住院病案首頁主要診斷及主要手術操作編碼持續性質控的效果分析

胡春艷，魯慶陽，徐靜

漣水縣中醫院病案管理科，江蘇淮安 223400

近年來，公立醫院績效考核工作以及醫療質量管理工作已經大面積推進，且疾病診斷相關組（diagnosis-related groups, DRG）和區域點數法總額預算和按病種分值（diagnosis-intervention packet,DIP）醫保付費也已經逐漸推廣[1-2]。但因各地區經濟以及醫院疾病的差異，DRG/DIP 管理改革仍然存在一定難度。而DRG/DIP 數據涉及范圍廣，病例能否順利入組影響因素很多，其中最為重要的就是住院病案首頁主要診斷、手術操作編碼信息。國家衛生健康委也指出需要提高病案首頁主要診斷的準確率、客觀性[3-4]。在該背景下，各級醫院均應當強化病案首頁信息填寫管理，提高醫師診斷、手術操作填寫以及編碼員編碼填寫的準確率[5-6]。但目前各級醫院病案管理質量仍然不高，為了提高住院病案首頁信息管理質量，應當進一步強化管理[7]。基于國家衛生健康委制定的病案首頁數據填寫質量規范，對住院病案首頁主要診斷、手術操作填寫以及編碼的情況進行了匯總分析，并進行了持續性質控，取得了較好效果，本文選取2021 年1 月—2022年12 月漣水縣中醫院25 名醫師與5 名編碼員持續質控前后各600 份住院病案首頁進行了主要信息質量分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院出院患者的病案首頁1200 份進行分析。質控前后均分層抽取，每個月抽取50 份。要求至少30%有手術信息。質控前手術病案數314份，質控后手術320 份。包括醫師25 名，編碼員5 名。

1.2 方法

質控前常規進行病案管理，采用總結式檢查，每年質控，查看診斷填寫、主要診斷選擇編碼情況等。按照病案回收、整理、編碼、輸入、裝訂以及上架歸檔的流程進行管理。

質控后采用持續性質控方案。對出院患者72 h 內將病案回收至病案室，要求回收率達100.00%。使用國家病案質控中心制式檢查基礎表進行病案首頁信息檢查，完成后進行匯總檢查。要求在檢查時對病案進行仔細閱讀，對住院病案首頁的主要診斷以及手術操作編碼進行記錄，并登記診斷、操作以及編碼錯誤原因，對錯誤的責任進行確定。所有檢查工作均由確定的質控醫師以及編碼員完成，對問題進行匯總，并統計分析錯誤原因，計算錯誤率。每月20 日完成對上個月病案的質控檢查，并進行反饋總結。落實三層質控，病案管理人員利用軟件初步核查，責任人再進行錄入數據的核查與糾正，最后科室主任全面審核把關，匯總審核報表并上傳數據。科室主任每月進行病案首頁抽查。將計劃目標與質控控制情況進行對比分析，找出差距，對錯誤分類匯總。將檢查結果定期公布，分析問題1 次/個月并制訂解決辦法，并將錯誤記錄個人工作情況檔案作為評優依據，以此循環。

1.3 觀察指標

質控前后病案首頁信息錯誤情況分析。①主要診斷編碼錯誤原因分析。對質控后醫師主要診斷填寫錯誤、填寫不全、超過實際病情以及編碼員錯編、低編、高編的構成比進行統計。②主要手術操作錯誤原因分析。對質控后醫師主要手術操作填寫錯誤、填寫不全、超過實際術式以及編碼員錯編、低編、高編的構成比進行統計。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數（n）和百分數（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 質控前后病案首頁信息錯誤情況分析

在主要診斷編碼錯誤情況上，質控后總錯誤率、醫師錯誤率以及編碼員錯誤率均低于質控前；在主要手術操作編碼上，質控后總錯誤率、醫師錯誤率以及編碼員錯誤率均低于質控前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 質控前后病案首頁信息錯誤情況比較［n（%）］

2.2 主要診斷編碼錯誤原因分析

質控后，臨床醫師主要診斷錯誤原因為：填寫錯誤占比74.19%（23/31）、填寫不全22.58%（7/31）、超過實際3.23%（1/31）；編碼員主要診斷編碼錯誤原因為：錯編78.26%（18/23）、低編17.39%（4/23）、高編4.35%（1/23）。

2.3 主要手術操作錯誤原因分析

質控后，臨床醫師主要手術操作錯誤原因為：填寫錯誤占比76.47%（13/17）、填寫不全17.65%（3/17）、超過實際5.88%（1/17）；編碼員主要手術操作編碼錯誤原因為：錯編73.68%（14/19）、低編21.05%（4/19）、高編5.26%（1/19）。

3 討論

住院病案首頁診斷與編碼屬于診療信息中基礎、必填項目，理論上該類診斷以及編碼不容易填錯，但在實際工作中，該類信息錯誤率很高[8]。臨床醫師診斷填寫情況以及編碼員編碼質量對該類信息的準確率均有重要影響，而該類信息的準確率則會直接影響醫療統計數據質量以及DRG 數據準確性[9-10]。本次研究中，在主要診斷編碼、手術操作編碼錯誤情況方面，質控后總錯誤率、醫師錯誤率以及編碼員錯誤率均低于質控前（P＜0.05），該結果說明通過持續性質控能夠提高病案質量。陶源等[11]研究中，質控后主要診斷錯誤率為10.00%，明顯小于質控前的16.3%（P＜0.05），佐證了強化質控對改善病案首頁質量的作用。而在原因分析上，質控后臨床醫師主要診斷與手術操作編碼措施的原因主要為醫師填寫錯誤以及編碼員錯編，與何美玲等[12]研究有著一致性，對此在后續工作中，應當重點針對醫師填寫錯誤以及編碼員錯編問題進行干預，以進一步提高病案首頁編碼質量。

具體來看，可從以下幾方面強化管理：①撰寫填寫指南。病案人員應該強化學習，主動與臨床醫師、編碼員溝通，共同探討診斷、手術操作等的填寫以及編碼，梳理常見問題，撰寫指導手冊，并下發各科室參考[13-14]。②強化培訓。對臨床醫師、編碼員強化培訓，對錯誤率較高者應該現場培訓，定期組織業務學習以及專題討論，要求其在填寫編碼時多查閱工具書與請教[15]。③優化信息系統。利用人工、計算機雙重質控，審核填寫信息的準確性、完整、規范性以及邏輯性。④提高相關人員責任意識。要求醫務人員、編碼員不斷提高自身診療以及編碼能力，掌握復雜疾病、手術操作的選擇規律，并要求其根據診療過程進行綜合判定[16]。編碼員在編碼操作時應當仔細閱讀病案，核對主要診斷、主要手術操作等，對轉科、病情復雜患者，需要結合情況對主要信息進行審核，對于不常見疾病以及手術則應該通過多方溝通、查閱資料進行編碼[17-18]。⑤開展PDCA 循環管理。相關科室、編碼員應當主動制訂改進計劃，并及時實施，做好質控工作，對每日質控錯誤及時統計、反饋、分析，制訂改進措施，形成良性循環。

綜上所述，通過持續質控能夠有效降低住院病案首頁主要診斷以及手術操作編碼錯誤率，而根據本次質控結果，后續需重點針對醫師填寫錯誤以及編碼員錯編問題進行干預。但本次研究仍有一定局限性，納入樣本仍然較少，故后續仍需要仔細查對病案深入分析，以進一步完善研究。