針刺補法對膿毒癥腎上腺皮質功能不全患者的影響*

嚴雪麗 李永新 易小琳

（川北醫學院附屬遂寧中醫醫院，四川 遂寧 629000）

修正后的膿毒癥指南（Sepsis3.0）［1］強調膿毒癥是機體對感染反應失調引發的危及生命的器官功能障礙，并采用“感染”和“序貫器官衰竭（SOFA）評分”≥2分以判定。流行病學調查顯示，全世界每年有1 800多萬患者被診斷為膿毒癥，每天至少有1 400 人因膿毒癥罹難，其病死率約為25%～70%［2］；若膿毒癥患者并發腎上腺皮質功能不全，則預后更差，病死率可增加10%～35%［3］，嚴重威脅患者生命健康。近年來，針刺調節下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）被大量研究證實，其中劉申斌等［4］在《Nature》雜志發表的文章證實電針可誘導迷走神經-腎上腺軸發揮抗炎作用。王少軍等［5］研究發現針刺作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，雙向調節其激素分泌，負反饋環路保障內環境穩定，利于促進腎上腺皮質功能恢復。因此使用針刺治療調節膿毒癥腎上腺皮質功能不全患者的HPA軸存在可能。

劉清泉［6］教授認為膿毒癥病機為“正虛毒損、絡脈閉阻”，而腎上腺皮質功能不全病機為“腎虛”，“虛證”始終貫穿疾病整個過程，故早期補益正氣扶正，充盛先天之本尤為關鍵。故本研究取關元、腎俞、足三里穴行針刺補法，從調整HPA 軸出發探討針刺補法對膿毒癥腎上腺皮質功能不全患者促腎上腺皮質激素（ACTH）、血清皮質醇（COR）、降鈣素原（PCT）水平及ICU住院時間、急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）評分、28 d病死率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 膿毒癥診斷標準參考《2016 國際膿毒癥和感染性休克指南》［1］相關診斷標準擬定。腎上腺皮質功能不全診斷標準為接受促腎上腺皮質激素（250 μg）刺激試驗后1 h，皮質醇升高小于248.4 mol/L。中醫診斷參照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明（草案）》［7］中氣虛陽傷證的相關診斷標準擬定；因腎上腺皮質功能不全在病機歸屬于“腎虛”范疇，故辨證為腎氣虧虛證。納入標準：年齡≥18 歲；符合《2016 國際膿毒癥和感染性休克指南》膿毒癥3.0［1］診斷標準；入住重癥監護室；患者本人簽署或其直系親屬代簽知情同意書。排除標準：合并妊娠、哺乳期、嚴重外傷者；存在自身免疫性疾病或近3 個月內使用免疫抑制劑或糖皮質激素治療者；慢性疾病終末期存在全身衰竭者；患有腎上腺腫瘤或其他占位性病變者；有器官移植史的患者。

1.2 臨床資料 選取2021 年1 月1 日至2022 年12 月31日川北醫學院附屬遂寧中醫醫院ICU收治的膿毒癥腎上腺皮質功能不全患者66 例，按照隨機數字表法分為針刺組與對照組各33 例。兩組患者年齡、性別、原發疾病構成的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組采用《2016國際膿毒癥和感染性休克指南》［1］規范治療，并使用小劑量糖皮質激素替代治療，予氫化可的松100 mg/d 靜脈滴注，每日2 次，連續使用7 d；針刺組在對照組基礎上予針刺補法治療，取關元、腎俞、足三里。具體操作如下：1）關元。患者仰臥，暴露下腹部皮膚，于臍中下3 寸，前中線上取穴定位后常規消毒，使用0.30 mm×40 mm 的蜀康牌一次性無菌針灸針垂直刺入1～1.5 寸，在患者感到臍下具有酸麻重脹感或施針者自覺針下具有沉澀感后行提插補法，重插輕提，下插行針時用力需重，速度需快；上提行針時用力需輕且速度需慢。2）腎俞（雙側）。取俯臥位，暴露患者腰部皮膚，于第2 腰椎棘突下，旁開1.5寸取穴，常規消毒穴位后直刺0.5～1 寸，得氣后行提插補法。3）足三里（雙側）。仰臥位取穴，暴露患者小腿前外側，于犢鼻穴下3 寸，犢鼻與解溪連線上，距脛骨前緣1 橫指處取穴，得氣后行提插補法。每日1 次，連續7 d，每次留針30 min，每10分鐘行針1次。

