腺樣體肥大患者不同手術(shù)方式的選擇及術(shù)后并發(fā)癥的處理分析

何雙文 王菁

(西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,陜西 西安 710100)

現(xiàn)階段,兒童鼾癥因其會(huì)對(duì)患兒造成睡眠、生長(zhǎng)和智力發(fā)育等方面的不良影響在臨床上受到廣泛關(guān)注。臨床數(shù)據(jù)[1]顯示,腺樣體異常增生、肥大是導(dǎo)致兒童鼾癥發(fā)生的重要病理因素。目前臨床對(duì)腺樣體肥大的治療以手術(shù)為主,如傳統(tǒng)刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)、鼻內(nèi)鏡下低溫等離子融切術(shù)等,以上各種手術(shù)方法均經(jīng)臨床觀察證實(shí)可有效切除肥大的腺樣體,改善患者臨床癥狀,但是臨床上患者的情況各不相同,如何選擇最適合患者的手術(shù)方案,仍需進(jìn)行進(jìn)一步的探討。本文分析152例腺樣體肥大患者進(jìn)行不同手術(shù)治療后的效果和并發(fā)癥情況,探討臨床上應(yīng)如何選擇適合的腺樣體切除手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2021年10月在我院接受腺樣體肥大治療手術(shù)的患者152例,按手術(shù)方式不同分為A組和B組,各76例。A組男36例,女40例;年齡(7.9±5.1)歲;類(lèi)型:整體型31例,中央型22例,側(cè)方型23例;病情程度:Ⅲ度36例,Ⅳ度40例。B組男37例,女39例;年齡(8.1±5.1)歲;類(lèi)型:整體型33例,中央型23例,側(cè)方型20例;病情程度:Ⅲ度35例,Ⅳ度41例。納入患兒主訴有睡眠打鼾、鼻塞、鼻漏或是聽(tīng)力下降等癥狀并經(jīng)專(zhuān)業(yè)檢查后確診為腺樣體肥大[2];單純腺樣體肥大患者,未合并其他部位阻塞;患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意并簽署告知書(shū);排除患有手術(shù)禁忌癥者;排除依從性較差者;排除合并有循環(huán)、精神等疾病患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 A組患兒接受鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù):使用地麻液棉片擦拭以收斂鼻腔,同時(shí)根據(jù)研究對(duì)象的鼻腔寬敞程度選擇合適的手術(shù)路徑,對(duì)于鼻腔較寬敞者經(jīng)鼻切吸術(shù),而鼻腔較狹窄者或是在年齡在4歲以下的患者行經(jīng)口切吸術(shù),或是根據(jù)患者的實(shí)際病情將兩者聯(lián)合應(yīng)用。將鼻內(nèi)鏡導(dǎo)入,通過(guò)內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)將切割刀頭送至鼻咽腔,應(yīng)用電動(dòng)切割器和同步水吸引將肥大的切除并吸除,應(yīng)用大棉球壓迫止血。若出現(xiàn)活動(dòng)性出血?jiǎng)t延長(zhǎng)壓迫時(shí)間或是應(yīng)用彭氏電刀進(jìn)行止血或是鼻咽部填塞,術(shù)畢。B組患兒接受鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子融切術(shù):開(kāi)口器牽開(kāi)口腔,以細(xì)導(dǎo)尿管拉起懸雍垂及軟腭,暴露術(shù)野,在70°內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下,經(jīng)口腔置入Evac70刀頭,輸出功率設(shè)定為9檔,由底部向上逐步消融切除腺樣體,術(shù)間對(duì)于活動(dòng)性出血,使用刀頭的凝血功能進(jìn)行止血,術(shù)畢。術(shù)后保證止血完全,若術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血情況應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處理;應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染防治并及時(shí)進(jìn)行抗炎處理。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量,手術(shù)時(shí)間僅記錄腺樣體切除的時(shí)間;術(shù)中出血量為吸引器瓶中的血量,對(duì)于低溫等離子融切術(shù)應(yīng)去除生理鹽水的用量。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月患兒通過(guò)鼻咽鏡進(jìn)行復(fù)查,以術(shù)后3個(gè)月的檢查情況作為本次觀察結(jié)果,分為治愈、有效、無(wú)效,有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。應(yīng)用面部表情評(píng)分法聯(lián)合VAS疼痛評(píng)分在術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 A組治愈59例、有效14例、無(wú)效3例,總有效率為96.05%;B組治愈60例、有效16例,總有效率為100.00%。B組的臨床有效率較A組高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.360,P>0.05)。

2.2兩組腺樣體殘留情況比較 A組無(wú)腺樣體殘留,咽鼓管圓枕?yè)p傷3例、咽后壁黏膜損傷3例,總發(fā)生率為7.89%;B組有6例患者仍有部分腺樣體殘存,但無(wú)咽鼓管圓枕?yè)p傷和咽后壁黏膜損傷,總發(fā)生率為7.89%。兩組腺樣體殘留發(fā)生、咽鼓管圓枕?yè)p傷和咽后壁黏膜損傷總發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000,P>0.05)。

