中國腦血管病臨床管理指南（第2版）（節選）
——第8章 腦血管病康復管理

張通，趙軍，李雪萍，白玉龍，王寶軍，屈云，李冰潔，梅利平，中國卒中學會中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會

1 卒中康復管理模式——三級康復網絡

卒中的三級康復可使患者獲得更好的運動功能、ADL能力和生活質量，減少并發癥，是我國現階段適合推廣的卒中康復治療體系，主要內容見圖1。

圖1 三級康復網絡流程Figure 1 Tertiary stroke rehabilitation network

推薦意見：

·應當積極推廣應用三級康復網絡，實現三級康復的系統服務，使患者享有終身康復（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·急救中心內可以建立急性卒中單元，大型綜合醫院或大型康復中心應該建立綜合卒中單元，基層醫院和中小型康復中心可建立卒中康復單元（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·完成一級、二級康復后，推薦卒中患者通過醫聯體模式轉入三級康復機構繼續治療。在設定統一的康復方案的前提下，可以達到康復治療的同質化療效（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·卒中患者在住院期間有家屬的陪同或參與可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

1.1 早期康復

早期康復一般是卒中發病1個月之內實施的康復（表1）。

表1 早期康復Table 1 Early rehabilitation

推薦意見：

·建議卒中急性期患者入住綜合醫院神經內科或卒中單元，應立即給予全面的身體狀況評估，由康復治療團隊提供早期康復（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·卒中急性期患者應盡可能最先收入卒中單元，有條件的進行溶栓、機械開通血管等綜合治療，穩定病情后再經過康復科或康復中心評估后根據具體情況進行個體化和全面的康復治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·應用標準、有效的量表給予相關的康復評定，制訂個體化治療方案，實施康復治療。評價和預期結果都應告知患者和家庭成員/照顧者，獲取家庭支持（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·卒中患者病情穩定（生命體征穩定，癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療，選擇循序漸進的訓練方式（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·在卒中發病24 h內開始超早期大量活動會降低3個月時獲得良好轉歸的可能性，目前不推薦（Ⅲ類推薦，B級證據）。

·輕到中度卒中患者發病24 h后可以進行床邊康復、早期離床期的康復訓練，早期采取短時間、多次活動的方式是安全可行的，以循序漸進的方式進行，必要時在監護條件下進行（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·康復訓練強度要個體化，充分考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45 min的康復訓練能夠改善患者的功能，適當增加訓練強度是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

1.2 恢復期康復

恢復期康復一般是指卒中發病1個月后至半年內實施的康復（表2）。

表2 恢復期康復Table 2 Convalescent rehabilitation

推薦意見：

·卒中恢復期需要康復的患者，一般應入住綜合醫院康復科和康復專科醫院，由多學科康復團隊進行正規治療與康復指導（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議應用標準有效的量表來評價卒中患者的相關功能障礙、認知功能及神經精神情況，制訂個體化治療方案，決定適當護理水平并給予有針對性的康復指導與治療。評價結果與預期效果應告知患者和家庭成員/照顧者，獲取家庭支持并開展家庭訓練（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·卒中恢復期康復的重點應該是全面的功能障礙康復，為下一步回歸家庭、回歸社會打下基礎（Ⅰ類推薦，C級證據）。

1.3 慢性期康復

卒中慢性期康復一般是指卒中發病半年后實施的康復（表3）。

表3 慢性期康復Table 3 Chronic phase rehabilitation

推薦意見：

·有條件的社區醫院也可以進行二級康復治療內容（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·要充分考慮患者/看護者的愿望和要求，在專業機構康復治療結束之后，與患者居住地的對口康復機構銜接，實現三級康復的系統服務，使患者享有終身康復（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·遠程康復與傳統康復相比，有效性并無明顯差異（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·卒中患者出院后在社區內進行康復治療同樣具有康復療效（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·社區康復中家庭成員參與患者自我管理計劃可能是有益的（Ⅰ類推薦，A級證據），可以通過患者授權干預或網絡健康管理平臺方式加強患者自我管理的效能（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·推薦在社區康復中采用全科團隊式康復管理模式、協同健康管理模式或群組管理模式以更好地提高康復效果（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·三級康復中，ADL能力可明顯改善，推薦加強ADL治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·中到高強度的康復訓練可安全有效地提高患者心肺功能和步行耐力（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·非侵入性腦刺激可改善卒中后上肢功能和下肢行走能力（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·小腦間歇性爆發刺激可提高慢性卒中患者的獨立行走能力，降低跌倒風險（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·超過30 min的TENS與其他形式的物理治療干預措施一起應用時，可有效減少慢性卒中幸存者的下肢肌痙攣，改善運動功能（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·虛擬現實治療可調節卒中后肌肉張力和改善肌肉力量、提高ADL能力（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·強制性運動治療有助于改善ADL能力（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·職業康復應該由一個綜合的、跨部門的多學科小組來提供，并且在衛生和其他部門之間進行綜合協調（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2 卒中功能障礙的康復

