冠心病患者中醫證素與危險因素的相關性研究

陳麗芳，梁宏宇，羅曉君，徐槐敏，李雪嬌，鄧歡，劉文甜

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發生了粥樣硬化，從而引起管腔狹窄、甚至閉塞，導致心肌細胞缺血缺氧或者壞死的心臟疾病，簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD）。CHD是動脈粥樣硬化導致的所有器官病變中最常見的類型，嚴重地危害著人類的生命健康。近年來，隨著人口老齡化的發展、城市化進程的加快以及不良生活方式的流行，CHD 發病率逐年升高；而醫療水平的進步及發病年齡的年輕化又使CHD 帶病生存患者數量快速增加，醫療負擔持續加劇，如何改善CHD 患者的預后已成為我國醫療界所面臨的重大挑戰[1]。大量臨床研究表明，中醫藥辨證治療CHD 在減輕癥狀、提高生活質量以及改善預后等方面有著顯著的優勢[2]。但由于臨床尚無統一的CHD 辨證標準，CHD 的中醫辨證缺乏客觀化和標準化。基于此，本研究采用回顧性臨床研究方法，調查CHD 患者的中醫癥狀、證素分布及其與危險因素的關系，以進一步探究CHD 的中醫辨證標準化，從而為中醫治療CHD 提供新的思路和方法。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2021 年1 月至2021 年12 月期間在廣東省第二中醫院心血管科住院治療的CHD患者，共216例。其中，男性118例（54.63%），女性98例（45.37%）；平均年齡（71.54±11.34）歲。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照2007年中華醫學會制定的《不穩定性心絞痛診斷與治療指南》[3]及2007 年版《中國慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[4]中的相關診斷標準。中醫診斷標準：參照《中醫臨床常見癥狀術語規范——證候部分》[5]、《中醫內科學》[6]、《胸痹心痛中醫診療指南》（2011 年）[7]的中醫證候診斷標準及朱文鋒的《證素辨證學》[8]中的中醫證素診斷標準。

1.3 納入標準①于2021 年1 月至2021 年12 月期間在廣東省第二中醫院心血管科住院治療；②符合CHD 的中西醫診斷標準，出院的第一診斷或主要診斷為冠心病；③能夠完成中醫癥狀、體征、病史及相關檢查、檢驗資料采集，臨床資料較完整的患者。

1.4 排除標準①合并有心、肺、肝、腎等系統嚴重病變的患者；②有造血系統疾病史或惡性腫瘤疾病史的患者；③因病情需要由其他科轉入或轉至其他科進行治療的患者；④臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 建立CHD 臨床資料數據庫 收集患者的性別、年齡、中醫證型、危險因素、臨床癥狀等相關信息，制作《CHD 患者臨床信息采集表》。利用醫院的病歷系統，將符合納入標準的患者病歷按照《CHD 患者臨床信息采集表》錄入相關信息，并創建Excel 數據庫。數據先由兩名成員分別錄入，錄入完成之后，再由雙人交叉核對，如有存在不一致的地方，協商解決，以確保數據的準確性和規范性。

1.5.2 規范中醫癥狀及證候名稱 參照《中醫臨床常見癥狀術語規范——證候部分》[5]、《胸痹心痛中醫診療指南》[7]中的癥狀描述及辨證分型進行規范，如“雙下肢浮腫”“水腫”統一為“雙下肢水腫”；“氣陰虧虛”統一為“氣陰兩虛”；“心痛”“胸部疼痛”統一為“胸痛”；“心慌”統一為“心悸”等。在兩名主任中醫師指導下完成癥狀及證候的規范。

1.5.3 證素的提取 根據《證素辨證學》[8]對患者的證型進行病性證素以及病位證素的提取。

1.5.4 相關性分析 將統計的中醫證素與危險因素進行多因素Logistic 回歸分析，以分析不同證素與年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病以及血脂異常等危險因素的相關性。

