敘事護理對腦卒中患者負性情緒影響的Meta 分析

彭 晶，劉 羨，邵圣文

（湖州師范學院醫學院，浙江 湖州 313000）

通過對全球疾病負擔研究資料進行分析發現，我國腦卒中患病人數在世界范圍內位居第一，是導致我國成年人死亡、殘疾的首位因素[1]。腦卒中患者往往突然發病，因其存在不同程度的生理功能障礙，故喪失自理能力，進而出現焦慮、抑郁等負性情緒[2-3]。有文獻報道，腦卒中后焦慮患病率為18.0%～36.7%[4]，抑郁患病率為39.4%[5]。焦慮、抑郁等負性情緒不僅會加重腦卒中患者的病情，還會嚴重影響認知功能和生活自理能力的恢復[6]。為了有效改善腦卒中患者的情緒，護理人員會采取一些護理措施進行干預。

黃輝等[7]認為敘事護理是護理干預措施的一種，其做法是：患者敘述自己的患病經歷和體驗，護理人員予以關注、聆聽和反饋，幫助患者重新構建疾病和生活敘事的正向意義，挖掘敘事過程中的護理要點并實施相應護理措施，促進患者康復。當前敘事護理已被應用于護理教育、家庭康復、臨床護理等領域，干預效果良好[8]。本文系統評價敘事護理對腦卒中患者負性情緒影響的隨機對照試驗，評估敘事護理對腦卒中患者焦慮、抑郁等負性情緒的干預效果，為消除腦卒中患者負性情緒提供循證醫學證據。

1資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索以下數據庫：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），檢索時間為建庫至2022 年3 月31 日，檢索敘事護理對腦卒中患者焦慮、抑郁等負性情緒影響的隨機對照試驗。檢索方式為將主題詞檢索與自由詞檢索相結合，主要采用計算機檢索的方法，并以“滾雪球”的方式手工檢索納入文獻的引用文獻。中文檢索詞為腦血管意外、卒中、中風、腦出血、腦栓塞、腦梗死、腦梗塞、蛛網膜下腔出血、敘事療法、敘事醫學、敘事、敘事護理、敘事治療；英文檢索詞為：stroke、cerebrovascular、CVA、brain vascular accident、apoplexy、cerebral stroke、acute stroke、narrative therapy、narrative medicine、narrative nursing、narrative intervention。

1.2 納入標準

（1）研究類型：隨機對照試驗。（2）研究對象：符合腦卒中疾病診斷標準，并且通過頭顱影像學檢查證實為腦卒中的成年患者；無嚴重的肝、腎、心功能障礙或惡性腫瘤，認知功能正常，無精神疾病，干預期間未服用抗焦慮、抗抑郁類藥物。（3）干預措施：試驗組采取敘事護理或敘事護理聯合常規護理的方法進行干預，對照組采取常規護理進行干預，兩組其他常規治療一致。（4）結局指標：主要結局指標是焦慮和抑郁，評價工具為焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS） 和中國老年人抑郁量表（GDS- SF）；次要結局指標是認知功能和創傷后成長，評價工具為簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、創傷后成長評定量表（PTG）。

1.3 排除標準

數據缺失或有誤；檢索出的文獻重復；個案研究、綜述、系統評價；文獻質量差；非以上結局指標。

1.4 文獻篩選和資料提取

兩名研究人員各自檢索文獻，將獲取的文獻導入NoteExpress 軟件，剔除重復發表的文獻后，再次進行篩選，剔除主題不符、綜述、非隨機對照試驗的文獻后閱讀全文，按照排除標準對文獻進行篩選。提取以下資料：作者、發表年份、樣本量、干預措施、干預時長、結局指標。兩名研究人員意見不一致時，請第3人仲裁。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

采用Cochrane Handbook Version 5.1.0 版本的偏倚風險評估手冊來評價文獻質量，全部評價條目是低偏倚風險的為A級，部分評價條目是中偏倚風險的為B 級，全部評價條目是高偏倚風險的為C 級。遇到有異議的情況時，請第3 人仲裁。

1.6 統計學分析

將文獻數據錄入RevMan 5.4 軟件進行分析。納入數據類型為連續型變量資料，各研究使用的評估工具相同時，選用均方差（MD）和95%置信區間（CI）作為效應指標進行分析；若研究使用的評估工具不同，則選用標準化均方差（SMD）及95%CI 作為效應指標進行分析。當P＜0.05 時認為合并量有統計學意義。采用Q 檢驗和I2檢驗對納入的9 項研究的異質性進行統計學分析。當P＞0.1 且I2＜50%時，說明各研究間存在的異質性較小，選取固定效應模型進行分析；當P≤0.1 且I2≥50%，說明各研究間存在的異質性較大，選取隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索得到186 篇文獻，剔除重復的73 篇文獻，篩選題目、摘要及關鍵詞后剩余20 篇，通讀全文后納入9 篇[9-17]。其中，8 篇中文文獻[9-16]、1 篇英文文獻[17]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature selection process

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

納入的9 項研究[9-17]中，有8 項研究[9-10，12-17]描述了隨機方法，所有研究都沒有說明是否對研究對象實施分配隱藏，可能與干預試驗很難對研究對象實施分配隱藏有關。只有一項研究[17]實施了雙盲法，所有研究數據均完整，沒有選擇性報告結果，無其他偏倚來源，質量等級均為B 級。9 項研究[9-17]的基本特征及質量評價見表1、2。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 納入研究的質量評價Table 2 Quality evaluation of included studies

