能力培養為導向的標準化全科診療路徑在住院醫師規范化培訓中的應用

孫紹武，張 艷，李陽陽，石澤民，邢 光，王 雨

（河南科技大學附屬許昌市中心醫院，河南 許昌 461000）

全科醫師作為百姓健康的“守門人”，是基層醫療服務體系可持續發展的基石。盡管醫學院校和醫療培訓機構在全科醫師培養中取得了一定成績，但總體情況仍然難以令人滿意。全科醫師可以通過提高自身崗位勝任能力，如預防保健管理、以患者為中心的服務、解決實際臨床問題等能力[1]，來滿足基層保健就診需求。為此，需要建立一套標準化全科診療路徑，規范診療行為，將理論與實踐結合，提升全科住院醫師的綜合能力。該方法由美國國際基礎醫學聯盟引入并在多地實施[2-3]，主要包括AIDET（即問候—介紹—過程—解釋—致謝）溝通工具和CHART（提出主要問題—詢問現病史—評估病情—提出合理建議—完成治療）診療工具。我院將這一培訓方法應用于住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）并取得了良好效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年在我院全科醫學科參加住培的住院醫師52人為研究對象，隨機分為兩組。其中試驗組26 人，男11 人，女15 人，平均年齡（25.55±1.85）歲；對照組26 人，男12 人，女14人，平均年齡（25.04±1.91）歲。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有住院醫師均知情同意，該研究獲得倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統培訓方法，先由教師進行灌輸式教學，按住培教材及大綱要求講授全科常見病的常規診治方法[4]，再進行臨床實踐，接診患者時采用常規接診流程，即詢問病史、書寫病歷、制訂常規診治方案。診治方案不一定系統全面，未使用診療路徑。

1.2.2 試驗組 在傳統培訓方法基礎上引入標準化全科診療路徑，主要體現在AIDET 溝通工具和CHART 診療工具的應用上。首先進行理論培訓，包括溝通技能、多發病及慢性病防治臨床路徑、健康保健工作等，根據具體病種臨床路徑制訂治療方案。采用專題講座形式，每周5 次，每次1 小時，在3 個月內完成培訓。結合情景模擬與臨床案例進行練習，按AIDET 溝通工具和CHART 診療工具進行具體實施。

（1）問候：通過目光交流，主動向患者及其家屬問好，一句“您好，請坐”讓他們感受到溫暖和關懷。

（2）介紹：醫生進行簡單的自我介紹，拉近與患者的距離。

（3）過程：按臨床指南及路徑確定治療方案，利用CHART診療工具完成整個過程，同時使患者明白具體內容并加以配合。①提出主要問題：傾聽患者對疾病的看法和顧慮，從提供的主訴中抓主要矛盾，分清主次緩急，達成共識。②詢問現病史：獲取主觀和客觀資料，收集現病史、既往史、個人史等資料，有針對性地進行體格檢查和實驗室檢查。③評估病情：首先排除最危險的疾病，確保患者生命安全，確定最可能的診斷并進行鑒別診斷，最大限度減少漏診、誤診。④提出合理建議：遵循4項基本原則，即解決患者當日就診的主要問題、隨訪管理持續存在需要處理的問題并提出合理建議、疾病預防、對患者宣教讓其參與疾病管理，從而建立長期醫患合作、轉診、隨訪制度。⑤完成治療：對于診斷明確的疾病納入臨床路徑按臨床診療指南給予相應治療，必要時及時請專科醫生會診，適時轉科，并做好隨訪工作；對診斷尚不明朗的疾病，按病情緩急程度，先處理危及生命的癥狀體征，再明確病因，對因治療。

（4）解釋：向患者解釋目前的問題、病情評估結果、處理建議和治療方案，同時通過詢問確保患者及其家屬明白該方案，獲取患者的信任和配合。

（5）致謝：醫生對患者診治的同時也在鍛煉自身能力，對此，需向患者表示衷心感謝。

1.3 觀察指標

1.3.1 采用迷你客觀結構化臨床考核（Mini-CEX）測評住院醫師的核心職業能力Mini- CEX 是指導醫師直接觀察住院醫師對患者進行重點問診、重點查體、病情交流及做出診療決策，并對住院醫師進行評估和反饋的形成性評價方式。該方式能有效反映住院醫師的臨床經驗和能力，具有較高可信度[5]。共有7 個條目，分別是病史采集、體格檢查、臨床診斷、溝通技能、人文關懷、組織效能、整體表現，通常采用9 分制評分法，1～3 分為不合格，4～6 分為合格，7～9 分為優秀。選取兩名具有帶教資格的副高以上職稱醫師作為考官，招募兩名經過培訓的標準化病人。考核題目設計以常見病種為題材，如冠心病、肺炎、糖尿病等，按照就診流程進行情景模擬，兩名考官按照各項要求對住院醫師進行統一考核[6]，取平均分，并在培訓前后分別對兩組進行評價，評價其臨床診治能力。

