機械介入取栓術聯合rt-PA 溶栓治療對急性腦梗死患者血清相關指標及神經功能的影響

毛鐵，吳春菊

（1.黑龍江省醫院神經外科，黑龍江哈爾濱 150036；2.黑龍江省醫院中心手術室，黑龍江哈爾濱 150036）

急性腦梗死病發期間,患者腦內動脈閉塞造成組織缺血缺氧,腦血管自動調節功能降低,血腦屏障受損,可能加重腦神經元損傷,致殘率較高[1]。 早期血管再通及最大程度挽救缺血半暗帶,盡快恢復腦組織血氧平衡、 保護神經功能是改善急性腦梗死預后的關鍵。 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是目前唯一被循證醫學證實為治療急性腦梗死的有效靜脈溶栓藥物,可有效控制病情,減少致殘風險[2]。 近年來,機械取栓、 支架置入等非藥物血管再通手段與rt-PA 藥物溶栓聯合治療法也成為現臨床提高急性腦梗死療效的重要手段。 基于此,本研究回顧性分析我：收治的110 例急性腦梗死患者的病例資料, 分析rt-PA 溶栓與機械介入取栓術聯合治療對患者血清相關指標及神經功能的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2021 年1 月本：神經外科收治的110 例急性腦梗死患者的病例資料,根據不同治療方案分為rt-PA 組與聯合組,各55 例。rt-PA 組：男性39 例,女性16 例；年齡51~77 歲,平均年齡（64.72±5.69）歲；發病到入：的時間1~8 h,平均時間（4.52±1.48）h；合并高血壓17 例,糖尿病11 例,高血脂7 例,房顫病史2 例。 聯合組：男性37 例,女性18 例；年齡50~78 歲,平均年齡（64.46±5.75）歲；發病到入：的時間0.5~8 h,平均時間（4.37±1.30）h；合并高血壓15 例,糖尿病13 例,高血脂6 例,房顫病史1例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義（P>0.05）,具有可比性。 本研究經：醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合急性腦梗死的診斷標準[3]；（2）發病至入：時間<12 h；（3）年齡18~80 歲；（4）神經功能存在明顯缺損,持續時間>30 min；（5）已簽署知情同意研究書。排除標準：（1）存在既往顱內出血史；（2）存在心肌梗死病史；（3）存在嚴重的中樞神經系統手術史；（4）合并顱內腫瘤、重型顱腦損傷、動脈瘤疾病。

1.3 方法

rt-PA 組采用單一rt-PA 溶栓治療。 （1）溶栓藥物、診治器械：rt-PA（德國勃林格殷格翰制藥有限公司,批準文號S20110051,規格：20 mg/支）；數字減影血管造影（DSA）[西門子（深圳）磁共振有限公司,國械注準20223061342]；Signa1.5T 核磁共振[西門子（深圳）磁共振有限公司,國械注準20203060801]。 （2）rt-PA 靜脈溶栓治療：按0.9 mg/kg 給藥,最大劑量不超過90 mg, 其中先給藥總劑量的10%, 需要在1 min之內靜脈推注完畢,剩余90%劑量需要在1 h 內靜脈滴注完畢。 期間每30 min 觀察1 次患者生命體征和用藥反應,若患者治療期間出現溶栓不適癥狀,如出血、冒汗、發熱等,需立即終止治療。

聯合組在rt-PA 組基礎上實施機械介入取栓術。手術選局部麻醉,之后行股動脈穿刺并置入6 F 動脈鞘,DSA 下通過導絲將導管送至梗死部位,安放支架后取出血栓,造影下觀察無異常后撤回支架并拔除動脈鞘。 取栓期間做好生命體征和心電圖監測。

1.4 觀察指標

（1）神經功能。 ①采用美國國立衛生研究：卒中量表（NIHSS）評估,量表含意識、構音障礙、面癱等10項, 總分42 分,0~1 分視為神經功能正常或接近正常,2 分及以上視為不同程度神經功能缺損,>20 分視為重度神經功能缺損。②應用改良蘭金量表（mRS）評估,評分0~6 分,分數提升說明癥狀逐漸加重,0 分表示完全沒有癥狀,6 分表示死亡,0~1 分定義為預后良好。 評估時間為治療前、治療后6、24、72 h。