1.6 統計方法應用SPSS 26.0統計學軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用率或構成比表示，中醫癥狀、舌象、苔象、脈象及病位、病性證素分布采用描述性分析；采用多因素Logistic 回歸分析進行相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫癥狀、舌象、苔象、脈象分布情況216 例CHD 患者的前5 位癥狀、舌象、苔象、脈象分布情況見表1。常見癥狀頻率由高到低依次為胸悶187 例（86.57%）、胸痛89 例（41.20%）、心悸65 例（30.09%）、氣促56 例（25.93%）、頭暈29 例（13.43%）；舌象出現頻率由高到低依次為舌淡暗103 例（49.54%）、舌暗紅48 例（22.22%）、舌淡紅24 例（11.11%）、舌紅19 例（8.80%）、舌淡12 例（5.60%）；苔象出現頻率由高到低依次為苔膩130 例（60.19%）、苔白108 例（50.00%）、苔薄白51 例（23.61%）、苔黃33 例（15.28%）、苔厚15 例（6.94%）；脈象出現頻率由高到低依次為脈弦113 例（52.31%）、脈細91 例（42.13%）、脈滑81 例（37.50%）、脈 沉20 例（23.15%）、脈 緩8 例（3.70%）。

2.2 證素分布情況

2.2.1 病位證素分布情況 216 例CHD 患者的病位證素出現頻次由高到低依次為心214 例（99.09%）、肺139 例（64.35%）、脾104 例（48.14%）、肝66 例（30.56%）、腎61 例（28.24%）。結果見表2。

2.2.2 病性證素分布情況 216 例CHD 患者共獲得8個病性證素，其出現頻次由高到低依次為血瘀206 例（95.37%）、氣虛163 例（75.46%）、痰141 例（65.27%）、陰虛53 例（24.54%）、陽 虛38 例（17.59%）、水飲13 例（6.01%）、熱9 例（4.17%）、氣滯3例（1.39%）。結果見表3。

表3 216例冠心病（CHD）患者的病性證素分布情況Table 3 Distribution of diseases-nature syndrome elements in 216 patients with coronary heart disease（CHD）

2.3 不同病性證素的性別、年齡分布情況將216例CHD患者根據統計的病性證素進行性別、年齡段分析，結果顯示：性別方面，總體上男性多于女性，其中，血瘀、氣虛、痰、熱、氣滯等證素男性多于女性，陰虛、陽虛、水飲等證素女性多于男性；年齡方面，主要集中于50 歲以上的中老年人，其中，小于50歲8例（3.70%），51～60歲30 例（13.89%），61～70 歲58 例（26.85%），71～80 歲65 例（30.09%），大于80 歲55 例（25.46%）；血瘀、氣虛、痰等證素多見于61～70 歲及71～80 歲年齡段，陰虛、陽虛、水飲、氣滯等證素多見于71～80 歲及大于80 歲年齡段，熱證素各年齡段均可見。結果見表4。

表4 216例冠心病（CHD）患者不同病性證素的性別、年齡分布情況Table 4 The distribution of the gender and age in 216 patients with coronary heart disease（CHD）with different diseases-nature syndrome elements [例（%）]

2.4 中醫證素與危險因素相關性的Logistic 回歸分析將統計的中醫證素與年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病以及血脂異常等危險因素進行多因素Logistic 回歸分析，根據P值及比值比（OR）值可知，相關中醫證素與危險因素均呈正相關。表5結果顯示：在CHD 患者中，吸煙是氣滯[OR=2.074，95%CI（1.051-4.093）]、血 瘀[OR=1.980，95%CI（1.050-2.451）]的獨立危險因素（P＜0.05），影響程度氣滯＞血瘀，說明吸煙越頻繁越容易導致氣滯、血瘀的發生；血脂異常是痰[OR=4.199，95%CI（1.457-12.101）]的獨立危險因素（P＜0.05），說明與無血脂異常相比，患有血脂異常者痰的相對危險度增加4.199倍；高血壓是氣虛[OR=4.533，95%CI（1.071-19.188）]、陽 虛[OR=8.257，95%CI（2.020-33.785）]的獨立危險因素（P＜0.05 或P＜0.01），影響程度陽虛＞氣虛，說明與無高血壓相比，患有高血壓者更容易出現氣虛、陽虛；糖尿病是血瘀[OR=5.840，95%CI（2.134-15.983）]、氣虛[OR=2.259，95%CI（1.622-3.145）]、陰虛[OR=2.998，95%CI（1.176-7.639）]的獨立危險因素（P＜0.05或P＜0.01），影響程度血瘀＞陰虛＞氣虛，說明與無糖尿病相比，患有糖尿病者更容易出現血瘀、氣虛、陰虛；性別是血瘀[OR=2.152，95%CI（1.139-4.082）]的獨立危險因素（P＜0.05），說明與女性相比，男性血瘀的相對危險度增加2.152倍。

