經皮椎間孔鏡手術對腰椎管狹窄癥患者術后疼痛及腰椎功能的影響

魯秀國

（煙臺業達醫院脊柱外科，山東煙臺 264000）

腰椎管狹窄癥較為常見,可引起腰腿痛、下肢麻木等癥狀,且隨著狹窄的不斷加重,疾病癥狀的嚴重程度逐漸增加,會限制患者的活動能力,降低其生活質量[1-2]。 目前,臨床對于輕癥腰椎管狹窄患者多采用保守治療,以緩解疾病癥狀、解除活動障礙為原則,經保守治療無效者還需及時接受手術治療。腰椎后路椎體間融合術（PLIF）為傳統術式,具有術野清晰等優點,能夠解除椎管狹窄,緩解脊髓、神經根受壓情況,改善患者癥狀[3-4]。但PLIF 的創傷較大,術中出血量較多,患者術后恢復緩慢。經皮椎間孔鏡（TESSYS）手術是一種微創術式,借助椎間孔鏡開展手術,僅需術前定位好病變椎體, 即可穿刺置入工作通道及鏡體,不僅視野清晰,還可于鏡下完成精細化操作,有助于減輕周圍組織損傷,減少術中出血量[5]。但兩種術式的療效尚存一定爭議。基于此,本研究選取2019 年1 月—2022 年8 月我：收治的60 例腰椎管狹窄癥患者為對象,分析TESSYS 的治療效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我：收治的60 例腰椎管狹窄癥患者為研究對象,按隨機數字表法分為兩組,每組30 例。 對照組男18 例,女12 例；年齡55~78 歲,平均年齡（65.82±4.19）歲；體質量指數（BMI）19~28 kg/m2,平均BMI（24.36±1.52）kg/m2； 病變節段：L3~48 例,L4~515 例,L5~S17 例；病程6 個月~5 年,平均病程（2.85±0.42）年；文化程度：高中及以上9 例,初中及以下21 例。 觀察組男19 例,女11 例；年齡56~79 歲,平均年齡（65.87±4.23）歲；BMI 19~28 kg/m2,平均BMI（24.38±1.55）kg/m2；病變節段：L3~47 例,L4~515 例,L5~S18 例；病程6 個月~5 年,平均病程（2.89±0.45）年；文化程度：高中及以上10 例,初中及以下20 例。 兩組患者的各項一般資料比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經：醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準： 經MRI 或CT 確診為腰椎管狹窄；經保守治療無效；臨床資料完整；患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：凝血功能障礙；伴有感染性疾病；存在腰椎手術史。

1.3 方法

對照組行PLIF。 采用氣管插管全麻,協助患者取俯臥位,腹部需墊空,于透視下明確手術節段并做好標記； 常規消毒鋪巾后沿標記線做8~10 cm 手術切口,逐層分離皮下組織,顯露棘突及椎體,在透視輔助下置入椎弓根螺釘,明確位置合適后,于兩側各置入長短一致的鈦棒1 根,擰上尾帽,適當撐開椎間隙,用咬骨鉗將棘突咬除, 隨后去除后方椎板及黃韌帶等,用刮匙去除髓核及軟骨終板, 硬脊膜下充分減壓后,將椎間融合器植于上下椎體間, 透視確認位置良好后,頭尾端分別以螺釘加壓鎖定,沖洗傷口,留置引流管,逐層縫合后術畢。

觀察組行TESSYS。 協助患者取俯臥位,腹部懸空,雙手置于頭前,透視定位手術節段,并±據病變椎體確認好進針穿刺點,做好常規消毒鋪巾后,行局麻處理；使用18 G 針自定位點穿刺至安全三角區,并至目標椎體下一個椎體的上關節突, 隨后拔除穿刺針,用22 G 針穿刺至髓核, 將碘海醇及亞甲藍混合液注入椎間盤,若患者無明顯不適,則順勢穿入導針定位；經穿刺點做6~8 mm 切口,沿導絲逐步插入三級擴張套管,磨除上關節突增生骨質后,將工作套管置入,連接椎間孔鏡,置入工作通道；清除部分增厚黃韌帶,以髓核鉗將退變突出的椎間盤及藍染髓核組織清除,椎管減壓后將背側骨性結構去除,待完全減壓后,雙極低溫射頻止血,纖維環電凝后,確認無活動出血,即可退出椎間孔鏡,逐層縫合后術畢。