2.1 運動障礙康復

運動障礙康復管理見表4。

表4 運動障礙康復Table 4 Rehabilitation of motor dysfunction

推薦意見：

·卒中臥床期應將患者擺放于良肢位：鼓勵患側臥位，適當健側臥位，盡可能少采用仰臥位，盡量避免半臥位，保持正確的坐姿、站姿（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·推薦卒中患者進行良肢位擺放，能有效降低肢體痙攣，提高患側肢體功能康復療效（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·卒中臥床期患者應盡早在護理人員或康復師的幫助下漸進性地進行體位轉移訓練，并注意安全性問題（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·卒中臥床期患者應堅持肢體關節活動度訓練，注意保護患側肢體，避免機械性損傷（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·盡早進行體位轉移和關節活動可預防墜積性肺炎、深靜脈血栓形成和褥瘡等并發癥的發生（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·卒中急性期肢體癱瘓的患者應在病情穩定（生命體征平穩，48 h內病情無進展）后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復訓練（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·卒中急性期應重視癱瘓肢體的肌力訓練，針對相應的肌肉進行漸進式抗阻訓練，等速肌力訓練可以改善卒中癱瘓肢體的功能（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·針對相應的肌肉進行功能性電刺激治療、肌電生物反饋療法，結合常規康復治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·卒中偏癱患者早期應積極進行站立訓練及步行訓練（包括抗重力肌訓練、患側下肢負重支撐訓練、患側下肢邁步訓練及站立重心轉移訓練等），以盡早獲得基本步行能力（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·應用綜合步態分析系統對偏癱步態進行客觀分析，是制訂精細化的步行康復訓練方案、提高步行康復質量的有效方法（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·可以借助下肢機器人、減重裝置、矯形器等輔助步行能力的恢復（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·痙攣的評估工具推薦改良Ashworth痙攣評定量表、改良Tardieu痙攣評定量表（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·肌電圖具有客觀量化的指標，其操作較為費時、復雜，但仍可推廣使用（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·卒中后痙攣狀態治療的原則是以提高功能任務為主要目的。治療痙攣的方法是階梯式的，首先采用保守療法，逐漸過渡到侵入式的療法（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·推薦使用體位擺放、被動伸展、關節活動度訓練、中醫推拿等治療來緩解痙攣（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·推薦使用NMES、局部肌肉震動治療方法（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦使用口服藥物包括乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定，卒中后局部肌肉痙攣推薦使用局部肉毒毒素注射治療（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·rTMS、rESW等治療可用于緩解痙攣，但需結合常規運動療法選擇性使用（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·tDCS、TENS等可以用于緩解痙攣，但需結合常規運動療法選擇性使用（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·針灸治療卒中痙攣的療效與針灸方法、病程和針灸部位的選擇有較大關系，需結合臨床選擇性使用（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·鞘內注射巴氯芬、選擇性脊髓后根切斷術、酒精注射阻滯周圍神經治療目前不作為常規痙攣治療手段推薦（Ⅱb類推薦，B級證據）。

2.2 感覺障礙康復

感覺障礙主要包括軀體感覺、視覺、聽覺障礙，其中軀體感覺障礙是最常見的類型。軀體感覺會在卒中數月后顯著恢復，視野恢復在卒中早期的3個月內最為明顯。感覺障礙評估及康復見表5。

表5 感覺障礙的評估和康復Table 5 Assessment and rehabilitation of sensory impairment

推薦意見：

·推薦卒中患者進行感覺障礙評估，內容應包括軀體感覺、視覺和聽覺等（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·推薦對卒中患者根據腦部病變部位，預先進行相應的感覺檢查（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·推薦對卒中感覺障礙患者使用各種感覺刺激進行康復（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·推薦對卒中感覺障礙患者使用TENS進行康復（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·可考慮使用虛擬現實環境來改善感知覺功能（Ⅱb類推薦，C級證據）。