表5 冠心病（CHD）患者不同中醫證素與危險因素相關性的多因素Logistic回歸分析結果Table 5 Results of multivariate logistic regression analysis of the correlation between different TCM syndrome elements and risk factors in patients with coronary heart disease（CHD）

3 討論

根據《中國心血管病健康和疾病報告2021》顯示，我國心血管病患病人數已經高達3.3億，其中冠心病（CHD）患者占1 139 萬[9]。CHD 屬于中醫“胸痹心痛”“真心痛”的范疇，早在《黃帝內經》就已經有相關論述，如《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”；而《金匱要略》描述該病發作時為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”。本研究結果顯示，216例CHD患者的常見癥狀頻率由高到低依次為胸悶187 例（86.57%）、胸痛89 例（41.20%）、心悸65 例（30.09%）、氣促56 例（25.93%）等。這是由于CHD 患者心病日久，年老體衰，五臟氣血陰陽失調，瘀阻心脈，故多出現胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀。另外，本研究結果顯示，大部分CHD 患者年齡大于50歲，與現代流行病學調查結果[10]基本一致。

本研究結果顯示，CHD 的病位證素主要在心（99.09%），涉及五臟，與肺關系密切。心主血脈，心之陽氣虛，血液失于推動，血行瘀滯而發為胸痹。鄧鐵濤教授認為，心氣虛貫穿于冠心病發生、發展的始終[11]。《素問·經脈別論》曰：“脈氣流經，經脈歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”肺主一身之氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀阻心脈，則使心脈痹阻不通而致胸痹心痛。清代醫家汪昂的《醫方集解》中有云：“脾虛不能健運，則生痰飲……在肺為咳，在胃為嘔，在頭則眩，在心則悸。”脾胃為氣血生化之源，胃主受納，脾主運化，脾升胃降，納化正常，則氣血充足，血脈盈盛，五臟安和；若脾胃虛弱，升降反作，則氣血乏源，血脈失養，營運澀滯而致胸痹心痛。清代醫家唐容川的《血證論·臟腑病機論》曰：“肝屬木，木氣沖和調達，不致郁遏，則血脈得暢。”若情志違和，疏泄失常，或肝陰不足，肝陽亢盛，則筋脈攣急，心脈失養，瘀阻脈絡，不通則痛而發為胸痹心痛。元代醫家朱丹溪的《格致余論》曰：“人之有生，心為火，居上；腎為水，居下。水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”心之陰陽與腎陰、腎陽相互制約，若年老腎衰或久病重病及腎，致腎陰不足，心失濡養，則血脈枯澀、瘀滯而致胸痹心痛；或腎陽衰微，蒸騰無力，則心陽不振，心脈鼓動無力，亦可致血脈瘀滯而發為胸痹心痛。故胸痹心痛非獨心也，與五臟相關[12]。

本研究的CHD 病性證素分析結果發現，虛性證素以氣虛（75.46%）、陰虛（24.54%）、陽虛（17.59%）為主，實性證素多為血瘀（95.37%）、痰（65.27%）。這與既往對CHD 證候分布的相關研究結果相似，如王傳池等[13]通過對文獻中21 361 例CHD 患者進行調查發現，CHD 的中醫證素主要為血瘀、氣虛、痰濕（濁）、陰虛等。中醫學對CHD的病因病機有較多研究與記載，歷代醫家大多認為其以陽虛寒凝為主，同時對痰濁、瘀血、外邪等也均有論述。如《素問·藏氣法時論》指出：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》提出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”將冠心病的病因病機高度概括為“陽微陰弦”。而《血證論·臟腑病機論》中有“火結則為結胸，為痞，為火痛，火不宣發則為胸痹”的論述，認為胸痹心痛中有部分患者屬熱證。現代中醫對冠心病的相關研究基本沿用了古代心痛病的病因病機理論，但也有所闡發。如翁維良教授將氣虛、氣滯、血瘀作為冠心病心絞痛的基本病機[14]；張靜生認為，氣陰兩傷為冠心病的發病基礎，痰氣交阻為其致病因素[15]。本病雖然病因繁雜，然總屬本虛標實之證，必先有心、肝、脾、肺、腎五臟功能失調，氣血陰陽虧損，繼則出現血瘀、痰濁、氣滯等標實痹阻血脈，致血脈不通而發為胸痹心痛。

