fā)展，電子護(hù)理病歷已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床之中，對于電子護(hù)理病歷進(jìn)行管理的過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理病歷往往存在記錄完整性不足、記錄時(shí)間失誤、劑量失誤等問題。因而對于護(hù)理病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控以及質(zhì)控管理尤為重要[2]。護(hù)理病歷質(zhì)控管理是保障終末病歷質(zhì)量的先決條件，臨床之中往往應(yīng)用文書質(zhì)控方法為護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)控本，但質(zhì)控本使用過程中往往存在漏記、失誤未及時(shí)修正等問題，使得護(hù)士的工作任務(wù)量明顯增加，加大質(zhì)控管理的壓力[3]。電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院于2021 年9 月期間實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控管理，改進(jìn)質(zhì)控模式，細(xì)化質(zhì)控流程，更好地提升了病歷的管理質(zhì)量。選取2021 年9 月—2022 年8 月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院燒傷整形科21 名護(hù)士作為研究對象，探究病歷質(zhì)控管理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院燒傷整形科21 名護(hù)士作為研究對象，并選取燒傷整形科102 本出院病歷。參照組開展常規(guī)護(hù)理病歷管理方法，研究組開展護(hù)理病歷質(zhì)控管理方法。護(hù)士中N1 級護(hù)士3 名，N2 級護(hù)士13 名，N3 級護(hù)士5 名；年齡21～32 歲，平均（26.19±1.24）歲；男3 名，女18 名。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理病歷管理方法，主要包括：①病歷檢查。檢查過程中各個(gè)管床護(hù)士應(yīng)共同參與管理，每個(gè)護(hù)士的管理內(nèi)容2～3 個(gè)床位，保障護(hù)理文書質(zhì)控質(zhì)量得到明顯提升。如若實(shí)際工作之中發(fā)現(xiàn)質(zhì)控管理問題，應(yīng)及時(shí)上報(bào)問題并確定解決辦法。②病歷修改。一級管理實(shí)施過程為相關(guān)責(zé)任人開展工作前，應(yīng)對上報(bào)的問題進(jìn)行及時(shí)整改。二級管理由組長每日對組員的檢查情況及修改情況進(jìn)行調(diào)查，并對當(dāng)日出院的病歷進(jìn)行管理，及時(shí)整改還未解決的問題。三級管理則由護(hù)士長負(fù)責(zé)，每日對3 d 內(nèi)出院的病歷進(jìn)行終末管理，并核查、抽查其他病歷，定期與二級管理人員進(jìn)行病案的檢查及問題分析。