·代償性掃視訓練可考慮用于改善視野喪失后的功能缺損，提高功能性ADL能力，但不能有效減輕視覺缺損（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·結合棱鏡可能有助于患者代償視野缺損（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·可考慮使用虛擬現實環境來改善視空間功能（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2.3 吞咽障礙

所有卒中后吞咽障礙患者均應在入院48 h內進行吞咽功能評估、營養及水分補給評估，在吞咽障礙治療期間應定期進行吞咽功能、營養及水分補給評估，直至吞咽功能恢復。卒中后吞咽障礙評估和治療的流程見圖2。

圖2 吞咽障礙評估及康復流程Figure 2 Assessment and rehabilitation of dysphagia

推薦意見：

·推薦所有急性卒中患者經口進食、進水前均應完成由言語治療師或其他經過培訓的醫護人員進行的吞咽障礙篩查，以鑒別吞咽的安全性（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·未通過吞咽篩查的卒中患者進行吞咽臨床評估和（或）吞咽儀器檢查是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·所有卒中后吞咽障礙患者均應在入院48 h內使用經過驗證的篩查工具評估營養及水分補給情況（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·建議系統評估吞咽功能后評估卒中后吞咽障礙患者吞咽功能預后（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于不能安全、有效進食的卒中患者，應在卒中發病7 d內開始腸內營養（管飼）（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對于不能安全有效進食的卒中患者，且病程＞4周，可以考慮放置經皮胃造瘺管（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·建議對存在營養不良風險的吞咽障礙患者進行營養補充（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·不建議卒中后吞咽障礙患者使用抗菌藥物預防肺炎（Ⅲ類推薦，A級證據）。

·卒中后吞咽障礙患者可使用TRPV1激動劑、多巴胺能藥物以及甲氧氯普胺等來提高吞咽安全性（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·建議臨床吞咽檢查和（或）吞咽困難器械評估（電視透視下吞咽能力檢查或顯微光學內鏡吞咽功能評估）后采取調整食物性狀和吞咽時的姿勢等代償策略（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·建議卒中后吞咽障礙患者系統、足量、個體化地使用舌肌訓練、唇肌訓練、Shaker訓練法、Masako吞咽訓練法、下頦抗阻力訓練或呼氣肌力量訓練等吞咽相關肌肉的運動訓練（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·采用聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、門德爾松法等運動療法幫助減少食物及液體誤吸是合理的（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·推薦非侵入性腦刺激輔助吞咽運動康復治療，但需要更多樣本量、更大的隨機對照試驗證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·推薦針灸作為吞咽障礙康復的輔助治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·推薦對卒中后吞咽障礙患者加強口腔護理以減少肺炎（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·推薦吞咽康復訓練期間定期評估吞咽功能、監測體液平衡和營養攝入（Ⅰ類推薦，B級證據）。

2.4 構音障礙

構音障礙是神經系統損傷后因發音肌肉麻痹、乏力或不協調而造成的一組言語障礙的總稱。構音障礙可單獨或同時影響涉及言語產生的任何基礎子系統，包括呼吸、喉、咽和口腔發音子系統。構音障礙評估及康復見表6。

表6 構音障礙的評估和康復Table 6 Assessment and rehabilitation of dysarthria

推薦意見：

·交流評估應包括訪談、對話、觀察、標準化測試或非標準化項目，評估言語、交流認知、語言運用、閱讀和寫作，識別交流的優勢和缺點，以及確定有用的代償策略（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·各種測驗與各類儀器以及軟件結合使用能夠更客觀地描述構音障礙以確定更加有效的治療方法（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·運動性言語障礙的干預應個體化，包括針對下列目標的行為學技術和策略：言語的生理學支持，包括呼吸、發聲、發音和共鳴；言語生成的全局方面，如音量、語速和韻律（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·輔助性和替代性交流裝置和治療方法應被用作言語治療的補充手段（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·可考慮環境調整，包括聽眾教育，以改善交流效果（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·可考慮使用幫助促進社交參與和提高社會心理健康的活動（Ⅱa類推薦，C級證據）。

