董明國采用運脾扶陽、祛濕止瀉法治療潰瘍性結腸炎經驗

譚惠元（指導：董明國）

（廣州中醫藥大學東莞醫院，廣東東莞 523000）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及直腸和結腸，臨床表現以反復發作的腹痛腹瀉、黏液膿血便等為特征，其發病率在全球范圍內正逐步上升[1]，臨床難以根治。潰瘍性結腸炎的發病機制目前尚不明確，其發病多與遺傳易感性、免疫反應失調、微生物生態失調、環境等因素有關[2]。現代醫學治療潰瘍性結腸炎的措施主要包括藥物治療如氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物制劑的使用以及外科手術治療等[3]，藥物治療存在較多的不良反應。潰瘍性結腸炎可歸屬于中醫學“久痢”“痢疾”“泄瀉”“腸風”“腸澼”等范疇，中醫藥治療該病已有悠久的歷史及豐富的經驗，且療效較確切。董明國教授為廣東省名中醫，從事脾胃病的臨床防治30 余年，臨床治療潰瘍性結腸炎療效較顯著。筆者有幸跟師學習，現將其經驗介紹如下。

1 脾虛濕困為潰瘍性結腸炎的根本病機

中醫學中無潰瘍性結腸炎的對應病名，但根據其臨床表現，可將其歸屬于“久痢”“痢疾”“泄瀉”“腸風”“腸澼”等范疇。關于潰瘍性結腸炎的病因病機，現代中醫多認為脾虛是其發病關鍵。如朱瑩認為脾胃虛弱、肝郁腎虛為潰瘍性結腸炎的基本病機，其致病機制為風、火、痰、瘀、濕等邪毒內生，潛于體內而成伏毒，遭逢誘因而發為本病[4]；李佃貴主張潰瘍性結腸炎發病以濁毒內蘊為標，脾胃虛弱為本[5]；徐景藩提出本病當責之脾虛濕滯，傷及肝腎[6]。董明國教授在繼承名老中醫的學術思想基礎上，結合自身多年臨床經驗，提出潰瘍性結腸炎病位雖在腸，然與脾、胃、肝、腎等臟腑亦密切相關，其發病多涉及肝氣郁結、脾虛濕盛、腎虛火衰這3個環節。情志不暢，肝氣不舒，橫逆犯脾，脾運失職。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾失健運，內不能運化水谷之濕，外易感時令之濕，濕濁內停，水谷內滯，清濁共走腸道，發為泄瀉。故脾虛濕困為其重要病理基礎，其病本在脾胃。《素問·臟氣法時論》認為：“脾病者，……虛則腹滿腸鳴，飧泄，食不化。”張景岳亦認為“泄瀉之本，無不由于脾胃”。李東垣在《脾胃論》中也提出“脾胃虛則九竅不通”之理論，認為脾胃健運則升清降濁有序，脾胃失職則升降失調。《內外傷辨惑論》言：“蓋脾胃不足，榮氣下流……乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖。”可見，脾虛日久，則濕濁漸生，濕為陰邪，其性重濁黏滯，易趨下行，循經及腎，阻礙腎精之氣化與腎陽之蒸騰，而脾腎二臟屬先后天相互資生的關系，脾虛日久必傷及腎，泄瀉日久，則易致脾腎陽虛。故董明國教授認為，潰瘍性結腸炎屬本虛標實之病，根本病機為脾虛濕困，其治療重點在于運脾祛濕，需兼顧行氣及扶陽。

2 自擬潰結方治療潰瘍性結腸炎

董明國教授基于潰瘍性結腸炎的脾虛濕困病機，提出以運脾扶陽、祛濕止瀉為法，自擬潰結方以治療本病。潰結方的藥物組成如下：白術25 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根20 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），枳殼10 g，白扁豆20 g，車前子15 g，烏梅10 g，秦皮10 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g，焦山楂20 g，炒麥芽30 g。方中重用白術，以發揮其健運脾胃之功，健脾運則濕邪自去，配以附子溫補腎陽祛寒而止瀉。白術與附子二者合用，脾腎相依，互資互用，先后天同調。煨葛根升陽舉陷，與干姜共助附子溫補脾腎，葛根與干姜一走一守，相得益彰；干姜辛熱，配白術可達溫脾之效。砂仁行氣祛濕止瀉；枳殼配白術，一運一行，一升一降，消補兼施而止瀉。車前子與白扁豆加強祛濕之力。秦皮、馬齒莧、石榴皮收澀止瀉。焦山楂、炒麥芽健脾消食。