1.3.2 問卷調查試驗組對標準化全科診療路徑應用效果的評價向試驗組告知調查目的及意義，所有人員均同意并配合調查。以能否提高預防保健管理能力、以患者為中心的服務能力、解決具體臨床問題的技能作為調查內容。預防保健管理屬于國家規定的基本公共衛生服務[7]，預防保健管理能力是全科醫師必須具備的能力之一，以預防疾病的發生、提高生活質量和國民健康水平；提供以患者為中心的服務是醫院可持續發展的必然選擇，體現在把患者利益放在首位，從關注患者出發，圍繞患者設計一系列醫療服務項目，同時讓其參與臨床決策，從而達到開展高質量服務的目的；解決具體臨床問題的技能指臨床工作中醫生診治疾病、醫患溝通、對患者定期隨訪等方面的能力，是全科醫師必須具備的基本能力。選項分為能、一般、不能3 個，由研究員現場發放并收回調查問卷26 份，全部有效。

1.3.3 對兩組接診患者進行問卷調查 向兩組接診患者介紹本調查的意義并取得其同意，通過問卷調查評估患者就診滿意度及依從性，其中滿意度分為滿意、一般兩個等級，依從性按能否規律復診及用藥分為良好、一般兩個等級。向兩組接診患者分別發放問卷121 份，其中對照組收回有效問卷110 份，試驗組收回有效問卷121 份。

1.4 統計學處理方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計分析。Mini- CEX評分以（±s）表示，行t 檢驗；問卷調查數據以率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Mini-CEX 評分比較

培訓前兩組Mini- CEX 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），培訓后除體格檢查外試驗組各條目得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 培訓前兩組Mini-CEX 評分比較（±s）Table 1 Comparison of Mini-CEX scores between two groups before training（±s）

表1 培訓前兩組Mini-CEX 評分比較（±s）Table 1 Comparison of Mini-CEX scores between two groups before training（±s）

組別體格檢查溝通技能組織效能對照組試驗組t P病史采集4.91±0.94 4.73±0.79 0.491 0.629 5.45±1.37 6.36±1.36- 1.562 0.134臨床診斷6.09±1.38 6.09±1.58 0.000 1.000 6.27± 1.01 6.45±1.13- 0.398 0.695 5.73±1.01 5.45±1.37 0.532 0.601人文關懷 整體表現5.54±1.13 5.82±1.33- 0.519 0.609 5.36±1.12 5.18±0.98 0.405 0.690

表2 培訓后兩組Mini-CEX 評分比較（±s）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between two groups after training（±s）

表2 培訓后兩組Mini-CEX 評分比較（±s）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between two groups after training（±s）

組別體格檢查溝通技能組織效能對照組試驗組t P病史采集5.36±1.12 6.63±1.12- 2.665 0.015 6.00±1.34 6.73±1.19- 1.345 0.194臨床診斷6.36±1.34 7.73±1.10- 2.500 0.021 6.55±1.04 7.73±1.01- 2.711 0.013 6.00±1.34 6.19±1.17- 2.335 0.030人文關懷 整體表現6.18±1.17 7.45±1.37- 2.347 0.029 5.73±1.27 7.36±0.92- 3.451 0.003

2.2 試驗組對標準化全科診療路徑應用效果的評價

試驗組大部分住院醫師認為標準化全科診療路徑能夠提高自身預防保健管理能力、以患者為中心的服務能力以及解決具體臨床問題的技能，認為該培訓方法優于傳統方法（見表3）。

表3 試驗組對標準化全科診療路徑應用效果的評價[n（%）]Table 3 Evaluation of the application effectiveness of standardized general practice diagnosis and treatment pathways in the experimental group[n（%）]

2.3 兩組接診患者調查結果

試驗組接診患者就診滿意度、依從性均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組接診患者調查結果（n）Table 4 Survey results of two groups of patients received（n）

