結構化健康教育在腫瘤患者疼痛管理中的應用效果研究

趙利梅，王素平，陳月治

（廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361000）

隨著醫療技術的進步，醫學界對腫瘤的定位已從“絕癥”變為“慢性疾病”[1]，患者對抗癌治療方案的選擇也越來越多，生存周期明顯延長，但隨之而來的是并發癥發生率的升高。全球每天有超過500 萬腫瘤患者正在經歷疼痛，抗癌治療期間疼痛發生率為55%，66%的晚期、轉移性或終末期腫瘤患者會疼痛[2]，其中，38%的患者為中、重度疼痛[2]。疼痛會使患者出現疲乏、食欲減退、情緒低落、生活質量下降、免疫功能受損等一系列應激反應，嚴重影響其身心健康[3]。然而，腫瘤患者疼痛控制現狀并不樂觀，56%～82%的癌性疼痛控制不佳[4]。患者及其家屬對藥物鎮痛的片面認識和錯誤觀念是影響疼痛控制效果的最主要因素[5]，也是當前急需解決的問題。健康教育在疼痛控制方面表現出明顯優勢[6-9]，有助于腫瘤患者對鎮痛藥物形成正確認識[10-11]，以更積極的態度應對疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將廈門市某三甲醫院腫瘤內科兩個樓層（19、20 樓）的住院患者作為研究對象，為減少混雜因素對研究結果的干擾，采用拋硬幣的方式將兩個樓層隨機分為對照組（20 樓）和干預組（19樓），主管醫生所管床位固定，患者活動范圍也在本樓層，可最大限度減少患者間的影響。納入標準：年齡18～65 歲；經病理檢查確診；疼痛程度數字評估量表（Numerical Rating Scale，NRS）評分＞3 分；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：意識不清或認知功能障礙；合并其他臟器衰竭；非癌性疼痛；一年內參加過疼痛管理相關研究且接受過系統的疼痛相關知識培訓；腦轉移者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規癌痛宣教方法，即入院8 小時內完成患者首次評估，篩選出疼痛患者或住院期間可能出現疼痛者，填寫電子疼痛評估及記錄單，明確護理診斷，制訂護理計劃，向患者及其家屬口頭宣教疼痛知識、鎮痛藥物的使用方法與注意事項、非藥物治療方法等。研究結束后發放干預組使用的健康教育手冊。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上，利用健康教育手冊進行結構化健康教育，具體步驟如下：（1）成立疼痛健康教育小組，成員包括一名疼痛專科醫生（副主任醫師）、兩名疼痛專科護士（副主任護師）、3 名健康教育護士（2 名主管護師和1 名護師）。（2）編制健康教育手冊，以故事形式導入教育內容，包括正確認識疼痛（疼痛的概念、誘發因素、治療的重要性等），如何評估疼痛程度（疼痛評估工具的使用），如何描述疼痛（疼痛性質、表現等的描述），鎮痛方法（非藥物治療和藥物鎮痛），阿片類藥物的不良反應及應對方法（便秘、惡心、嘔吐），爆發痛的自我護理及監測等7 部分。該手冊由腫瘤內科主任、護士長及疼痛健康教育小組組成的專家委員會審定。（3）干預前由研究者對健康教育小組成員進行統一培訓。（4）實施干預：由疼痛健康教育小組的護士將健康教育手冊發放給患者，進行面對面、一對一指導，并在患者出院一周時進行隨訪，詢問患者出院后疼痛情況并再次指導其正確使用健康教育手冊。

1.3 評價工具

分別在入組時及出院一周隨訪時進行問卷調查。使用問卷為：（1）一般資料調查表。包括年齡、性別、有無配偶、文化程度、職業、居住地、付費方式、病理分期、疼痛持續時間、疼痛程度及爆發痛頻率11 個條目。

（2）NRS。用0～10 分表示疼痛程度，0 分代表無疼痛，10 分代表劇痛，患者根據自身情況選擇一個最能代表疼痛程度的數字。

（3）Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS- 8）。利用該量表評價患者鎮痛藥物服藥依從性。問卷共8 個條目，條目1～7 的選項為“是”（0 分）和“否”（1 分），條目8 的選項為“從不”（1 分）、“偶爾”（0.75 分）、“有時”（0.5 分）、“經常”（0.25 分）、“完全”（0 分），滿分為8 分。＜6 分：依從性差，6～7 分：依從性中等，＞7 分：依從性高。該量表的Cronbach's α 系數為0.83[12]。

（4）慢性疼痛自我效能感量表（Chronic Pain Self- efficacy Scale，CPSS）。該量表包括疼痛管理、軀體功能、癥狀應對3 個維度22 個條目。采用李克特5 級評分法，得分越高表示患者自我管理效能感越強。量表3 個維度的Cronbach's α 系數為0.836～0.951[13]，信效度良好。

1.4 統計學方法

使用Excel 軟件建立數據庫，雙人核對，采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料采用（±s）描述，正態分布的數據采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用頻數、百分比描述，統計學分析采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]Table 1 Comparison of general information between two groups of patients[n（%）]

2.2 干預前后兩組NRS 評分比較

干預前，兩組NRS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組NRS 評分高于干預組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組NRS 得分比較（±s）Table 2 Comparison of NRS scores between the two groups before and after intervention（±s）

表2 干預前后兩組NRS 得分比較（±s）Table 2 Comparison of NRS scores between the two groups before and after intervention（±s）

