基于崗位勝任力的康復治療專業臨床實習教學改革實踐

王鳳怡，鐘雨希，宗慧燕，楊永紅

（四川大學華西臨床醫學院/ 四川大學華西醫院，四川 成都 610041；康復醫學四川省重點實驗室，四川 成都 610041）

人才培養是推動學科發展的關鍵。我國自引入現代康復概念以來，康復治療專業人才市場需求巨大，但康復治療專業教育發展速度無法與其匹配[1]。目前，我國康復治療人才培養仍存在專業培養院校不足、課程與國際教育標準差距大等問題，臨床實習教學中存在的問題尤為突出，由于部分實習基地無法滿足康復治療人才培養方案中的基本要求，大而全的人才培養模式導致學生臨床實踐能力及崗位勝任力不足[2]。康復治療作為一門實踐性很強的應用型學科，既要求學生掌握豐富的專業知識，又要具備良好的實踐能力，因此臨床實習教學對培養學生的綜合能力尤為重要。

臨床實習是康復治療人才培養中非常重要的環節，無論是人才培養方案，還是世界作業治療師聯盟（World Federation of Occupational Therapists，WFOT）/ 世界物理治療聯盟（World Physiotherapy，WPT）認證的國際課程標準，都要求至少開展1 000小時的實踐教育[3]。臨床實習是理論知識和臨床實踐相融合的過程，是培養學生臨床思維能力、專業服務能力及醫患溝通能力的重要過程，是為其將來獨立工作奠定基礎的重要環節。臨床實習教學質量很大程度上影響著康復治療專業學生的綜合能力，臨床實習基地的建設和教學模式是高質量臨床實習的重要保證。

“崗位勝任力”概念于1973 年被引入我國，逐漸延伸至醫學教育領域，用以衡量醫學人才的核心能力[4]，醫學人才培養逐漸以崗位勝任力為目標。2018 年中國康復醫學會康復治療專業委員會發布了中國康復治療師崗位能力考核與培訓制度專家共識，建立了康復治療師崗位勝任能力評價體系[5]。中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟發布的住院醫師核心勝任力框架共識，將職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力、終身學習作為住院醫師應具備的核心勝任力[6]。此外，世界衛生組織（World HealthOrganization，WHO）發布的康復勝任力架構將實踐、專業精神、學習與發展、管理與領導力、研究作為核心勝任力[7]。康復勝任力架構和住院醫師核心勝任力框架共識中的核心勝任力都非常類似，結合目前我國康復治療屬于醫學技術類的現狀，我校以住院醫師核心勝任力框架共識中的核心勝任力作為人才培養導向。

我校自1997 年開始培養康復治療專業本科人才，2008 年在香港理工大學支持下按照國際教育標準分為康復物理治療、作業治療專業進行人才培養；兩個專業均通過國際認證，臨床實習課程及實習基地均按照國際教育標準進行建設。我校在康復治療本科臨床基地建設、臨床實習教學體系構建、臨床實習精細化管理模式構建、畢業后規范化培訓課程和考核體系構建等方面具有豐富的實踐經驗。為順應醫學教育發展趨勢，提升康復治療人才培養質量，使康復治療專業學生能更好地勝任未來崗位工作，我校基于康復治療專業學生崗位勝任力現狀，以住院醫師核心勝任力為框架，改革實習教學及實習評價模式，為康復治療師培養模式的構建提供參考。

1 康復治療專業本科生崗位勝任力現狀調查

1.1 在校生崗位勝任力調研

針對四川大學華西醫院康復醫學中心實習的康復治療專業學生的崗位勝任力情況進行調研。采用循證方法，從臨床實際出發，結合專業特色，構建康復治療專業學生勝任力評價指標體系，通過專家函詢，設計了康復治療專業本科生臨床實踐崗位勝任力調查問卷，包含5 個一級指標20 個二級指標。前期共調研了在校生69 人，結果表明，參與調研的康復治療專業學生崗位勝任力較好，其中在康復治療專業學生勝任力評價中，“病人照護”評價最佳，“終生學習”評價其次，“知識技能”評價最低。分析顯示，學生在臨床輔助檢查結果解讀、實踐、獨立思考方面存在不足。在未來教學中要讓學生掌握課程知識及操作技能，針對性地提升臨床思維能力及科研思維能力，增強主動學習意識[8]。