3 討論

全科醫師是集臨床、科研、教學等多項能力為一體的綜合素質較高的復合型醫學人才，目前各大三甲醫院均已設置全科醫學科，主要承擔疾病預防保健、健康教育、常見病及多發病的臨床診治、慢性病長期規范化管理、康復指導、婦兒保健等綜合性服務工作[8]。住院醫師規范化培訓是培養全科醫學人才的重要途徑，傳統培訓模式都是教師帶教、住院醫師模仿，雖然在一定程度上能提高住院醫師的臨床能力，但缺乏科學性和系統性。臨床診療工作是建立在豐富的知識儲備與嚴謹的臨床思維框架之上的，對此，設計一套標準化的全科診療路徑顯得尤為重要。全科診療路徑是一種個性化診療模式，具有可行性強、更加系統化和規范化的特點，覆蓋了臨床醫師需要具備的核心能力，主要體現在崗位勝任力方面，在全科醫學工作中具有很強的應用價值。全科醫師可按該路徑實施全科診療工作，通過建立規范性流程，與患者達成共識、取得信任，并為以后的家庭醫生簽約服務制度的實行打下良好基礎[9]。本文將標準化全科診療路徑引入住培中，取得了很好的效果。

3.1 標準化全科診療路徑提高了住院醫師的臨床能力

標準化全科診療路徑是一種采用AIDET 溝通工具和CHART 診療工具的診治模式[10]，從禮貌接診到完整無遺漏地采集病史，再到快速準確地評估病情、辨別急危重癥，最終做出診療決策，制訂診療方案，并向患者解釋告知，這些流程均需要醫師具有扎實的理論基礎、良好的溝通技能和較高的人文素養。標準化全科診療路徑作為一種方法論，執行起來方便、可行，既易于掌握又能保證疾病診治的準確性，降低醫療風險，充分體現全科醫學“以人為本”理念[11]。在本研究中，通過Mini- CEX 對兩組培訓前后的臨床能力進行評估，結果顯示培訓前兩組得分比較差異無統計學意義，分組有效，而培訓后試驗組除體格檢查外各條目得分均顯著高于對照組。試驗組病史采集和臨床診斷條目得分高于對照組，說明標準化全科診療路徑可以提高住院醫師診治疾病的技能，通過詳細詢問病史、仔細查體做出準確的臨床診斷，鍛煉臨床基本技能；溝通技能、人文關懷條目得分高于對照組，可能是因為標準化診療路徑更側重于醫患溝通[12]，要求醫師具有較高素養，注重人文關懷，把握就診細節，從而提高臨床診治疾病的準確性，使良好的溝通與精準的診治相融合；組織效能和整體表現條目得分均高于對照組，說明該培訓方法的覆蓋面較廣，通過多方面訓練提高了住院醫師的團結合作和協調工作能力，體現了較高的整體素質。兩組體格檢查條目得分比較差異無統計學意義，可能是因為該路徑的培訓重點不在于技能操作細節，而在于對診療過程的整體把控上，強調臨床思維及處理具體問題的能力[13]。

3.2 全科標準化診療路徑提高了住院醫師的培訓滿意度

在效果評價中，試驗組大多數住院醫師認為標準化全科診療路徑能夠提高自身預防保健管理能力、以患者為中心的服務能力和解決具體臨床問題的技能，與李偉等的研究結果一致[14]。這3 種能力是全科醫師醫療服務中必須具備的能力，同時得到提升體現了標準化全科診療路徑的實用性和有效性。住院醫師在培訓學習中逐漸掌握了這種固定且具有參考意義的臨床診治模型，按診療路徑獲取前沿預防保健知識，堅持以人為本，以更好的方式服務患者，提高診治疾病的準確性及患者的信任程度，同時也鍛煉了主動學習能力及批判性思維能力，增加了知識儲備量，增強了自信心，從而更好地解決臨床實際問題。也有19.2%的住院醫師認為該培訓方法與傳統方法相比差異不大，可能是因為人們對新事物的接受程度不同，培訓時間較短，效果不顯著，還需要在大范圍的住培中推廣嘗試。

3.3 標準化全科診療路徑可以提高患者就診滿意度和依從性

對患者的調查研究結果顯示，試驗組接診的患者就診滿意度較高，就醫依從性良好，特別是在慢性病管理方面，患者獲得了良好的就診體驗，掌握了疾病預防管理方法，與楊蕭含等的研究結果一致[15]，體現了該培訓方法的可操作性、有效性以及積極作用。標準化全科診療路徑所包含的內容更容易被患者接受，而患者滿意度和依從性的提高直接影響疾病預后以及全科醫師的職業自信。

目前，標準化全科診療路徑主要應用于全科醫學生、基層醫生培訓中，取得了很好的成績，但在全科住培中未得到普及，應用尚少[16]。本研究存在一定的局限性，樣本量較少，尚需多中心、大樣本的研究評估其應用效果。研究證實標準化全科診療路徑可以顯著提高全科住院醫師的臨床能力，不僅適用于全科住培醫師，也可應用于各專業醫學生、研究生、住培生、轉崗培訓人員的臨床能力培訓中，鍛煉臨床思維，提升專業水平及溝通能力，確保醫療安全，提高醫療質量，值得大規模推廣應用。