1.4 觀察指標

（1）手術情況：記錄患者的手術時間、住：時間及術中出血量。 （2）術后疼痛情況：術前、術后1 d、術后1 周及術后3 個月,采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行評價,評分范圍0~10 分,得分越低,疼痛越輕微。 （3）腰椎功能：術前及術后3 個月,采用日本骨科協會腰椎功能評分（JOA）對患者進行評價,總分29分,得分越高,腰椎功能越好。（4）功能障礙情況：術前及術后3 個月,采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）對患者進行評價,總分45 分,得分越低,功能障礙程度越輕微。 （5）生活質量：術前及術后3 個月,采用世界衛生組織生活簡易量表（WHOQOL-BREF）對患者進行評價,量表包括生理、心理、社會及環境4 個領域,各100 分,得分越高,生活質量越好。（6）并發癥：包括傷口血腫、切口感染、神經根損傷等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時間等計量資料用（±s）表示,采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組的手術、住：時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

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2.2 兩組術后疼痛情況比較

術前,兩組的VAS 評分比較,差異無統計學意義（P>0.05）；術后1 d、術后1 周、術后3 個月,觀察組的VAS 評分均低于對照組低,組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組術后各時段VAS 評分比較[（±s），分]

表2 兩組術后各時段VAS 評分比較[（±s），分]

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2.3 兩組腰椎功能及ODI 評分比較

術前,兩組的JOA 及ODI 評分比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月,觀察組的JOA 評分高于對照組,ODI 評分低于對照組, 組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組腰椎功能及ODI 評分比較[（±s），分]

表3 兩組腰椎功能及ODI 評分比較[（±s），分]

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2.4 兩組生活質量比較

術前,兩組的WHOQOL-BREF 中各領域評分比較,組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月,觀察組的WHOQOL-BREF 中各領域評分均高于對照組,組間差異有統計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較[（±s），分]

表4 兩組WHOQOL-BREF 評分比較[（±s），分]

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2.5 兩組并發癥發生情況比較

對照組出現2 例切口感染,1 例傷口血腫,1 例神經根損傷,并發癥總發生率為13.33%（4/30）；觀察組出現1 例傷口血腫, 并發癥總發生率為3.33%（1/30）。 兩組的并發癥發生率比較, 差異無統計學意義（χ2=0.873,P=0.350）。

3 討 論

腰椎管狹窄癥的病因較為復雜,臨床多認為退行性變化為其主要病因,隨著年齡增長,椎間盤可發生退行性變化,加之受勞累、職業等多種因素影響,會引起骨質增生等一系列變化, 造成椎管內有效容積減少,使相應節段脊髓或神經受壓,從而誘發腰腿痛等癥狀[6-7]。 此外,先天發育異常、外傷破壞椎管等均可導致椎管狹窄,引發脊髓、神經受壓表現。而腰椎在日常活動中承擔著負重、緩沖震蕩等多方面作用,一旦腰椎功能出現障礙,則可引起日常活動受限,故需及時接受治療。

PLIF 屬開放式手術, 在腰椎管狹窄癥治療中的應用較為廣泛,術中視野清晰,通過刮除髓核及切除椎板黃韌帶等,可起到良好的減壓作用,避免脊髓及神經根受壓,從而迅速緩解疾病癥狀,且術中置入椎間融合器,有助于術后腰椎功能恢復。 但該手術的創傷較大,會增加手術出血量,加之術中操作切除椎板等組織,不僅會影響脊柱的穩定性,還會引起強烈疼痛,干擾患者術后恢復[8]。 本研究結果顯示,相比對照組,觀察組的手術、住：時間均較短,術中出血量較少, 術后各時段的VAS 評分均較低, 術后3 個月的JOA 評分較高、ODI 評分較低、WHOQOL-BREF 中各領域評分均較高,組間差異有統計學意義（P<0.05）,提示采用TESSYS 手術治療腰椎管狹窄癥的效果更佳,能加快患者腰椎功能恢復,改善其生活質量,且手術出血少、住：時間短。 分析原因,TESSYS 手術是一種微創手術,可經小關節附近的椎間孔入路,手術切口僅6~8 mm,能夠大幅減輕機體損傷,老年患者亦可良好耐受, 且術中借助椎間孔放大并實現可視化操作,手術視野清晰,能夠減輕周圍組織、韌帶損傷,降低術后疼痛。 同時,TESSYS 術中無需切除椎板等組織,不會破壞脊柱的穩定性,加之術中采用射頻消融處理受損的纖維環,可保持纖維環的完整性,利于術后腰椎功能的恢復[9-10]。 相較于PLIF,TESSYS 僅需局麻即可完成手術（必要時也可以全麻）,不僅能降低麻醉對機體的影響, 術中醫師還可與患者良好溝通,觸及神經根時能獲得及時反饋, 從而減輕神經根損傷。本研究結果顯示,兩組的并發癥發生率比較,差異無統計學意義（P>0.05）,提示兩種手術均存在較高安全性,考慮與醫師熟練度高、納入病例數少等因素有關。

綜上所述, 采用TESSYS 手術治療腰椎管狹窄癥,可加快患者腰椎功能恢復,減輕術后疼痛,改善其生活質量,且手術創傷小,安全性高。