1.2 畢業生崗位勝任力調研

調研我校分專業培養的康復治療專業畢業生就業狀況、工作勝任情況及對教學的反饋，以便為臨床實習教學改革和人才培養方案的完善提供參考。采用自制問卷對我校2008—2016級162 名四年制康復治療專業（康復物理治療方向、作業治療方向）畢業生工作狀況進行問卷調查。我校畢業生主要就業于三級醫院和康復專科醫院的康復醫學科，部分畢業生建議開設科學研究方法、統計學、醫患溝通、專業外語課程，合理設置基礎專業理論學習和操作實踐學時比例，以提高崗位競爭力，畢業生的反饋為臨床實習教學改革提供了參考[9]。

2 基于崗位勝任力的臨床教學模式設計

基于住院醫師核心勝任力框架，將核心勝任力轉換成六大領域能力，分析康復治療師應具備的能力，將其作為臨床教學和實習教學的導向指標。六大領域能力見圖1。

圖1 基于住院醫師核心勝任力框架的康復治療臨床教學模式設計Figure 1 Design of clinical teaching mode for rehabilitation therapy based on the core competency framework of resident physicians

2.1 職業素養

職業素養包含職業道德、敬業精神及人文素養，職業素養是學生應具備的能力。一名合格的康復治療師要深入理解醫德醫風相關內容，并能嚴格遵守，在遇到特殊情況時能積極解決問題。同時由于專業領域的特殊性，應基于生物—心理—社會醫學模式，培養學生的同理心，使其具備全生命周期的康復治療觀及良好的敬業精神，能積極、主動地完成工作，從而讓學生對自己所從事的職業有較高的認同感。職業素養培養需要滲透到臨床實習的方方面面，并在實習教學中進行有針對性的引導。本研究將職業素養相關內容融入知識競賽、辯論賽等團體活動，在團體互動過程中加深學生對醫德醫風的理解；通過“每月之星”評選活動選出榜樣人物，鼓勵學生積極爭優創先，通過榜樣的力量培養學生職業素養。

2.2 專業能力

臨床實習是理論知識應用于臨床實踐的重要過程，基于技能獲取分層遞進的原則，專業能力培養以分層臨床實習為主。基于前期調研結果，分層次打造適合學生學習的課程體系。學生已學習過相關理論知識，但理論與實踐脫節，因此臨床實踐能力的提高要循序漸進，為解決這一問題，構建了“底線技術+專項技術”的分層課程體系。“底線技術”主要指學生需掌握的基礎知識和基本技能，由低年資臨床導師授課，規范化培訓治療師為助教；“專項技術”指專項技能，主要是具有典型亞專業特點的專項康復技術，由高年資臨床導師授課，低年資教師為助教。構建康復醫學科常見病和疑難病電子在線案例庫，由教師根據康復治療亞專業應掌握的知識和技能進行案例遴選。病案內容包括患者基本情況、病史、輔助檢查、康復診斷、問題設計和答案等，學生可在線學習病案。分層課程體系的構建和實施及案例庫的應用，以夯實基礎為首要任務、提高專業技能為高階任務，使學生掌握基本技能及專項技術，為畢業后獨立從事康復治療工作奠定基礎。

2.3 患者管理

臨床實習不同于課堂授課及技能操作練習，學生面對的是真實的患者，因此除了要掌握理論知識和技能，還要具備分析和解決問題能力、臨床思維能力及醫患溝通能力。學生在教師的指導下與患者溝通，從碎片化地進行臨床操作到獨立完成個案處理，逐漸增強職業信心及綜合能力。革新帶教方法，在臨床帶教中采用標準化病人教學、模擬教學、PBL 教學、TBL 教學、翻轉課堂等方法可培養學生的臨床推理思維能力、循證實踐能力、醫患溝通交流能力等。康復治療各亞專業均涉及對患者的宣教，在實習中引導學生參與健康宣教資源建設，包括宣教素材收集、影音資料制作、宣教活動策劃等，以全面培養學生的宣教能力。

2.4 溝通合作

在臨床工作中，康復治療師的角色是多變的，可能是教育者、指導者、監督者、合作者，這就需要學生掌握醫患溝通技巧、團隊合作能力、領導能力及管理能力。康復治療是連接醫院治療和社區康復的橋梁，學生除掌握疾病康復治療技能外，還應具備健康促進和健康宣教能力。革新學生管理模式，注重學生的全程管理，采用雙導師制和導師團工作模式，學生入科后，除有一名低年資臨床導師指導外，還有一名高年資臨床導師參與學生的指導和管理。

