眼輪匝肌瓣聯(lián)合眶隔脂肪重置矯治上瞼凹陷效果觀察

周玲聰 李禮 曾麥秋 周陽五 李庭 劉少倩 楊雅頌 舒海寧 駱學(xué)斌 馮艷

[摘要]目的：探討眼輪匝肌瓣聯(lián)合眶隔脂肪重置治療上瞼凹陷的臨床效果。方法：筆者科室對收治的30例上瞼凹陷就醫(yī)者，采用常規(guī)重瞼成形的手術(shù)切口，但將重瞼成形術(shù)中本應(yīng)去除的組織（眼輪匝肌瓣）作為充填物，使其反折向上或自然回縮，同時(shí)釋放眶隔脂肪填充至凹陷區(qū)域，合并輕中度上瞼下垂者采用聯(lián)合腱膜縮短術(shù)，最后以常規(guī)切開重瞼成形法縫合手術(shù)切口。結(jié)果：術(shù)后3、6個(gè)月，總有效率均達(dá)96%（29/30），其中1例嚴(yán)重上瞼凹陷就醫(yī)者，因眼輪匝肌菲薄，睜眼時(shí)凹陷改善效果不太理想，后期行顆粒脂肪填充，最終達(dá)到滿意效果。結(jié)論：對于上瞼凹陷的就醫(yī)者，眼輪匝肌瓣充填和眶隔脂肪重置能夠增加上瞼凹陷區(qū)域的組織容量，一期進(jìn)行上瞼下垂和內(nèi)眥贅皮的矯正，眼部外形美觀自然，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，優(yōu)于常規(guī)上瞼凹陷的解決方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]眼輪匝肌瓣；眶隔脂肪；上瞼凹陷；重瞼成形；治療

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0069-03

Observation of Orbicularis Muscle Flap Combined with Septum Orbitale Fat Reset in the Treatment of Upper Eyelid Depression

ZHOU Lingcong，LI Li，ZENG Maiqiu，ZHOU Yangwu，LI Ting，LIU Shaoqian，YANG Yasong，SHU Haining，LUO Xuebin，F(xiàn)ENG Yan

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Central Hospital of Yueyang，Yueyang 414000，Hunan，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of orbicularis muscle flap combined with septum orbitale fat reset in the treatment of upper eyelid depression. Methods? In 30 cases of upper eyelid depression，a conventional blepharoplasty incision was made and the muscle （orbicularis oculi muscle flap） that would have been removed by conventional blepharoplasty was used as a filler to fill the sunken area by folding back and moving up or by natural retraction，while the septal fat was released to fill the sunken area of the upper eyelid. In those with combined mild to moderate ptosis，upper levator muscle combined with aponeurosis shortening was performed and the incision was finally closed with conventional incisional blepharoplasty sutures. Results? At 3 and 6 months after operation，the total effective rate was 96% （29/30），including one patient with severe upper eyelid depression who had a thin orbicularis muscle and less satisfactory improvement of the depression when the eyes were open，which was later filled with fat particles to achieve satisfactory results. Conclusion? In patients with upper eyelid depression，orbicularis muscle flap combined with septum orbitale fat reset can increase the tissue volume of the upper eyelid depression area，and correct both upper eyelid ptosis and epicanthus in one stage，with beautiful and natural appearance and no obvious postoperative complications，which is superior to the conventional solution of upper eyelid depression and worthy of clinical promotion and use.

Key words： orbicularis muscle flap; septum orbitale fat; upper eyelid depression; double eyelid formation; treatment