研究組實(shí)施護(hù)理病歷質(zhì)控管理方法，主要包括：①制定護(hù)理病歷質(zhì)控管理制度，依照合理的方式安排護(hù)士值班表，并確定各自負(fù)責(zé)的床位患者，為其開展全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，并對病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，確保護(hù)理人員能夠明確自身的工作職責(zé)。選擇護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、協(xié)調(diào)能力與責(zé)任心均較強(qiáng)的N3 級護(hù)士組成作為質(zhì)控管理小組的負(fù)責(zé)人，在負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下開展相應(yīng)的工作。②負(fù)責(zé)人對病歷的質(zhì)控管理進(jìn)行宏觀把控，并對出院前的病歷進(jìn)行充分的終末質(zhì)控，在質(zhì)控過程中將質(zhì)控本電子化。護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行病歷以及病歷質(zhì)控本交接，查看質(zhì)控本之中的內(nèi)容，及時(shí)記錄存疑的情況，如若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行管理改進(jìn)。加強(qiáng)對電子病歷的管理，將傳統(tǒng)的終末管理及事后管理變?yōu)槿獭?shí)時(shí)質(zhì)控管理，保障管理質(zhì)量的提升。③相關(guān)護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的過程中，充分保障病歷質(zhì)控管理以及整理工作完整化，如若出現(xiàn)異常問題，應(yīng)向護(hù)理人員提出相應(yīng)意見，并及時(shí)對問題進(jìn)行修改、保存，責(zé)任護(hù)士休假的過程中，在電子病歷質(zhì)控本上進(jìn)行標(biāo)示。責(zé)任護(hù)士工作期間應(yīng)關(guān)注患者的病情變化，并對實(shí)際變化情況進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀的記錄，錄入后對患者患病情況進(jìn)行觀察，確保質(zhì)控開展的順利性，充分避免初級失誤的產(chǎn)生。④簽名管理：病歷單由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行打印，而病歷質(zhì)控單則由質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行打印、管理，病歷單以及質(zhì)控單等內(nèi)容，需要當(dāng)時(shí)開展管理的護(hù)理人員進(jìn)行簽名的審核，質(zhì)控員需要在打印簽字提示的質(zhì)控本上進(jìn)行登記，同時(shí)交接的過程中應(yīng)第一時(shí)間查看內(nèi)容及簽名情況。簽名前應(yīng)對文件的書寫內(nèi)容進(jìn)行查看，如若存在記錄不足等情況，則及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的修改，并在質(zhì)控本上進(jìn)行相應(yīng)的記錄。交接班后，及時(shí)查看護(hù)理病歷質(zhì)控本，避免再犯類似失誤。質(zhì)控護(hù)士應(yīng)確定燒傷整形科護(hù)理文書的書寫標(biāo)準(zhǔn)，并對常見問題及相應(yīng)措施的記錄提供模板，確保模板的針對性與準(zhǔn)確性，使得病歷格式及質(zhì)控管理格式更加規(guī)范、統(tǒng)一，保障書寫效率的提升。⑤抽查與反饋。質(zhì)控管理小組的負(fù)責(zé)人定期抽查病歷及病理質(zhì)控文書，對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，如若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)與患者及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通，并登記在護(hù)理病歷質(zhì)控本上，每月統(tǒng)計(jì)質(zhì)控本上的負(fù)責(zé)人登記次數(shù)，保障質(zhì)控管理工作開展的有效性。同時(shí)負(fù)責(zé)人于每周會議上提出護(hù)理文書書寫等存在的問題，并聽取各層級護(hù)士的意見，統(tǒng)一書寫標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組質(zhì)控效果、病歷評分與護(hù)士對質(zhì)控管理措施的滿意度進(jìn)行對比分析。

①質(zhì)控效果：記錄并分析病歷的質(zhì)控時(shí)間及失誤發(fā)生情況。

②護(hù)士病歷評分：由質(zhì)控管理人員對病歷記錄單、護(hù)理記錄單、體溫單以及醫(yī)囑單評分進(jìn)行評估，分值為0～100 分，取平均值作為最終得分，將最終得分開展對比分析。

③護(hù)士對病歷管理措施的滿意度：采用院內(nèi)自制量表，主要評估內(nèi)容為質(zhì)控管理開展難度、質(zhì)控管理開展時(shí)間、臨床規(guī)范化操作、危機(jī)處理、患者評估、對患者的健康教育、術(shù)前告知、圍術(shù)期觀察等。分值范圍為1～10 分，分?jǐn)?shù)≥8 分為非常滿意，分?jǐn)?shù)6～7 分為滿意，＜6 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意人數(shù)＋滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士質(zhì)控效果對比

經(jīng)管理后，研究組質(zhì)控時(shí)間相較于參照組更短，且質(zhì)控期間病歷管理失誤發(fā)生次數(shù)相較于參照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)士質(zhì)控效果對比(±s)

表1 兩組護(hù)士質(zhì)控效果對比(±s)

組別研究組（n=21）參照組（n=21）t 值P 值質(zhì)控時(shí)間（min）25.63±5.06 56.82±6.71 17.007＜0.001失誤發(fā)生（次）4.01±1.12 8.90±2.31 8.729＜0.001

2.2 兩組護(hù)士病歷評分對比

研究組護(hù)理人員對于病歷記錄單、護(hù)理記錄單、體溫單以及醫(yī)囑單的評分相較于參照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)士病歷評分對比［(±s)，分］

表2 兩組護(hù)士病歷評分對比［(±s)，分］

組別研究組（n=21）參照組（n=21）t值P值病歷記錄單93.14±3.51 82.09±3.44 10.303＜0.001護(hù)理記錄單91.06±3.39 82.11±3.42 8.517＜0.001體溫單93.25±3.43 83.41±2.96 9.953＜0.001醫(yī)囑單92.59±3.71 84.08±3.64 7.503＜0.001