本研究結果顯示，吸煙更容易出現氣滯、血瘀，性別與血瘀呈正相關。明代張介賓的《本草正》對煙草有詳細的記載：“此物性屬純陽，善行善散，惟陰滯者用之”。煙草產生的煙霧為陽邪，易灼血成瘀。男性是吸煙的基本人群，多為陽盛之軀體，煙霧為火熱濁邪，兩陽熏灼血脈。脈為血府，為心所主，百脈朝肺。煙霧之火熱濁毒自肺而入，由氣及血，進而傷肺氣、灼血脈，凝痰成瘀，終致痰濁瘀血痹阻血脈而發生以粥樣硬化為基本病理改變的動脈血管病變。現代醫學研究也已經證明，吸煙可以通過誘導血管內皮舒縮障礙和微循環障礙、擾亂脂質代謝、誘發局部和全身炎癥反應、增強血液凝固性和活化血小板等多重機制影響冠心病的發生發展[16-17]。而內皮功能障礙是血瘀證的重要表現之一，活血化瘀治療可明顯改善血瘀證的異常內皮功能情況[18]。氣為血之帥，血為氣之母。血液瘀滯，氣無所依，故氣滯。反過來，氣滯又可加重血瘀。

本研究發現，在CHD 患者中，血脂異常與痰呈正相關。中醫認為高脂血癥屬本虛標實之證，以痰濁內阻為標，肝、脾、腎三臟功能失調為本。《雜病源流犀燭》云：“痰飲積于心包，其自病心”。脾氣虛弱，肝失疏泄，或年老腎衰，水谷精微不能輸布全身，濁陰彌漫，則痰濁內生，痰濁脂質不斷，則血脂增高。痰濁壅聚于內，久之阻礙經脈而出現胸痹心痛[19]。

本研究發現，在CHD 患者中，高血壓與氣虛、陽虛呈正相關。《靈樞》指出：“老年之氣血衰，其肌肉枯”，說明人隨著年齡的增長，氣血逐漸虧虛，氣虛無力推動血行，則血液運行遲滯，脈道阻滯不暢，從而引起脈搏漲滿，血管保持高度收縮狀態而致使血壓升高[20]。心主血脈，諸脈系于心；胸中之陽乃太陽之陽，以血脈為先。若胸陽不振，則先累及心脈，故胸痹心痛發作的病理過程多是“血凝而不流”，而陽虛溫煦推動乏力則是造成“血凝不流”的主因。陽虛則陰寒內生，寒主收引，故可引起全身小動脈痙攣，久之出現玻璃樣改變，管壁纖維化，管腔逐漸狹窄，從而導致高血壓[21]。高血壓血漿成分的改變也符合陽虛特點。陽虛運化失職，氣化功能下降，血液中飽和脂肪酸增高、甘油三酯上升、低密度脂蛋白膽固醇降低，加快動脈硬化[22]。高血壓是導致冠心病的重要獨立危險因素[23]。

本研究發現，在CHD 患者中，糖尿病與血瘀、氣虛、陰虛呈正相關。丁麟等[24]通過綜述相關文獻后發現，糖尿病患者的死亡有80%由冠心病引起。沈紹功教授通過臨床調研和觀察，打破傳統認識，提出糖尿病的基本病機為“氣陰兩虛，側重氣虛”[25]。但更多的學者依舊持傳統觀點，認為2 型糖尿病（T2DM）以陰虛證多見，治療時應用中醫滋陰清熱法可取得較好的臨床療效[26]。龔燕冰等[27]運用因子分析法對2 501 例T2DM 患者證候要素進行分析，發現核心病性證素為陰虛，病位涉及肝、脾、腎，符合中醫學對消渴“陰虛為本，燥熱為標”的病機學認識。患有糖尿病之人陰虛燥熱，津液不足，引起血液循環澀滯不暢，故陰虛血瘀并存；糖尿病日久，陰損氣耗，而致氣陰兩虛，氣虛則運血無力，而致氣虛血瘀。血瘀貫穿糖尿病發生發展的始終，中醫所說的血瘀與現代醫學血液黏度增加、血液高凝狀態、微循環障礙類似，而糖尿病患者的血液也具有這些特點[28]。

綜上所述，CHD 的病位以心為主，與五臟相關，病機特點為本虛標實，以氣虛、陽虛為本，以血瘀、痰為標，提示本病在臨床上的治法應以益氣溫陽為主，輔以活血化瘀祛痰。本研究雖然進行了證素與危險因素的相關性分析，但由于樣本量較小，研究結果可能存在偏倚，故確切結論尚需進一步深入研究。