面部衰老是一個(gè)復(fù)雜的、多因素的動(dòng)態(tài)過程，其涉及皮膚質(zhì)地的變化、軟組織的下降以及骨骼和軟組織體積的減少。在眼瞼和眶周區(qū)域，這些變化較為明顯，表現(xiàn)為組織變薄、松弛，輪廓不規(guī)則和眼窩凹陷，其中上瞼凹陷是面部衰老最常見的現(xiàn)象之一。上瞼凹陷使面部呈現(xiàn)無神、虛弱和衰老的外貌。相反，飽滿的上瞼和自然的重瞼弧度是年輕、有活力的重要特征。筆者科室2019年以來根據(jù)上瞼的解剖變化及其生理特點(diǎn)，利用重瞼術(shù)中切除的瞼板前眼輪匝肌作為充填物，聯(lián)合眶隔脂肪重置治療上瞼凹陷30例，在恢復(fù)上瞼的軟組織容量和美化眼部外形等方面，均取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年7月-2021年7月就診的30例（60只眼）上瞼凹陷就醫(yī)者為研究對象，其中女28例，男2例；年齡25～55歲；上瞼凹陷程度（分級采用Park博士的分級標(biāo)準(zhǔn)[1]）1級輕度凹陷12例，2級中度凹陷15例，3～4級重度凹陷3例，均伴有不同程度的上瞼下垂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為上瞼凹陷者；②有手術(shù)矯正需求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無明顯皮膚松弛者；②由凸眼所致的假性上瞼凹陷者；③有眼部手術(shù)史、外傷及糖尿病的就醫(yī)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前與就醫(yī)者溝通，坐位下囑就醫(yī)者睜眼閉眼，觀察上瞼提肌肌力、眶隔脂肪的容量和分布情況，評估上瞼狀況。臥位下根據(jù)就醫(yī)者眼部外形設(shè)計(jì)切口寬度（6～8 mm）及去除皮膚的寬度。

1.2.2 眼輪匝肌瓣充填：消毒鋪巾，手術(shù)區(qū)域用1%利多卡因＋1∶10萬腎上腺素注射液5 ml做局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，按標(biāo)記線切除多余的皮膚，保留眼輪匝肌，從切口下緣向下進(jìn)行皮下剝離，距睫毛根部1～2 mm處橫行切斷眼輪匝肌，沿瞼板前筋膜層向上剝離至眶隔上方，形成一條帶蒂的眼輪匝肌瓣，使其折返向上或自然回縮推進(jìn)至凹陷區(qū)域，增加切口上方區(qū)域的軟組織量，在重瞼線上下方的組織中形成一定程度的厚度差。

1.2.3 眶隔脂肪重置：大多數(shù)老年性上瞼凹陷的就醫(yī)者多伴有脂肪萎縮，部分就醫(yī)者的眶隔位置低且脂肪分布不均勻。上瞼中內(nèi)側(cè)脂肪少且先出現(xiàn)凹陷，而外側(cè)眼尾脂肪膨出且外形較飽滿。于眼輪匝肌深面打開眶隔脂肪包膜，沿上瞼提肌腱膜向上剝離，顯露并釋放眶隔脂肪填充至凹陷區(qū)域。將部分切開的外側(cè)眶隔脂肪旋轉(zhuǎn)180°，移動(dòng)至中內(nèi)側(cè)凹陷區(qū)域，采用6-0尼龍線無張力縫合固定。當(dāng)脂肪量不足時(shí)，聯(lián)合腹部真皮脂肪瓣盡量達(dá)到矯正上瞼凹陷的目的。

1.2.4 上瞼下垂和內(nèi)眥贅皮的處理：對于合并上瞼下垂和內(nèi)眥贅皮的就醫(yī)者，遮蓋了眼球的正常形態(tài)和部分視野。沿瞼板前筋膜層和眶隔后壁分離，松解兩者之間的纖維連接，采用上瞼提肌聯(lián)合腱膜縮短術(shù)和內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，恢復(fù)上瞼運(yùn)動(dòng)功能以及美化眼部外形。

1.2.5 縫合及術(shù)后護(hù)理：皮膚切口上下緣與瞼板前筋膜用7-O尼龍線間斷縫合，術(shù)畢傷口外涂紅霉素眼膏，紗布加壓包扎術(shù)區(qū)，術(shù)后5～7 d拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效：于術(shù)后3、6個(gè)月評估就醫(yī)者療效。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：重瞼弧度自然流暢，重瞼寬度適宜，雙側(cè)對稱，無明顯皮膚松弛，上瞼肌力良好，就醫(yī)者上瞼凹陷消失為顯效；就醫(yī)者上瞼凹陷Park分級改善1級及以上為有效；就醫(yī)者術(shù)后上瞼凹陷未改變?yōu)闊o效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 就醫(yī)者和醫(yī)師滿意度：術(shù)后6個(gè)月，由就醫(yī)者和兩名未參加治療的整形外科醫(yī)師根據(jù)治療前后照片，采用滿意度視覺量表來評估醫(yī)師和就醫(yī)者對手術(shù)效果的滿意度，從0分（完全不滿意）到10分（非常滿意）進(jìn)行評分。