2.5 失語癥

失語癥是指在意識清晰，精神正常，無發音和構音障礙的情況下，中樞神經系統損傷導致的抽象信號思維障礙，可表現為言語功能在表達、理解、命名、書寫等方面的殘缺甚至喪失。失語癥的評估和康復見表7。

表7 失語癥的評估和康復Table 7 Assessment and rehabilitation of aphasia

推薦意見：

·交流評估應包括訪談、對話、觀察、標準化測試或非標準化項目，評估言語、語言、交流認知、語言運用、閱讀和寫作，識別交流的優勢和缺點，以及確定有用的代償策略（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·當面對面評估不可能或不切實際時，遠程康復是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·使用個體化干預措施治療認知交流障礙是合理的，治療針對影響韻律、理解力、言語表達和語言運用的明顯交流障礙；伴隨或引起交流障礙（包括注意力、記憶力和執行功能）的認知缺陷（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·推薦對失語癥患者進行失語癥康復治療（I類推薦，A級證據）。

·強化治療很可能是有必要的，但關于治療的最佳數量、強度、分布或持續時間尚未達成共識（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·計算機治療可作為言語和語言治療的補充手段（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·團體治療在失語癥的各個治療階段都可能是有用的，包括社區失語癥團體的應用（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·腦刺激技術作為行為言語和語言治療的輔助手段被認為是試驗性的（Ⅱb類推薦，A級證據）。

·針灸用于治療失語癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·音樂用于治療失語癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2.6 認知障礙康復

卒中后認知障礙指急性腦血管病導致的各種類型和程度的認知障礙，是血管性認知障礙的重要組成部分。卒中后認知障礙的評估和康復見表8。

表8 卒中后認知障礙的評估和康復Table 8 Assessment and rehabilitation of post-stroke cognitive dysfunction

推薦意見：

·推薦對所有卒中患者進行認知損害篩查（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·當篩查顯示存在認知損害時，進行更詳細的神經心理學評估，以明確認知的優勢和弱勢領域（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·推薦使用豐富的環境以增加對認知活動的參與（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·使用認知康復提高注意力、記憶力和執行功能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·使用包括實踐、代償和適應技術的認知訓練策略以增加患者獨立性是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·代償策略被認為可能改善記憶功能（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·虛擬現實訓練可推薦用于言語、視覺和空間學習，但其有效性尚不完全確定（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·鍛煉可考慮作為改善卒中后認知和記憶的輔助療法（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·tDCS提高復雜注意力（工作記憶）仍是試驗性的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·針刺可考慮作為提高認知功能的輔助療法（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·可考慮對肢體失用癥進行策略訓練或姿勢訓練（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·可考慮對肢體失用癥進行有或無運動想像訓練的任務實踐（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·可考慮對口面失用癥進行自我管理的計算機治療（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·重復給予視覺干預措施如棱鏡適應、視覺掃描訓練、視動刺激、虛擬現實、肢體活動、心理意象、棱鏡適應聯合頸部振動來改善忽視癥狀是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·可考慮使用rTMS、tDCS來改善忽略癥狀（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·認知治療藥物多奈哌齊、尼莫地平、美金剛在治療卒中后認知損害中的作用尚不完全確定，可作為輔助治療選擇（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2.7 心肺功能障礙

卒中患者常表現出不同程度的心肺功能受損，心肺功能障礙評估和康復的主要內容見表9。

表9 心肺功能障礙的評估和康復Table 9 Assessment and rehabilitation of cardiopulmonary dysfunction

推薦意見：

·應評估卒中后體力活動水平和日常生活相關的活動，并確定在家務、職業和休閑娛樂方面的體力活動需求；評估卒中患者心肺功能康復的意愿、自信心、體力活動的障礙及能產生積極作用的社會支持（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·意識障礙及吞咽困難狀態下發生的誤吸是導致卒中相關性肺炎最主要的原因，應盡早進行吞咽功能評定和心肺功能評定（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·卒中后肺炎應首先選擇經驗性抗生素治療，加強患者呼吸道分泌物的管理（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于伴吞咽障礙的卒中患者，入院后予鼻飼喂養并進行吞咽功能訓練，避免氣管誤吸，指導喂養時患者體位、食物的營養和性狀等；做好營養支持，提高患者機體免疫力（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議為輕癥患者進行次極量分級運動試驗，并通過監測心率、血壓、癥狀和自我感知疲勞程度來保證運動處方的安全性和有效性（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·推薦為卒中存活患者制訂個體化的康復運動方案以改善心肺功能（I類推薦，B級證據）。