2.3 兩組護(hù)士滿意度對比

研究組護(hù)士對于病歷管理的滿意度相較于參照組護(hù)士更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)士對于病歷管理的滿意度對比

3 討論

病歷作為醫(yī)療、疾病預(yù)防、醫(yī)院管理等多重方面的重要依據(jù)，相關(guān)管理措施的應(yīng)用能夠?qū)颊叩幕疾∏闆r進(jìn)行反映，同時(shí)也能夠反映醫(yī)療質(zhì)量、評估學(xué)術(shù)等級及管理水平，對院方及患者均具備較為重要的意義[4]。因此病歷的管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，當(dāng)前電子病歷廣泛應(yīng)用于臨床，因而建立并完善電子病歷，逐漸成為保障醫(yī)院現(xiàn)代化管理質(zhì)量提升的重要內(nèi)容[5]。醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)以及管理能力可以通過病歷文書的質(zhì)量進(jìn)行反饋，同時(shí)也能夠依據(jù)該內(nèi)容的管理質(zhì)量確定院方的管理水平，為后續(xù)的管理等提供較為科學(xué)的依據(jù)。加強(qiáng)電子護(hù)理病歷的質(zhì)量管理，能夠進(jìn)一步培養(yǎng)護(hù)理人員的思維能力，是提升護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑之一[6]。增強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)控管理后，護(hù)理人員的責(zé)任意識以及責(zé)任心均明顯提升，能夠更好地保障患者及自身的合法權(quán)益，充分減少醫(yī)患糾紛[7]。

為更好地保障護(hù)理病歷質(zhì)控管理效果，本研究主要對參照組護(hù)理病歷實(shí)施常規(guī)管理方法，并與研究組護(hù)理病歷質(zhì)控管理方法應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，經(jīng)管理后，研究組質(zhì)控時(shí)間相較于參照組更短，且質(zhì)控期間病歷管理失誤發(fā)生次數(shù)少于參照組（P＜0.05），且研究組護(hù)理人員對于病歷記錄單、護(hù)理記錄單、體溫單以及醫(yī)囑單的評分高于參照組（P＜0.05）。對其原因進(jìn)行分析，主要是由于電子病歷的應(yīng)用使得管理流程及管理方式出現(xiàn)較為明顯的變化，相較于傳統(tǒng)病歷而言，電子病歷更便于檢索、查閱以及管理，因而其管理方式也逐漸向現(xiàn)代化邁進(jìn)[8]。對于燒傷整形科護(hù)理病歷而言，內(nèi)容較多，記錄與管理過程均較為繁雜，在一定程度上增加了科室護(hù)士的工作量[9]。但經(jīng)病歷質(zhì)控管理后，初期工作量相較于常規(guī)管理措施有所提升，但該管理方式的實(shí)施，使得科室內(nèi)的所有人員均能夠參與到管理過程中，充分提升了科室人員對護(hù)理病歷記錄及檢查的主動(dòng)性[10-11]。鼓勵(lì)護(hù)士提出建議，解決工作中存在的問題，激發(fā)了護(hù)士的積極性，使其感受到共同協(xié)作的快樂[12-13]。因而本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)士對于質(zhì)控管理的滿意度為95.24%，高于參照組護(hù)士的66.67%（P＜0.05）。該研究結(jié)果充分說明了醫(yī)院數(shù)字化管理，于護(hù)理病歷的質(zhì)控管理提出了新的要求[14]。本研究通過對質(zhì)控流程的把控，使得病歷質(zhì)量管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至出院前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)控存在的不足之處，提出有效的管理對策，提高了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量[15]。

綜上所述，在燒傷整形科護(hù)理病歷管理過程中實(shí)施質(zhì)控管理方法，能夠更好地提升病歷評分，穩(wěn)定病歷管理的良好效果。護(hù)理人員對該管理方法具有較高的滿意度，臨床應(yīng)用意義顯著，值得進(jìn)行推廣。