2.3兩組手術(shù)一般情況比較 兩組一般情況差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)一般情況指標(biāo)比較

2.4兩組患者綜合疼痛評(píng)分比較 B組表情評(píng)分(14.21±2.79)分、VAS評(píng)分(7.21±2.99)分、綜合疼痛評(píng)分(2.81±0.43)分,均低于A組的(18.67±6.53)分、(47.10±13.29)分、(3.81±0.81)分(t=5.475、25.528、9.506,P<0.01)。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 A組患兒術(shù)后出血3例、鼻腔粘連11例,總發(fā)生率18.42%;B組患兒術(shù)后出血3例,總發(fā)生率3.95%。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(χ2=8.014,P<0.01)。

3 討 論

腺樣體肥大是已證實(shí)的導(dǎo)致兒童阻塞性呼吸暫停綜合癥的重要病因[3],還會(huì)導(dǎo)致其他周?chē)鞴偌膊?對(duì)患兒的聽(tīng)力造成影響,或引發(fā)分泌性中耳炎、鼻竇炎等疾病[4]。輕度患者若治療無(wú)效或嚴(yán)重患者,為避免其嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)和智力發(fā)育,則建議及早進(jìn)行切除手術(shù)。傳統(tǒng)的刮除術(shù)簡(jiǎn)便易行,但也存在較大的弊端,如:不能直視手術(shù)操作部位,無(wú)法判斷腺樣體是否切除完全,咽鼓管損傷、咽后壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。因此,本文僅對(duì)比分析鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)和鼻內(nèi)鏡下腺樣體等離子融切術(shù)兩種手術(shù)方式的臨床療效及利弊,從而篩選最適合腺樣體肥大治療的手術(shù)方式。結(jié)果顯示,B組獲得100%的臨床有效率,而A組的臨床有效率為96.05%,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分等手術(shù)一般情況、疼痛評(píng)分與A組相比差異顯著(P<0.05),提示鼻內(nèi)鏡下等離子融切術(shù)給患兒造成的傷痛最小,主要原因?yàn)榇诵g(shù)法造成的創(chuàng)口小,且操作簡(jiǎn)便。結(jié)果還顯示,A組出現(xiàn)咽鼓管圓枕?yè)p傷和咽后壁黏膜損傷,而B(niǎo)組并未見(jiàn)有此類(lèi)情況的發(fā)生,這可能主要是視野不佳或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足將圓枕誤認(rèn)為肥大腺樣體進(jìn)行錯(cuò)誤操作導(dǎo)致。B組中有6例患者仍有部分腺樣體殘存,但對(duì)患者的通氣情況并未造成影響,這是因?yàn)槭中g(shù)的目的主要是切除鼻孔后及咽鼓管后的腺樣體組織以改善患者的通氣狀態(tài),但這一操作不是將腺樣體徹底切除,因此即使有小部分少量的腺樣體殘存也不會(huì)影響患者的通氣情況。

通過(guò)以上結(jié)果分析可以得出結(jié)論:鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)可通過(guò)內(nèi)窺鏡的指引使得手術(shù)視野更為清晰,切吸器高速切割、邊切割邊吸引盡量減少創(chuàng)傷,最大程度保留黏膜,減少周?chē)M織的損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率,但是本研究中其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于等離子術(shù),此外,腺樣體吸切術(shù)設(shè)備昂貴,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);等離子手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小,利用其低溫、無(wú)熱輻射等優(yōu)點(diǎn),減少了對(duì)周?chē)M織的損傷,可獲得無(wú)血術(shù)野,在本研究中該術(shù)法手術(shù)時(shí)間最短,出血量最低手術(shù)時(shí)間較短等,患兒疼痛評(píng)分最低;但當(dāng)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)消融的深度把握不當(dāng),容易造成殘留;設(shè)備昂貴,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。本研究中術(shù)后并發(fā)癥主要為術(shù)后出血和鼻腔粘連,兩組間術(shù)后出血發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),并經(jīng)相對(duì)應(yīng)的治療處理后,出血停止;而兩組間的鼻腔粘連發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)于以上并發(fā)癥可通過(guò)下列措施進(jìn)行預(yù)防[6]:提升內(nèi)窺鏡技術(shù)水平,降低手術(shù)時(shí)手術(shù)器械對(duì)黏膜的擦傷;術(shù)前充分準(zhǔn)備,避免手術(shù)時(shí)黏膜損傷;盡可能選擇直徑細(xì)的內(nèi)窺鏡及細(xì)咬切鉗,并避免內(nèi)窺鏡及咬切鉗同時(shí)處于狹窄擁擠的區(qū)域。

綜上所述,鼻內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)是治療腺樣體肥大的最佳選擇,手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少且患者痛苦小,但對(duì)經(jīng)濟(jì)不佳的患者可通過(guò)鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸術(shù)進(jìn)行治療,簡(jiǎn)單易行,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。