·卒中臥床患者應盡早離床接受常規的運動功能康復訓練，以提高患者的心血管能力；對于下肢肌群具備足夠力量的卒中患者，建議進行增強心血管適應性方面的訓練，如活動平板訓練、水療等（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·重癥卒中患者合并呼吸功能下降、肺內感染的患者，建議加強床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復，以改善呼吸功能，增加肺通氣，降低卒中相關性肺炎的發生率和嚴重程度，改善患者的整體功能（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和第1秒用力呼吸量可作為評價肺功能的監測指標（Ⅱa類推薦，B級證據）。

2.8 心理障礙康復

卒中后心理障礙主要有卒中后抑郁和焦慮。心理障礙評估和康復管理見表10。

表10 心理障礙的評估和康復Table 10 Assessment and rehabilitation of psychological disorders

推薦意見：

·在沒有禁忌證的情況下，卒中后抑郁的患者應接受抗抑郁藥治療，并密切監測治療效果，定期評估抑郁、焦慮和其他精神癥狀（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·推薦使用結構式抑郁量表（如患者健康問卷-2）進行常規卒中后抑郁篩選，對患者進行卒中教育，并給出恰當的建議（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·推薦用抑郁量表對卒中后抑郁患者進行心理評定，單次評定應在24 h內完成，建議每周評定1次（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·推薦使用藥物治療來改善卒中后抑郁，可以選擇SSRI治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·對于情緒不穩或假性球麻痹造成情緒困擾的患者，應用SSRI或右美沙芬/奎尼丁進行試驗性治療（Ⅱa類推薦，A級證據）。

·推薦對持續性情感障礙或殘疾惡化的卒中存活者提供專業的精神或心理科醫師會診（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·患者教育、咨詢服務和社會支持可考慮作為卒中后抑郁治療的組成部分（Ⅱb類推薦，B級證據）。

·推薦使用正念減壓和正念認知療法治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·可考慮聯合藥物與經顱電磁刺激、高壓氧療法、運動療法以及音樂療法等康復治療技術治療卒中后抑郁（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·推薦使用貝克焦慮量表對卒中后焦慮進行評定（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·推薦使用SSRI對卒中后焦慮進行治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦使用正念減壓和正念認知療法治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據）。

3 ADL、社會參與障礙和職業訓練

3.1 ADL、社會參與障礙

ADL指日常生活中執行自我照顧任務的能力，這些照顧任務貫穿每日的生活。基本ADL通常包括基本的個人自我照顧和轉移的能力。工具性ADL包括了更復雜的家庭、社區、休閑活動等。社會參與活動則包含了更加豐富的內容，包括工作、社交等，而這部分內容對交流能力及相關技巧的掌握提出了更高的要求。ADL、社會參與障礙的評估和康復見表11。

表11 ADL、社會參與障礙評估和康復Table 11 Assessment and rehabilitation of ADL and social participation disorders

推薦意見：

·推薦應用巴氏指數或改良版巴氏指數評估卒中患者的ADL能力，適合于治療的各階段，包括入院后的初步評估、治療中的復評及隨訪（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·功能獨立性評定信效度高、評估內容全面細致、靈敏度高，推薦使用，但需要注意相關的版權問題（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·推薦早期康復、作業治療、強制性運動療法、虛擬現實康復訓練、功能電刺激、rTMS等方法來改善ADL能力（Ⅰ類推薦，A級證據）。

3.2 職業訓練與指導

職業訓練與指導的評估和康復見表12。

表12 職業訓練與指導的評估和康復Table 12 Assessment and rehabilitation of vocational training and guidance

推薦意見：

采用半結構式訪談對患者的重返工作進行評估，了解患者重返工作的影響因素及需求，在工作場所進行評估和訓練可以提高重返工作的概率（Ⅰ類推薦，B級證據）。

4 合并癥

4.1 皮膚破損

皮膚破損的評估和預防見表13。

表13 皮膚破損評估和預防Table 13 Assessment and prevention of skin breakage

推薦意見：

·卒中患者保持機體充足的營養和水分供給，動態體位管理，能有效減少骨骼隆突部位的受壓時間，降低皮膚破損風險（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·建議使用專門的氣墊床以減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當的支撐面、避免局部過度潮濕（Ⅰ類推薦，B級證據）。