對照組時間t P干預前干預后6.280±1.591 6.260±1.893干預組6.083±1.843 4.646±1.436- 0.468- 5.329 0.641 0.000

2.3 干預前后兩組服藥依從性比較

干預前，兩組服藥依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組服藥依從性低于干預組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組MMAS-8 得分比較（±s）Table 3 Comparison of MMAS-8 scores between two groups before and after intervention（±s）

表3 干預前后兩組MMAS-8 得分比較（±s）Table 3 Comparison of MMAS-8 scores between two groups before and after intervention（±s）

時間對照組t P干預前干預后5.313±1.388 5.750±1.241干預組5.175±1.352 6.265±1.251 0.497- 2.045 0.620 0.044

2.4 干預前后兩組自我效能感比較

干預前，兩組CPSS 得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組疼痛管理、軀體功能、癥狀應對維度得分及CPSS 總分均低于干預組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組CPSS 得分比較（±s）Table 4 Comparison of CPSS scores between two groups before and after intervention（±s）

表4 干預前后兩組CPSS 得分比較（±s）Table 4 Comparison of CPSS scores between two groups before and after intervention（±s）

維度 時間對照組t P疼痛管理軀體功能癥狀應對總分干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后11.083±1.674 16.229±2.560 16.917±2.688 19.917±3.154 19.667±2.546 23.396±3.140 47.667±4.791 59.542±5.469干預組11.240±1.721 17.520±2.977 17.120±2.274 21.360±3.312 19.900±2.341 24.840±2.870 48.260±3.002 63.720±5.866- 0.457- 2.296- 0.405- 2.207- 0.473- 2.399- 0.738- 3.649 0.649 0.024 0.686 0.030 0.638 0.018 0.462 0.000

3 討論

3.1 結構化健康教育可減輕患者疼痛程度

疼痛作為腫瘤患者最常見的癥狀，已受到學者及臨床醫護人員的廣泛關注，55%的患者在癌癥治療期間承受著疼痛的折磨，40%的患者在治療后仍感到疼痛[14]，可能與骨轉移、腫瘤浸潤軟組織或壓迫神經等有關，也可能是相關治療導致（如化療引起的黏膜炎、肌肉骨骼疼痛，術后傷口疼痛，放射性黏膜炎、皮炎等）[15-16]，給患者造成極大的身心困擾。本研究對干預組實施結構化健康教育，從知識、信念到行為，層層遞進。先使患者正確認識疼痛及鎮痛藥物，明白疼痛是可以被控制的，使用阿片類藥物不會成癮，糾正患者錯誤認知，使其形成正確的疼痛管理知識框架及信念；之后教會患者正確報告、描述疼痛，促進其與醫護人員溝通，提高其主觀能動性，使其掌握藥物的使用方法及時機，進而形成正確的疼痛管理行為。

3.2 結構化健康教育可提高患者服藥依從性

服藥依從性是影響患者疼痛管理效果的重要因素，也是疼痛能否得到有效控制的關鍵因素[17]。患者對疼痛及鎮痛藥物的使用存在錯誤認知，其中過分擔憂鎮痛藥物耐受、成癮及難以控制不可預期的藥物副作用等會影響其規范使用鎮痛藥物，而這已成為影響和制約疼痛治療的主要障礙[18]。患者的癌性疼痛知識70.23%來源于醫生，27.25%來源于護士[18-19]。因此，醫護人員的宣教及用藥指導對提高患者服藥依從性起到重要作用。此外，癌癥病程長，患者需長期用藥，出院后隨著時間的推移患者對醫護人員的囑咐也會逐漸淡忘，可能導致服藥依從性降低，進而影響疼痛控制效果[20]。因此，本研究將健康教育內容以宣傳手冊的形式呈現給患者，患者可以反復閱讀，患者家屬也可以獲取相關知識，更好地協助[21]患者定時、定量、規范用藥，幫助患者樹立正確的疼痛管理理念。

3.3 結構化健康教育可增強患者自我效能感

隨著醫療技術的進步，腫瘤患者的生存周期也在不斷延長，因此院外自我護理越來越重要。院外自我護理沒有醫護人員的督促，更需要發揮患者的自主性。自我效能感是個體對自身能力的信念[22]，自我效能感越強，患者就越相信自身能夠控制疼痛，也就會采取各種方法應對疼痛。本研究結果顯示，干預后，干預組CPSS 得分明顯高于對照組（P＜0.05），可能與以下原因有關：經過結構化健康教育，患者從醫護人員口中聽到關于疼痛的相關內容，仔細閱讀健康教育手冊后，對疼痛的理解更加深刻，對待疼痛管理的態度更加積極，同時也學會了如何表達疼痛，更好地與醫護溝通，使醫生更有針對性地使用鎮痛藥物。而患者疼痛得到及時有效緩解，也會使其更加積極地反饋與自我管理，形成良性循環。

綜上所述，結構化健康教育可以豐富腫瘤患者的疼痛相關知識，幫助其樹立正確的疼痛管理理念，提高服藥依從性與其自我效能感，最終取得減輕患者疼痛的效果。今后的研究中，可進一步將健康教育手冊應用于其他原因的疼痛患者，改善其疼痛現狀。此外，本研究以出院一周作為隨訪節點，尚不能判斷結構化健康教育的中長期作用，有待在今后的研究中進一步驗證。