2? 結(jié)果

2.1 療效：術(shù)后1個(gè)月隨訪，就醫(yī)者可見上瞼輕微水腫，重瞼切口愈合良好，上瞼外觀飽滿。術(shù)后3個(gè)月，顯效29例，無效1例；術(shù)后6個(gè)月，顯效20例，有效9例，無效1例，有效率達(dá)96.67%。1例無效的就醫(yī)者術(shù)前上瞼嚴(yán)重凹陷，眼輪匝肌菲薄，術(shù)后睜眼時(shí)可見重瞼過寬，上瞼凹陷改善效果不太理想，后期行顆粒脂肪充填，取得滿意效果。

2.2 醫(yī)師和就醫(yī)者滿意度評分：術(shù)后6個(gè)月，整形外科醫(yī)師和大部分就醫(yī)者對手術(shù)結(jié)果非常滿意，滿意度評分分別為（8.3±1.0）分和（8.5±1.2）分。

2.3 典型病例

2.3.1 某女，38歲，診斷為雙側(cè)3級上瞼凹陷合并輕度上瞼下垂，采用眼輪匝肌瓣充填+眶膈脂肪重置+上瞼提肌腱膜縮短術(shù)矯正，術(shù)后6個(gè)月，上瞼凹陷明顯改善，就醫(yī)者對術(shù)后效果滿意，見圖1。

2.3.2 某女，50歲，診斷為右側(cè)3級上瞼凹陷合并上瞼皮膚松弛，通過眼輪匝肌瓣充填+眶膈脂肪重置術(shù)矯正，術(shù)后6個(gè)月，上瞼凹陷明顯改善，就醫(yī)者對術(shù)后效果滿意，見圖2。

3? 討論

上瞼凹陷是指上眼瞼的眶骨下方區(qū)域出現(xiàn)的不同程度的凹陷，形成的主要原因是軟組織容量減少，骨骼退化和眶隔脂肪分布異常，表現(xiàn)為皮膚和眼輪匝肌變薄以及ROOF脂肪和眶隔脂肪減少，眼瞼失去飽滿狀態(tài)，以中內(nèi)側(cè)更明顯，在老年性就醫(yī)者中較為常見。

對于上瞼凹陷的就醫(yī)者單純行重瞼成形術(shù)，會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如雙眼無神、重瞼線形態(tài)差以及多重褶皺等。重瞼成形術(shù)的原理為重瞼線上下方組織有一定的容量差，上瞼提肌功能良好，睜眼時(shí)隨著上瞼提肌和Muller肌的收縮，瞼板前方的皮膚及皮下組織隨之向上和向后方運(yùn)動(dòng)，使上瞼皮膚在睜眼時(shí)形成一條皺襞。故針對此類就醫(yī)者，不能實(shí)施單純的重瞼成形術(shù)。合并上瞼下垂的就醫(yī)者在無額肌收縮的情況下，眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)或者頭后仰時(shí)視野受限，上瞼遮住部分瞳孔，常給人疲憊、憔悴、無神的感覺。上瞼下垂就醫(yī)者往往上瞼提肌的功能減弱或消失，多采用聯(lián)合腱膜縮短術(shù)和聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)，可增強(qiáng)上瞼提肌力量，恢復(fù)上瞼良好的運(yùn)動(dòng)功能，使得雙眼更大、更有活力。同時(shí)矯正就醫(yī)者的內(nèi)眥贅皮有利于視野顯露，使重瞼形態(tài)更加美觀自然。