4.2 攣縮

攣縮治療見表14。

表14 攣縮治療Table 14 Contracture treatment

推薦意見：

·對已經發生攣縮或有攣縮高風險的患者，應提供積極的運動訓練（Ⅱa推薦，B級證據）。

·功能電刺激治療、體外沖擊波治療可能對緩解攣縮有效（Ⅱb推薦，B級證據）。

·口服降肌張力藥物及對局部肌肉進行肉毒毒素靶向注射治療對長期肌張力過高造成的攣縮可能有效（Ⅱa推薦，B級證據）。

·保守治療無效時，可考慮行手術松解術或矯形器輔助治療（Ⅱa推薦，B級證據）。

·高拉伸量和（或）負荷的長期干預措施可能對肌肉/關節的機械性能產生影響，用于預防/治療卒中損傷后的攣縮（Ⅱb推薦，B級證據）。

·在常規上肢治療的基礎上增加每天長達1 h主動、密集、重復地使用SMART手臂設備的上肢訓練可能無法防止或減少上肢肌肉攣縮（Ⅲ類推薦，B級證據）。

4.3 深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成是卒中后常見的并發癥，卒中患者由于患側肢體主動活動能力下降，臥床時間增加，導致深靜脈血栓形成的發生，其主要預防及治療見表15。

表15 深靜脈血栓形成的防治Table 15 Prevention and treatment of deep vein thrombosis

推薦意見：

·深靜脈血栓形成患者應接受正規抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑及新型口服抗凝藥物（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·間歇性充氣加壓可通過對小腿肌肉和血管間歇性施加壓力來刺激血液流動，預防靜脈血栓栓塞發生（Ⅱa推薦，A級證據）。

·沒有證據證明使用加壓彈力襪能治療和預防深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生（III類推薦，B級證據）。

4.4 腸道和膀胱失禁

尿失禁和大便失禁是卒中后常見并發癥之一，膀胱失禁的評估及康復見表16。

表16 膀胱失禁的評估和康復Table 16 Assessment and rehabilitation of bladder incontinence

推薦意見：

·推薦對住院的急性卒中患者進行膀胱功能評估，了解卒中發病前的泌尿系統病史，對尿失禁或尿潴留的患者通過膀胱掃描或排尿后間歇性導尿記錄容量來評估尿潴留（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·定時排尿及盆底肌訓練可改善出院回家后卒中患者的尿失禁（Ⅱa推薦，B級證據）。

·應對住院的急性卒中患者進行腸道功能評估，包括卒中發病前大便硬度、排便頻率和時間，并收集卒中發病前腸道治療史（Ⅱa推薦，C級證據）。

4.5 偏癱性肩痛

偏癱性肩痛的預防和治療見表17。

表17 偏癱性肩痛的防治Table 17 Prevention and treatment of hemiplegic shoulder pain

推薦意見：

·推薦向患者及其家屬開展卒中后預防肩痛和肩部護理方面的教育（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·臨床評估可有效指導偏癱性肩痛治療方案的選擇，包括肌肉骨骼評定、痙攣狀態評估、肩關節半脫位識別以及局部感覺障礙檢查（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·肉毒毒素注射能有效減輕肩部痙攣狀態以及痙攣相關性關節活動受限引起的疼痛；對于存在神經性疼痛的偏癱性肩痛患者，建議使用神經調節性止痛藥（Ⅱa推薦，A級證據）。

·對于肩關節半脫位患者，可考慮體位保持以及使用支持性裝置和肩帶，不推薦使用高位滑輪訓練（Ⅱa推薦，B級證據）。

·超聲可作為肩部軟組織損傷的診斷工具，針刺、NMES、肩胛上神經阻滯及肩峰下或肩關節注射皮質類固醇可作為偏癱性肩痛的輔助治療手段（Ⅱb推薦，B級證據）。

4.6 肩手綜合征

肩手綜合征又稱反射性交感神經營養不良，臨床表現主要為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養障礙等，影響患者肢體功能恢復。肩手綜合征的臨床分期和防治措施見表18。