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 敘事護理對腦卒中患者抑郁情緒的影響 有9 項研究[9-17]報告了敘事護理對腦卒中患者抑郁情緒的影響，評估工具是SDS 和GDS- SF。研究間異質性大（I2=91%，P＜0.000 01）。試驗組SDS 評分低于對照組，差異有統計學意義[SMD=- 1.58，95%CI（- 1.74，- 1.41），P＜0.000 01）]，見圖2。

圖2 敘事護理對腦卒中患者抑郁情緒影響的Meta 分析Figure 2 Meta analysis of the impact of narrative nursing on depression in stroke patients

2.3.2 敘事護理對腦卒中患者焦慮情緒的影響 有6 項研究[9，12-16]報告了敘事護理對腦卒中患者焦慮情緒的影響，評估工具是SAS。研究間異質性小（I2=17%，P=0.30＞0.1）。試驗組SAS評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=- 6.48，95%CI（- 7.38，- 5.58），P＜0.000 01）]，見圖3。

圖3 敘事護理對腦卒中患者焦慮情緒影響的Meta 分析Figure 3 Meta analysis of the impact of narrative nursing on anxiety in stroke patients

2.3.3 敘事護理對腦卒中患者認知功能的影響 有3 項研究[9，13，16]報告了敘事護理對腦卒中患者認知功能的影響。評估工具為MMSE。研究間異質性大（I2=95%，P＜0.000 01）。試驗組MMSE 評分高于對照組，差異有統計學意義[SMD=1.17，95%CI（0.91，1.43），P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 敘事護理對腦卒中患者認知功能影響的Meta 分析Figure 4 Meta analysis of the impact of narrative nursing on cognitive function in stroke patients

2.3.4 敘事護理對腦卒中患者創傷后成長的影響 共3 項研究[13，15-16]報告了敘事護理對腦卒中患者創傷后成長的影響，評估工具是PTG。研究間的異質性大（I2=95%，P＜0.000 01）。試驗組PTG 評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=19.67，95%CI（12.88，26.46），P＜0.000 01]，見圖5。

圖5 敘事護理對腦卒中患者創傷后成長影響的Meta 分析Figure 5 Meta analysis of the impact of narrative nursing on post-traumatic growth of stroke patients

3 討論

3.1 敘事護理能改善腦卒中患者焦慮、抑郁等負性情緒

研究發現，部分腦卒中患者會出現負性情緒，而負性情緒對患者康復有一定的消極影響，護理人員一般采用心理護理措施進行干預，以提高患者依從性，促進腦卒中患者康復[18]。與其他心理護理方法相比，敘事護理更加關注患者的患病經歷和體驗的獨特性，對患者與護理人員都產生相應的敘事意義[19]。敘事護理不僅可應用于有負性情緒的患者，還可對精神壓力大的亞健康人群進行干預[20]。國外研究顯示[21]，視頻敘事干預能改變腦卒中患者的疾病感知和健康信念，提高患者服藥認知水平和服藥自我效能感，更好地控制腦卒中患者的血壓。

本次Meta 分析結果表明，敘事護理對腦卒中患者焦慮、抑郁等負性情緒有一定作用，與劉敏等[22]的研究結果一致。筆者認為，原因可能有以下3 方面：（1）腦卒中患者因身體癱瘓而存在病恥感[23]，不輕易與人訴說疾病的痛苦。敘事護理為患者和護理人員提供私密的溝通環境，可使患者輕松地講述自己的疾病情況，宣泄被疾病折磨的痛苦，有助于減輕負面情緒[24-25]。（2）腦卒中病程長、遷延不愈，患者常存在心理困擾、社會疏離等情況，護理人員通過患者敘事可以發現其在生理、心理、社會方面存在的問題，幫助患者積極應對疾病，重新融入社會[26]。（3）腦卒中患者的病情和患病經歷各不相同，敘事護理有助于護理人員了解每位患者的護理需求，具體患者具體分析，更好地為患者制訂精準的護理方案并加以實施，對促進患者康復發揮極大的作用。

3.2 敘事護理能改善腦卒中患者的認知功能，提高創傷后成長水平

研究顯示，認知功能障礙的患者大腦海馬體會發生萎縮，顳角寬度、海馬指數等生理指標比認知功能正常的患者高[27-28]。龐婷婷等[29]的研究表明，敘事護理干預后，試驗組腦卒中患者的顳角寬度和海馬指數低于對照組，表明敘事護理能改善腦卒中患者生理學客觀指標，從而改善患者的認知功能。敘事護理改善患者認知功能還可能與血清S100β蛋白有關。S100β蛋白是中樞神經系統發育過程中的一種神經元存活蛋白，其濃度越高，越可能發生術后認知功能障礙[30]。王金龍等[31]的研究表明，麻醉前實施敘事醫學干預能降低試驗組胃癌根治術后患者的血清S100β蛋白濃度，降低術后認知功能障礙發生率。

敘事護理以患者為中心，本著護理人文關懷精神給予患者社會支持和精神慰藉。腦卒中患者患病后常變得脆弱和悲觀，護理人員通過敘事護理了解患者的感受，及時給予其正向激勵和反饋，為其介紹疾病相關知識，引導其以積極樂觀的心態面對疾病，鼓勵其積極參與后續治療和康復訓練，進而提高其創傷后成長水平。

綜上所述，敘事護理可以改善腦卒中患者焦慮、抑郁等負面情緒，同時提高患者認知功能和創傷后成長水平。本研究也存在一些不足之處：（1）只查閱了中英文文獻，且納入的英文文獻少，可能對研究結果產生影響。（2）納入研究的數量有限，缺乏高質量、大樣本、多中心的隨機對照試驗。（3）納入研究的干預時長和評估量表不盡相同，可能對結果產生影響。今后可開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，延長干預時間，統一評估量表，為循證護理提供可靠證據。