胃進胸腔，警惕老年人高發的食管裂孔疝

◎ 趙子卿 揚州大學附屬醫院心胸外科

專家介紹

郭 虹 揚州大學附屬醫院心胸外科副主任醫師，擅長肺部腫瘤、食管腫瘤、縱隔腫瘤、胸壁腫瘤的微創手術治療及心胸外科常見疾病診斷治療。

68 歲的患者張大爺多年來一直有反酸、胃灼熱的癥狀，并伴有胸骨后疼痛和嘔吐。經胸部電子計算機斷層掃描（CT）檢查后，發現其患有“食管裂孔疝”和左肺結節。揚州大學附屬醫院心胸外科郭虹副主任介紹：“食管裂孔疝是消化系統常見的疾病，通俗地講，就是胃和食管的連接處，突破了隔膜之后‘擠’到上面來了。”

經過充分研究和術前準備后，郭主任成功為患者實施了手術治療，術后復查消化道造影提示手術效果理想，患者反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛的癥狀較前有明顯緩解，同時肺部高危結節得到了及時的外科治療，一次手術解決兩個“難題”。

郭主任特別提醒，大多數患者出現胃灼熱、反酸、咽喉部不適等消化道癥狀或呼吸道癥狀時，若經多次對癥治療無明顯效果，應引起臨床警惕，考慮是不是由食管裂孔疝引起。食管裂孔疝患者須及時接受治療，因為反復的食管反流、胃酸的刺激，會增加食管癌的發生率，經積極內科治療無效者，須接受外科手術治療。

什么是食管裂孔疝

人體胸腔和腹腔之間由一層扁平肌肉分隔開，叫膈肌。膈肌上有一個裂孔叫食管裂孔，食管穿過膈肌上的食管裂孔進入腹腔與胃相連。正常情況下，食管裂孔剛好可容納食管通過，各種原因引起食管裂孔松弛擴大，導致生活在腹腔內的胃、腹段食管，甚至腹腔內其他臟器，由食管裂孔突入胸腔，就稱為食管裂孔疝。中老年女性，特別是肥胖的經產婦，容易發生食管裂孔疝。

食管裂孔疝示意圖

食管裂孔疝與其他疝病一樣，除了先天異常，更多的是一種老年病、衰退病。當橫膈和食管的肌肉及周邊筋膜組織隨著年齡增長而功能衰退時，當吸煙、飲酒、不當飲食及生活方式損害我們的器官組織時，當出現便秘、小便不暢、慢性肺病呼吸費力等情況，導致腹腔壓力長期增高時，疝病便容易發生。國外數據顯示，年齡超過50 歲的人群，60%都有食管裂孔疝；但只有9%的患者表現出了癥狀；其發病率是腹股溝疝的數倍。我國的數據尚未明確，但可以明確的是，患有此病的潛在人群遠高于目前所見。

食管裂孔疝有哪些癥狀

郭主任介紹，食管裂孔疝大多伴有胃食管反流病，二者可謂是“雞與蛋”的關系，相互影響相互促進。胃食管反流病的典型癥狀是胃灼熱、反酸、胸痛、嘔吐酸水等，常見有以下7 種癥狀：

1.胃灼熱、反酸、反食：上腹部或胸骨后一種溫熱感或灼燒感，酸或食物反流至食管甚至口腔的感覺最為常見，與病變程度不一定相關，平臥或夜間加重。

2.呼吸道癥狀：40%—60%的食管裂孔疝患者單獨或合并有呼吸道癥狀，可有嗆咳、哮喘樣發作、反復肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質纖維化。患者對癥治療后易復發，經久難愈。

3.咽喉部癥狀：咽部異物感、發聲困難、咳嗽、喉痛、聲嘶。患者對癥治療后易復發。

4.吞咽困難、哽咽感：當部分胃疝入胸腔或食管炎導致食管變窄或痙攣，進食時有哽咽、下咽不順，或有食物停滯在胸骨后方的感覺。

5.胸痛：位于胸骨后或劍突下，燒灼痛或隱痛或緊壓感，疼痛擴散范圍較廣，常放射至胸、背、肩、頸、下頜、耳、上肢。心血管影像學檢查陰性患者中有約1/4 的人群是由此病引起。