表18 肩手綜合征Table 18 Shoulder-hand syndrome

推薦意見：

·對于肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動活動，聯合應用NMES比單純抬高患肢更有效（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于手腫脹嚴重的患者可采取短期應用類固醇激素治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（Ⅱa類推薦，B級證據）。

4.7 卒中后中樞性疼痛

卒中后中樞性疼痛的特征是慢性神經病理性疼痛，其主要康復治療見表19。

表19 卒中后中樞性疼痛的治療Table 19 Treatment of central pain after stroke

推薦意見：

·卒中后中樞性疼痛的診斷應基于已有的診斷標準且排除其他原因引起的疼痛；根據患者需要、治療反應和不良反應來個體化選擇治療藥物；多學科疼痛管理聯合藥物治療可能有效（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·阿米替林、拉莫三嗪和加巴噴丁是卒中后中樞性疼痛合理的一線治療藥物；卡馬西平或苯妥英鈉被認為是二線治療藥物（Ⅱa類推薦，B級證據）。

4.8 卒中后骨質疏松

卒中后骨質疏松的防治見表20。

表20 卒中后骨質疏松的防治Table 20 Prevention and treatment of osteoporosis after stroke

推薦意見：

·推薦對卒中患者定期進行營養評估，明確其對鈣、維生素D和維生素K補充劑的需求（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議為卒中患者制訂個體化的物理治療、有氧運動和肌力訓練，可降低卒中后骨質疏松癥和骨折的風險（Ⅱa推薦，B級證據）。

·對于有骨折病史的女性卒中患者，推薦應用二磷酸鹽類藥物治療骨質疏松，促進骨折愈合（Ⅱa類推薦，B級證據）。

5 康復護理

康復護理是卒中后康復的重要組成部分，盡早實施卒中急性期康復護理，可減少或預防并發癥，主要內容見表21。

表21 康復護理Table 21 Rehabilitation nursing

推薦意見：

·推薦在康復期間實施全面的康復護理干預措施，以滿足卒中患者的特殊需求（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·推薦對輕度卒中患者進行健康教育，以提高患者本人對自身健康狀態變化的意識、參與康復主動性和康復信心，同時可以提高卒中患者的整體康復質量（Ⅰ類推薦，C級證據）。

·推薦對患者進行激勵性訪談、個性化教育，以確定個人危險因素，可能有利于卒中危險因素的長期控制（Ⅱa類推薦，B級證據）。

·對于合并呼吸功能下降、肺內感染的卒中患者，應加強床邊的呼吸道管理和肺功能康復（Ⅰ類推薦，A級證據）。

·住院期間對每例卒中患者進行跌倒風險評估，提供個體化的跌倒預防方案；建議進入社區生活的卒中患者參加平衡訓練預防跌倒，如太極拳等（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·平衡功能較差、自信心低、害怕跌倒或有跌倒風險的患者應接受平衡功能訓練（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·改進卒中患者的生活和居家環境；每年進行1次跌倒風險的評估，降低跌倒風險（Ⅱa推薦，B級證據）。

·建議對卒中患者進行口咽護理和健康評估，在經口進食前應常規評估吞咽能力（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議卒中患者臥床時床頭可抬高20°～45°，或可減少體位不當引起的反流誤吸（Ⅱa類推薦，C級證據）。

·建議對卒中患者進行壓瘡危險性評估，至少每日檢測1次，可采用標準的評價方法如Braden量表（Ⅰ類推薦，B級證據）。

·建議通過擺放適當的體位、定時翻身、應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養狀況來預防壓瘡，應避免使用圓形氣圈（Ⅱa類推薦，B級證據）。

本章節中本期縮略詞表未包含的縮略詞注釋：

ADL—日常生活活動；TENS—經皮神經電刺激；rTMS—重復經顱磁刺激；NMES—神經肌肉電刺激；rESW—體外沖擊波治療；tDCS—經顱直流電刺激；EAT-10—進食評估問卷調查工具-10；SSA—臨床吞咽功能評估量表；PEC—經皮內鏡下胃造口術；TRP—瞬時受體電位激動劑；ACE-I—血管緊張素轉化酶抑制劑；VFSS—電視透視下吞咽能力檢查；FEES—顯微光學內鏡吞咽功能評估；TRPV1—瞬時感受器電位香草酸受體-1；SSRI—選擇性5羥色胺再攝取抑制劑