董明國教授認為，潰瘍性結腸炎的主要臨床表現為大便的改變，而飲食不節導致的脾虛濕困為其根本病機，故治療潰瘍性結腸炎的關鍵在于健脾消食藥的使用。董明國教授治療本病亦強調秦皮、馬齒莧、石榴皮三藥的聯合使用。秦皮性寒味苦，能清熱止瀉、明目，臨床常用于治療潰瘍性結腸炎、急性腎損傷、癌癥等疾病。現代藥理研究[7]表明，秦皮所含活性成分具有抗炎、抑菌等作用。馬齒莧具有清熱解毒、涼血止血的功效，常用于熱毒血痢、便血、痔血等病癥的治療。現代藥理研究[8]表明，馬齒莧治療潰瘍性結腸炎主要活性成分為馬齒莧多糖，其具有增強免疫、改善菌群失調、抗腫瘤等作用。石榴皮具有澀腸止瀉、收斂止血的功用，現代藥理研究[9]證實其具有促進創面愈合、止血、抗炎、保護胃腸道等作用。

臨床采用自擬潰結方治療潰瘍性結腸炎的隨癥加減如下：瀉下完谷不化、四肢涼者，加黨參30 g、干姜10 g；寒熱錯雜、里急后重者，少佐黃連6 g，仿連理湯之意；腹痛甚，加吳茱萸6 g、厚樸10 g；濕重見四肢困倦、脘痞干嘔、舌苔厚膩者，加蒼術15 g、藿香10 g、半夏15 g；兼表證而見惡風發熱、頭痛身重者，加羌活10 g、防風15 g。

董明國教授自擬潰結方多用于輕度潰瘍性結腸炎患者，根據患者具體病情隨癥加減。對于潰瘍性結腸炎活動期單純服用中藥效果不佳的患者，常需配合中藥灌腸治療。中藥灌腸方由青黛10 g、敗醬草30 g、救必應30 g、蠶砂30 g、地榆炭30 g、黃芪30 g、毛冬青30 g 組成。方中青黛清熱解毒，涼血散腫；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛；救必應清熱解毒，利濕止痛；蠶砂祛風除濕化濁；地榆炭解毒斂瘡止血；黃芪托毒生肌；毛冬青清熱解毒，活血消腫。現代藥理研究[10-16]表明，以上藥物的有效成分在抑菌抗炎、促進黏膜愈合、調節腸免疫穩態以及調節腸道菌群方面發揮多重作用。中藥灌腸可直接作用于患者的病變部位，能有效提高藥物利用率，配合中藥內服可增強藥物的治療作用，加快緩解潰瘍性結腸炎患者的癥狀。

3 病案舉隅

3.1 病案1患者劉某，男，55歲，2020 年10 月22 日初診。主訴：腹痛腹瀉1 年余，加重半個月。患者1年前無明顯誘因出現腹痛、腹脹，以臍周為主，進食后加重，每日解稀爛便4～ 5次，伴黏液，矢氣頻，小便黃，一直未予重視，自行口服“益生菌”等藥物后癥狀未見緩解。近半個月大便次數增多，偶夾血絲，遂來診。患者平素易感疲倦乏力，胃納一般。查體：腹部稍膨隆，臍周及左下腹輕壓痛，全腹無反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝脾腎區無叩擊痛，腸鳴音活躍。舌暗紅，苔白，脈弦細，尺脈稍弱。腸鏡檢查結果提示潰瘍性結腸炎，肝膽脾胰彩超結果未見明顯異常。

西醫診斷：潰瘍性結腸炎；中醫診斷：泄瀉（辨證為脾虛濕困兼腎虛）。治以運脾扶陽、清熱祛濕之法。處方以潰結方加減，具體用藥如下：白術20 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根20 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，白扁豆25 g，車前子15 g，秦皮10 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，焦山楂20 g，炒麥芽30 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，分2 次于早晚飯后溫服。

2020 年10 月30 日二診。患者自訴服藥后大便次數減為每日2～3次，逐漸成形，腹痛、腹脹較前緩解。脾胃功能稍健，大腸濕熱漸除，舌象大致同前，脈弦滑，遂守前方加減：白術20 g，糯稻根15 g，煨葛根20 g，茯苓15 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，白扁豆30 g，車前子15 g，白芍15 g，秦皮10 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，煎服法同前。