6.中重度貧血：患者主要的癥狀有頭暈、頭痛、心慌、乏力、胸悶、氣短、食欲不振、運動耐量降低、營養不良等。

7.失眠、抑郁：因癥狀多于夜間加重，可導致患者失眠，一般檢查難以發現病因，常造成治療無效，長期可致患者抑郁。

郭主任表示，當患者忽視食管裂孔疝的存在時，往往癥狀無法緩解或無法減少藥物服用量。除胃食管反流癥狀嚴重，還可能有以下相關并發癥癥狀：

出血：主要是食管炎和疝囊炎所致，可引起出血，多為慢性少量滲血，可導致貧血。

反流性食管狹窄：胃酸反復反流損傷食管，繼而出現器質性狹窄，出現吞咽困難、吞咽疼痛，甚至引起食管癌變。

疝囊嵌頓：裂孔疝患者如果突然出現劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發生大出血，表示可能發生急性嵌頓，須馬上就診治療。

食管裂孔疝如何確診

診斷食管裂孔疝，除了癥狀、體格檢查外，我們可使用的檢查手段還有很多：

1.上消化道鋇餐造影檢查：可診斷食管裂孔疝，還可了解食管的動力。

2.胃鏡檢查：能觀察疝的情況，并可觀察胃食管反流的情況，通過胃鏡還可以觀察到食管、胃黏膜病變的程度。

3.胸腹部電子計算機斷層掃描（CT）：可發現食管下端縱隔內有疝囊，并了解疝囊的大小、疝囊與周圍器官的毗鄰關系。

4.食管測酸測壓：測定食管蠕動功能，了解反酸程度，能夠提示手術中采用何種處理方法。

食管裂孔疝有哪些類型

食管裂孔疝可大致分為滑動疝和食管旁疝。食管裂孔疝最廣義的分類包括4 種類型。

Ⅰ型：滑動型食管裂孔疝，其特征是食管胃連接部移位至膈上，胃仍保持其正常的縱向位置，胃底仍處于胃食管連接部之下。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝，是有疝囊的真性疝，其特征是胃底經膈食管膜缺損向上疝出。

Ⅱ型食管裂孔：由膈食管膜的局部缺損導致的，胃底作為疝的引導點，而胃食管連接部仍固定于主動脈前筋膜和正中弓狀韌帶。

Ⅲ型：兼具Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝的特征，其特點是胃食管連接部和胃底均經裂孔疝出。胃底位于胃食管連接部之上。

Ⅳ型：與膈食管膜的較大缺損有關，特征是疝囊內存在胃之外的其他器官(如結腸、脾臟、胰腺或小腸)。

據估計，Ⅰ型(滑動型疝)占食管裂孔疝的95%以上，而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型(食管旁疝)約占5%。在食管旁疝中，估計Ⅲ型占90%以上，Ⅱ型疝的患病率最低。

食管裂孔疝手術治療的方法很多，主要是疝修補術及抗反流手術。

食管裂孔疝應該如何治療

1.內科治療

（1）改變生活習慣：減輕體重，清淡飲食，不吃油膩食物；減少酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等的攝入；戒煙、戒酒；戒宵夜、睡前2—3 小時避免進食；若反流癥狀加重，睡眠時抬高床頭；減輕壓力、舒緩心情。

（2）服用抑酸藥物：大多數患者可通過藥物減輕或控制反流癥狀。

（3）服用胃動力藥：增強食管和胃動力可減輕反流癥狀。

2.外科治療

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝及癥狀較重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出現食管潰瘍、食管狹窄、Barrett 食管、食管功能檢查證實有較嚴重的胃食管反流存在、嚴重出血及吸入性肺炎等患者，應積極采取手術治療。這些患者只有通過手術修補食管裂孔才能夠得到根治，恢復其正常大小并重建抗反流屏障。

食管裂孔疝傳統修補方法多為開放手術，由于并發癥發生率與死亡率達較高，創傷及術后恢復問題較大，已逐步被廣泛應用于外科治療的腹腔鏡技術所替代。與傳統手術方式相比，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少及患者舒適度高等優點，已成為外科治療食管裂孔疝的金標準。

腹腔鏡下食管裂孔疝修補術是將疝入胸腔內的腹腔內容物或胃食管連接部還納回腹腔，將疝囊切除，恢復正常的解剖結構，同時將食管裂孔縫合修補至正常大小，同時根據術前食管測壓、測酸等檢查結果，評估食管蠕動以及酸清除能力，選擇部分或完全胃底折疊術以達到抗胃酸反流的目的。郭主任介紹，目前臨床上推薦的方法是“腹腔鏡下食管裂孔疝修補術+胃底折疊術”，其優勢明顯，可讓患者在睡眠中輕松完成治療，痛苦少、并發癥少，達到快速康復效果。