1.4 觀察指標 1）兩組患者在治療前、治療第3、7 天的清晨抽取5 mL 外周血，離心并檢測ACTH、COR 和PCT 水平。ACTH 和COR 試劑盒由羅氏診斷產品（上海）有限公司提供，采用電化學發光法進行檢測。PCT及常規檢測由川北醫學院附屬遂寧中醫醫院檢驗科完成。2）記錄和對比兩組患者APACHEⅡ評分及ICU 住院時間、28 d病死率。

1.5 統計學處理 應用IBM SPSS Statistics 26.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，并進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料，不同組間比較應用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本均數t檢驗，應用χ2檢驗比較計數資料率。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后ACTH、COR、PCT 水平比較 見表2。治療3、7 d 后，針刺組的ACTH、COR 及PCT 數值均較入組時顯著下降且明顯低于同時期對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后ACTH、COR、PCT水平比較（±s）

表2 兩組治療前后ACTH、COR、PCT水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組同時期比較，△P ＜0.05。下同。

組 別針刺組（n=33）對照組（n=33）時間治療前治療后第3天治療后第7天治療前治療后第3天治療后第7天ACTH（ng/L）95.65±50.86 82.17±21.65*△67.31±17.52*△93.52±47.24 86.21±44.93*78.58±16.98*COR（μg/L）384.30±141.86 254.90±112.71*△186.00±94.62*△377.63±128.52 309.85±104.94*241.24±82.36*PCT（μg/L）19.59±4.14 8.46±5.08*△5.63±4.63*△18.12±3.27 14.03±3.41*10.57±3.84*

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表3。兩組患者的APACHEⅡ評分在治療第3 天和第7 天時較入組時均顯著下降，且針刺組下降明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別針刺組對照組n 33 33治療前22.18±6.15 21.63±6.07治療后第3天15.26±3.85*△18.38±4.26*治療后第7天12.48±4.31*△16.72±5.34*

2.3 兩組入住ICU 時間及28 d 病死率比較 見表4。針刺組ICU 住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。針刺組28 d病死率與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）。

表4 兩組入住ICU時間及28 d病死率比較

3 討 論

在應激狀態下，機體刺激下丘腦合成并分泌促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH），CRH 在垂體前葉作用下產生ACTH，腎上腺皮質推動ACTH合成并分泌糖皮質激素。經此過程，血液中糖皮質激素含量大幅度增加并形成負反饋反向制約下丘腦和垂體前葉，導致體內CRH 及ACTH 的分泌減少，最終體內糖皮質激素含量下降；負反饋環路能確保體內糖皮質激素含量的恒定［8］，對組織修復具有一定作用。動物實驗和臨床研究均證實了膿毒癥與HPA 軸的異常應答關系緊密，并且該異常應答會參與皮質醇從生成到使用的各個階段［9］。諸多學者提出神經-內分泌-免疫網絡學說，認為膿毒癥發生時機體可釋放多種促炎介質參與炎癥反應，機體炎性因子驟然增加，抗炎因子不能制約促炎因子，兩者之間的平衡狀態被破壞，長期被炎癥介質激活的HPA 軸可能調控能力發生紊亂［10］，過度釋放促炎介質極易催生全身炎癥反應；特別是當嚴重膿毒癥患者出現相對性腎上腺皮質功能不全時會增加患者住院時間，以致預后更差。

目前膿毒癥的治療仍以抗感染為主，因此選用抗生素治療膿毒癥是常規方法，然而，二重感染及抗生素耐藥問題不容忽視。盡管研究表明，對于腎上腺皮質功能不全的治療，使用糖皮質激素進行替代治療是最佳方法，但小劑量糖皮質激素使用的有效性數據在領域里存在許多爭議。Mckee 等［11］研究發現，膿毒癥休克合并腎上腺皮質功能不全患者使用小劑量糖皮質激素后可較好改善其病死率；然而ADRENAL［12］在一項隨機對照試驗中發現，膿毒癥患者靜脈注射200 mg 氫化可的松與對照組使用安慰劑相比，兩組在治療7 d后追蹤90 d 的病死率卻并無顯著差異。因此，目前治療方法尚需更多循證醫學證據支持。