（2）血清相關指標。 抽取患者靜脈血4 mL,靜置1~2 h,通過離心法獲取血清,分裝于EP 管中,于-20℃保存,檢測前需取出樣本解凍處理。采用免疫散射比濁法檢測白細胞介素-6 （IL-6）、C 反應蛋白（CRP）水平；采用電化學發光技術檢測患者神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平；采用乙酸苯酯法檢測對氧磷酶-1（PON-1）水平；采用化學發光法檢測脂蛋白相關磷酯酶A2（Lp-PLA2）水平。 評估時間為治療前、治療后7 d。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析,計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；計數資料用率（%）表示,采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組神經功能比較

治療前,兩組NIHSS 評分、mRS 評分比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）,治療后6 h、24 h、72 h,聯合組NIHSS 評分、mRS 評分均低于rt-PA 組,組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組患者神經功能比較（±s）

表1 兩組患者神經功能比較（±s）

注：與同組治療前比較,ΔP<0.05；與同組治療后6 h 比較,#P<0.05；與同組治療后24 h 比較,@P<0.05

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2.2 兩組血清相關指標比較

治療前, 兩組CRP、IL-6、NSE、PON-1、Lp-PLA2水平比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）；治療后7 d, 聯合組CRP、IL-6、NSE、Lp-PLA2 水平均低于rt-PA 組,PON-1 水平高于rt-PA 組, 組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血清相關指標比較（±s）

表2 兩組患者血清相關指標比較（±s）

注：與同組治療前比較,*P<0.05

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3 討 論

急性腦梗死早期,患者缺血區域內神經組織并未完全壞死, 在有效發病時間內實現閉塞血管快速再通,使病變血管灌流區域的組織恢復供氧,是最大可能挽救“缺血半暗帶”內瀕死神經細胞、促進神經組織功能恢復的方法[4]。 溶栓療法的目的則是通過外源性纖溶酶原激活體內溶解系統,消除缺血半暗帶形成的血栓,恢復局部血氧再灌注,避免半暗帶組織缺血壞死[5]。 由于經靜脈溶栓操作簡單,相較動脈溶栓,其可在短時間內盡快達到血管再通的目的,減少腦細胞死亡率,因而成為急性腦梗死溶栓治療最常用的經典方法。 rt-PA 是目前國內外用于靜脈溶栓的主要藥物,但靜脈溶栓存在用藥劑量大、血管再通率低等問題。研究認為,急性腦梗死的最佳溶栓治療時間窗為發病3~6 h 內,若錯過有效急救期,“缺血半暗帶”內處于電衰竭狀態的神經元則會逐漸缺血壞死,發展為真正的腦梗死區,此時進行溶栓治療的療效甚微[6]。 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中建議,對于同時滿足靜脈溶栓和動脈取栓的患者,可考慮應用靜脈溶栓橋接機械介入動脈取栓治療[7]。研究結果顯示,聯合組應用rt-PA 與機械介入取栓術治療后6、24、72 h的NIHSS 評分、mRS 評分均低于rt-PA 組（P<0.05）,說明rt-PA 溶栓與機械介入取栓術對急性腦梗死患者神經功能的改善具有更顯著的效果。機械介入取栓術具有快速再通閉塞血管、無神經毒性、不破壞血腦屏障等優點,對超過溶栓時間窗、血栓體積較大或質地較硬的患者適用。 既往研究顯示,腦動脈中的中央動脈與其他分支等較小血管發生閉塞時更容易通過溶栓治療再通,而大腦中動脈主干基底動脈、頸內動脈等較大血管若發生閉塞,則難以僅通過靜脈溶栓藥物恢復血管再通[8]。 這是因為大血管內血栓的長度和體積一般比小血管內血栓的長度要長、 體積要大,單一的溶栓藥物完全溶解血栓的可能較小。且腦梗死的發病機制是血管存在明顯狹窄或嚴重的動脈硬化,這一病理過程可造成血管內皮細胞損傷、脫落,激活血小板在纖維結締組織上聚集,形成血栓,導致再通血管發生閉塞。研究聯合機械介入取栓術有效彌補了以上缺陷。 本研究結果顯示,治療后7 d,聯合組CRP、IL-6、NSE、Lp-PLA2 水平均低于rt-PA 組,PON-1 水平高于rt-PA 組（P<0.05）, 說明機械介入取栓術與rt-PA 溶栓治療聯合再通閉塞血管,恢復了“缺血半暗帶”血流灌注,神經組織得以恢復,有效抑制了促炎物質的產生,改善了血管功能。

綜上所述,在rt-PA 溶栓治療的基礎上聯合機械介入取栓術取栓, 對改善急性腦梗死患者的神經功能、降低體內炎癥反應和保護血管功能具有更顯著的效果。