2.5 教學能力

康復治療師需要教會患者各種技能技巧，因此學生教學能力也是崗位勝任力培養的重點。在實習中設計小講課、案例匯報等內容作為輪轉出科的技能考核內容，通過針對性的講課比賽、技能大賽、教學技能工作坊等，培養學生的教學能力。同時導師團工作模式的實施，可讓導師以組工作制的方式開展臨床教學活動，并設置學生教學助手崗，讓學生觀摩和參與臨床教學活動。定期開展健康科普活動，并評選科普小能手，通過豐富的實踐活動來培養學生的教學能力。

2.6 學習提升

隨著科技的不斷發展，健康領域技術迭代更新，每一個健康領域從業人員都要具備良好的學習能力，并養成終身學習的習慣。在實習中，主要聚焦于培養學生的循證實踐能力，可通過開展基礎科研技能培訓講座、科研實踐活動等，讓教師在交班、查房、實踐指導、小講課、病例討論中培養學生的循證實踐思維能力；開展基于循證的臨床實踐教學，通過開展文獻檢索、文獻評價和文獻管理講座來提高學生的“查證”能力；通過開展讀書報告、新技術開展情況分析、文獻分享等講座來提高學生的“用證”能力；通過讓學生參與科研項目、體驗科研工作等來提高其的“創證”能力。

3 基于崗位勝任力的考核方式改革

基于崗位勝任力的多模式形成性評價以出科考核和平時考核為主，根據各專業特點進行書面測試、口試、直接觀察、客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）、標準化病人（standardized patients，SP）考核、多維反饋、模擬測試等過程考核，并構建綜合性評價體系。為考查學生在臨床場景中的知識應用、臨床思維、溝通交流等能力，將OSCE和SP 結合，主要內容包括病史采集、康復評估、康復目標和計劃制訂、實施部分康復治療措施，均有SP 和考官對學生進行評分。SP 因受過特定的培訓，不僅能對學生人際交往能力和溝通能力進行評估和反饋，還可對學生職業素養和人文能力進行評價。在OSCE 中，考官在觀察學生操作的同時對其提出相關問題，如在對腰腿痛患者進行疼痛評定時，提出評定原則、評定結果的意義及如何進一步評定和治療等問題，在整個考核過程中，學生的行為表現也會被記錄，如與SP 的溝通、評估和治療環境的設計、康復評定器材和康復治療設備的選擇與使用等。基于崗位勝任力臨床實習教學改革要求，探索了多種形式的考核方式，包括在出科考核中加入臨床治療演示、案例匯報、讀書報告、患者宣教、科普活動策劃等非標準化過程考核內容，同時評價康復治療人才培養目標的達成度。

4 基于崗位勝任力的臨床實習教學評價及改進

通過學生理論和技能考試、學生自評和臨床導師評價、患者和醫務人員評價及縱向對比等方式評價基于崗位勝任力的臨床實習教學效果，臨床實習教學效果評價由學生綜合成績、學生反饋、教師反饋3 方面構成。通過臨床操作直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）[10]和迷你臨床演練評估（mini clinical evaluation exercise，Mini- CEX）[11]進行技能考試，將電子題庫中的隨機組卷結業試題考核作為理論考試，考試成績按照1∶1 的比例納入學生綜合成績。向學生和教師發放針對性的反饋問卷，以探究帶教形式、教學內容、考核內容、考核方式、反饋機制等中的不足。通過分析臨床實習教學效果，提出改進方法：（1）完善教學大綱，將理論知識和臨床實踐緊密結合。（2）設計案例教學模擬場景，讓學生反復練習夯實基礎，以提升其應用能力。（3）增加教師反饋環節，在考核結束后與學生面對面答疑，即時交互，以提高考核的完整性。（4）增加教師間的互動交流環節，保證考核標準一致性，激發教師的教學積極性。（5）完善包括理論知識、臨床案例、考核題庫等的資源庫，并及時更新，供師生進一步學習。

5 結語

目前，我國已有200 余所本科院校開設了康復治療專業，其中6 所獲得WPT 認證，8 所獲得WFOT 認證，兩所獲得國際假肢與矯形協會課程認證，330 余所高職高專院校開展了康復治療專科教育[12]。然而，我國康復治療人才培養模式無法滿足當今社會對高質量康復治療人才的需求，與國際康復治療相關專業人才準入標準也存在一定差距。康復治療是醫學的重要組成部分，其人才培養理應緊跟醫學發展，傳統教學模式培養的臨床實踐能力、崗位勝任力無法適應當今醫學發展趨勢。通過探討四川大學華西醫院構建的基于崗位勝任力的康復治療專業學生臨床實習教學模式，可為康復治療專業臨床實習教學改革及實習基地建設提供參考。