2020 年11 月7 日三診。患者自訴大便次數減少，偶一日2次，成條狀，少許腹脹痛，精神較前明顯好轉，胃納尚可。后定期復診，隨癥加減，連續口服中藥3 個月，間斷口服中藥1 年余以鞏固療效。2022年1月復查腸鏡，結果提示全大腸未見慢性器質性病變。

按：患者平素飲食無度，喜飲涼茶，日久則損傷脾胃，脾胃虛則腐熟、運化功能失常，濕濁內生，加之嶺南多濕熱，內濕外濕合而為病，濕熱蘊結腸道，致大腸傳導失司，發為泄瀉。濕熱蘊結腸道日久，氣機不暢，氣滯血瘀，損傷腸絡，故見大便夾有血絲；濕熱下注膀胱，則小便黃；脾主肌肉，患者脾虛日久，肢體失養，故疲倦乏力。病程日久，脾胃功能受損，則胃納差。舌暗紅、苔薄、脈弦細為脾虛濕盛之征，尺脈稍弱提示兼有腎虛。以潰結方加減治療，全面兼顧病機，故療之有效。

3.2 病案2患者莫某，男，42歲，2021 年2 月11 日初診。主訴：腹部隱痛伴大便稀爛半年余。患者半年前開始出現腹部隱痛，以左下腹為主，每日解稀爛便3～ 4次，伴黏液，無便血，伴腸鳴，自覺腹部怕冷。曾于當地醫院診治，行腸鏡檢查，結果提示輕度潰瘍性結腸炎。患者癥狀反復，遂來診。查體：腹軟，左下腹輕壓痛，全腹無反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝脾腎區無叩擊痛，腸鳴音活躍。舌暗紅，苔白稍膩，脈緩。

西醫診斷：輕度潰瘍性結腸炎；中醫診斷：泄瀉（辨證為脾腎兩虛）。治以運脾扶陽、澀腸止瀉之法。處方以潰結方加減，具體用藥如下：白術20 g，熟附子10 g（先煎），煨葛根30 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸3 g，五味子5 g，馬齒莧10 g，石榴皮10 g，炒稻芽30 g，炒麥芽30 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎取汁約300 mL，分2 次于早晚飯后溫服。

2021 年2 月18 日二診。患者自訴大便次數減為每日1～ 2次，逐漸成形，仍有腹中怕冷，口淡，胃納一般。舌大致同前，脈弦細，遂守前方加減：白術20 g，熟附子5 g（先煎），蒼術10 g，熟黨參15 g，干姜6 g，砂仁10 g（后下），烏梅10 g，枳殼10 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸3 g，五味子5 g，石榴皮10 g，炒稻芽30 g，炒麥芽30 g，炙甘草6 g。再服7劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年2 月25 日三診。患者自訴大便次數減少，偶一日2次，腹冷好轉，胃納尚可。后定期復診，隨癥加減，連續治療半年，患者每日大便1～2次，均成形，未訴其他不適。

按：結合本病案患者的腹痛腹瀉、黏液便、腹部怕冷、舌暗紅、苔白稍膩、脈緩等癥狀及舌脈特點，可知脾腎兩虛為其主要病機，治療采用扶陽運脾、澀腸止瀉為法，初診時以潰結方加減治療，去白扁豆、車前子、秦皮，加用吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻溫脾暖胃，加強澀腸止瀉之功。吳茱萸、肉豆蔻取自四神丸，脾腎兼治，腎陽足則脾陽得以健運，溫陽澀腸之力相得益彰。五味子配合烏梅酸斂固澀。二診時患者大便次數減少，胃納不佳，腹部仍怕冷，故守前方加減，加用黨參配合白術加強益氣健脾之力，患者舌苔稍膩，以蒼術配白術健脾燥濕。三診時腹冷好轉，胃納尚可，后續治療根據患者病情變化，緊扣主證，隨癥加減，故療效顯著。

4 小結

董明國教授認為，潰瘍性結腸炎病位在腸，然與脾、胃、肝、腎等臟腑亦密切相關，其發病多涉及肝氣郁結、脾虛濕盛、腎虛火衰這3 個環節。潰瘍性結腸炎患者病程長，腹痛腹瀉等癥狀反復纏綿，多虛中夾實，亦有兼寒兼熱，本病主要病機為脾虛濕困，其治療重點在于運脾祛濕，需兼顧行氣及扶陽。用藥需根據臨床實際，分清標本虛實，側重用之，抓住病因，才能收效。若濕盛為主，則重在祛濕導滯；若癥狀表現以脾虛為主，則側重于健脾益氣；若出現腎虛表現者，則需配合扶陽運脾。