近些年中醫藥在膿毒癥研究方面取得逐步進展，前期國內外研究發現，膿毒癥相關腎上腺皮質功能不全主要與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退密切相關。故治療上可從調節HPA 軸出發，動物實驗［13］表明，針刺對不同疾病造模大鼠的HPA 軸具有良性調節作用。進而，臨床醫學證據也頗具說服力，郭鍵等［14］發現針刺可通過調控過度炎癥反應防治膿毒癥和多器官功能不全綜合征，并且認為HPA 軸積極參與了針刺的抗炎機制。陳澤斌等［15］實驗發現下丘腦室旁核參與了“腎俞”穴的針刺效應，從而促進垂體前葉ACTH 的分泌影響HPA 軸。楊廣等［16］發現在膿毒癥患者常規治療過程中加用電針足三里、關元穴利于下調炎性指標，膿毒癥患者PCT水平明顯降低。與本研究利用針刺補法刺激關元、腎俞、足三里調節HPA 軸，下調PCT 水平結果一致。肖秋生［17］在膿毒癥治療指南基礎上聯合針刺足三里、陽陵泉、關元、內關等穴，發現針刺組、胸腺肽α1 組與對照組相比均可縮短ICU 住院時間，降低再次住院率及28 d病死率；同時針刺組與胸腺肽α1組觀察指標均無統計學意義。對比發現結果與本研究類似，針刺治療可增強機體免疫力，發揮機體抗炎作用，縮短膿毒癥患者的ICU 住院時長，但對合并腎上腺皮質功能不全患者的28 d病死率改善不明顯。

目前，針刺調節HPA 軸治療膿毒癥合并腎上腺皮質功能不全的動物實驗及臨床研究尚少，但針刺調節HPA 軸對COR、ACTH 的研究較多，具有一定參考價值。關翰宇等［18］研究發現胃腸道損傷與HPA 軸關聯，針刺足三里、中脘穴可下調胃潰瘍模型大鼠ACTH、COR 水平，調節HPA 軸功能，進而降低應激反應，治療應急性胃潰瘍。與本研究針刺治療腎上腺皮質功能不全結果相符。

中醫學對膿毒癥伴腎上腺皮質功能不全的描述較少，傳統中醫沒有提及“膿毒癥”病名，因其以炎癥反應、發熱為特點，大多學者將其歸屬于“外感熱病”“溫熱病”范疇。腎上腺皮質功能不全在中醫學中可歸屬于“黑癉”“虛勞”等范疇。《黃帝內經》記載“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎”。黑色入腎，腎上腺皮質功能不全與腎密切相關；中醫學認為本病的病因為先天稟賦不足、勞倦過度以及久病耗氣傷陽所致，病機歸屬于“腎氣虛”。因此，從腎論治成為本病之大法，故“扶正氣、補腎氣”至關重要。足三里為胃經穴位，足陽明胃經多氣多血，針刺補法刺激利于補益正氣；且脾胃為后天之本，后天充盛利于滋養先天之本，促使腎氣充足。腎俞為足太陽膀胱經腧穴，關元為任脈穴位，是一身元氣之所在，針刺補法作用兩穴均可補腎納氣，培補腎元。

綜上，本研究選用針刺提插補法刺激關元穴、腎俞穴、足三里穴益氣扶正補腎，調節HPA 軸抗炎改善腎上腺皮質功能。盡管由于納入的樣本量較少，未發現本研究能顯著降低膿毒癥合并腎上腺皮質功能不全患者的28 d 病死率，但發現針刺補法治療能降低膿毒癥腎上腺皮質功能不全患者的ACTH、COR、PCT水平，調節紊亂的激素水平并控制炎癥反應，進而增強患者的免疫力，縮短ICU 住院時間，改善APACHEII 評分。這為抗感染及激素替代治療提供了有益補充，具有一定臨床價值。然而，針刺治療的機制尚未完全明確，針刺治療選穴差異性及不同操作者可能導致不同療效均需作為考量因素，期待未來對此有新的報道。