以往治療上瞼凹陷多采用自體顆粒脂肪注射和脂肪組織移植[2]，也有學(xué)者采用組織替代品填充上瞼凹陷區(qū)域[3]。臨床上多采用自體脂肪移植治療上瞼凹陷可得到滿意的治療效果[4]。羅梅等[5]利用瞼袋去除的游離脂肪組織和提眉手術(shù)中切除的真皮脂肪組織治療26例上瞼凹陷就醫(yī)者，也取得了良好的臨床效果。林秀蘭等[6]應(yīng)用真皮脂肪瓣治療中重度上瞼凹陷，因真皮脂肪瓣的吸收率比自體脂肪較易控制，術(shù)后效果可靠，也是一種理想的手術(shù)治療方法。自體脂肪移植也存在一些不足，因個(gè)體的脂肪存活率存在差異需要多次手術(shù)，且造成的損傷較大，操作相對復(fù)雜，無法準(zhǔn)確估計(jì)注射量。填充區(qū)域可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如雙側(cè)皮下出現(xiàn)硬結(jié)、重瞼不對稱以及其他不自然的外觀。考慮到自體脂肪移植操作的復(fù)雜性和使用的局限性，該法尚不可適用于所有就醫(yī)者。組織替代品如透明質(zhì)酸、膠原蛋白或其他合成生物相容性/可降解材料，操作相對簡單，但成本高，持續(xù)時(shí)間短，可能會(huì)發(fā)生移位、過敏和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，眼輪匝肌瓣作為上瞼凹陷的首選填充材料，能有效地增加重瞼線切口上緣組織容量，不僅可以形成自然的重瞼弧度，還可以矯正上瞼凹陷，明顯提高就醫(yī)者的滿意度和重瞼的美學(xué)效果[7-8]，因此，臨床上利用眼輪匝肌瓣治療上瞼凹陷越來越受到重視。眼輪匝肌瓣聯(lián)合眶隔脂肪重置治療上瞼凹陷有以下優(yōu)勢：第一，眼輪匝肌瓣的手術(shù)操作簡單方便，帶蒂皮瓣血運(yùn)豐富，無明顯并發(fā)癥；第二，由于重力和上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)，眼眶脂肪向外和向下移動(dòng)，以中內(nèi)側(cè)凹陷為主，眶隔脂肪重置可恢復(fù)上瞼中內(nèi)側(cè)脂肪組織容量，并同時(shí)減輕外側(cè)眼尾臃腫；第三，開放性手術(shù)入路能精確估計(jì)手術(shù)效果，可聯(lián)合顆粒脂肪移植有效地改善中內(nèi)側(cè)凹陷區(qū)域，大多數(shù)的上瞼凹陷可達(dá)到滿意的改善效果。李石等[9]聯(lián)合眼輪肌瓣與顆粒脂肪移植矯正35例上瞼凹陷的就醫(yī)者，結(jié)果顯示上瞼凹陷的改善率為94.28%。

眼輪匝肌瓣填充上瞼凹陷也有一定的局限性，對于眼輪匝肌較薄和眶隔脂肪量少的嚴(yán)重上瞼凹陷的就醫(yī)者，改善效果并不理想。針對這類重度上瞼凹陷的就醫(yī)者，上瞼組織容量不能得到充分的糾正，需采用聯(lián)合顆粒脂肪移植或者真皮脂肪瓣移植的手術(shù)方式來改善上瞼凹陷[10]。目前對于治療上瞼凹陷主要的手術(shù)方法有顆粒脂肪注射[11]、真皮脂肪[12]、筋膜脂肪[13]、眼輪匝肌瓣充填[14]。張慜晨等[15]在臨床上采用其中一種或聯(lián)合多種手術(shù)方式，均取得良好的治療效果。

對于上瞼凹陷的就醫(yī)者，眼輪匝肌瓣不僅能夠增加上瞼凹陷區(qū)域的組織容量，還使皮膚與瞼板前筋膜能夠緊密粘連，并在重瞼成形中調(diào)整重瞼線的寬度，使得術(shù)后重瞼線自然流暢；同時(shí)可調(diào)整上瞼提肌肌力，恢復(fù)上瞼運(yùn)動(dòng)功能，可取得良好的一期治療上瞼凹陷、矯正上瞼下垂和內(nèi)眥贅皮的手術(shù)效果。綜上所述，眼輪匝肌瓣可作為治療上瞼凹陷的首選填充材料，值得臨床推廣及使用。但在臨床應(yīng)用中，單一的治療方法并不能矯正所有的上瞼凹陷，還應(yīng)根據(jù)不同就醫(yī)者的眼部條件選擇合理的治療方案，才能達(dá)到良好的治療效果。

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[收稿日期]2021-11-04

本文引文格式：周玲聰，李禮，曾麥秋，等.眼輪匝肌瓣聯(lián)合眶隔脂肪重置矯治上瞼凹陷效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：69-71.