卒中中心建設及質量控制研究進展

高遠，劉凱，李亞鵬，楊宗豫，李玉生，宋波，許予明

卒中是全球第二位、中國第一位的致死病因，其高發病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的經濟負擔已成為嚴重影響國計民生的重要公共衛生問題[1]。“卒中單元”最早于20世紀80年代在北歐提出[2]，20世紀90年代，隨著靜脈溶栓應用于臨床，在美國衍生出“卒中中心”這一針對卒中診療的系統性方法并取得了良好效果[3]。隨著技術的發展及卒中診療循證證據的不斷積累，卒中中心建設在卒中組織化醫療模式的推進下不斷發展。2000年引入國內后其內涵在實踐中不斷完善。卒中中心建設通過醫療資源整合，多學科協作，形成了一個集院前識別與轉運、急性期救治、早期康復、二級預防、隨訪宣教、質量檢測及改進于一體的區域組織化卒中救治網絡，建立了一套標準、高效、規范的卒中救治及質量控制體系，目的是將循證治療理念及成熟技術更快地推廣應用于卒中救治，降低卒中疾病負擔。經過20余年的發展，我國卒中中心建設及質量控制體系建設發展迅速，對規范和提升醫療機構卒中診療和效率，促進醫療服務質量改進，降低疾病負擔起到了重要作用。本文將對國內外卒中中心建設及質量控制體系的建設及進展進行綜述。

1 卒中中心建設

1.1 卒中中心網絡建設 為探索如何通過系統性方法提高卒中患者的生存質量，美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）于1998年啟動了“卒中管理”（Operation Stroke）項目，這便是初級卒中中心（primary stroke center，PSC）的雛形[4]。2000年，美國卒中聯合會（Brain Attack Coalition，BAC）發布了PSC的建設意見[5]。2005年BAC發布綜合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）建設的建議共識聲明[6]。2003年及2012年，代表美國醫療衛生質量評審認證機構的聯合委員會（the Joint Commission，TJC）分別開始對PSC及CSC進行正式認證[3]。2013年BAC發布了可收治卒中醫院（acute strokeready hospitals，ASRH）指南[7]。2017年國際聯合委員會（the Joint Commission International，JCI）開始認證有取栓能力的卒中中心（thrombectomy capable stroke center，TSC）。至此，美國出現了4種卒中中心形式。ASRH（位于鄉村）收治不需要溶栓、取栓的患者，PSC（位于城市/郊區）能夠完成靜脈溶栓治療，TSC（位于城市/郊區）可完成靜脈溶栓及取栓治療，CSC（位于城市）擁有所有卒中救治技術及研究能力[8]。到2018年美國已建立了2446個卒中中心，包含1459個PSC和297個CSC[8]。歐洲卒中組織執行委員會于2007年啟動了為卒中單元和卒中中心建立認證程序的活動，后續通過不斷標準化認證過程和審核程序，建立了高質量歐洲卒中中心網絡[3]。目前卒中中心已成為高收入國家現代卒中服務的核心組成部分。

不同于歐美以學術組織為主導開展工作，國內卒中中心建設以政府為主導。2015年，原國家衛生計生委神經內科醫療質量控制中心制定了《中國卒中中心建設指南》[9]，確立了中國卒中中心的兩個等級：PSC及CSC。PSC能夠為卒中患者提供基于循證醫學證據的基本的規范化診治，包括維持生命體征，滿足基本監護條件，提供早期診斷檢查，實施一般的診斷和治療性干預，強調能夠完成組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，t-PA）溶栓治療等特異性治療措施、早期康復及規范的二級預防。對于需求更高的重癥和疑難卒中患者，則轉入能夠提供重癥內外科醫療、神經外科和介入治療的CSC。2016年原國家衛生計生委辦公廳印發了《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》，對二、三級醫院卒中中心的基本條件、組織管理、人員配置、基礎設施和制度建設等提出了要求，并梳理了主要診療流程和質量控制指標。2016年，原國家衛生計生委辦公廳和國家中醫藥管理局聯合印發了《腦卒中綜合防治工作方案》，該方案對我國卒中中心的建設工作進行了整體規劃[10]。2021年國家衛生健康委、教育部、財政部、國家醫療保障局、國家中醫藥管理局等10部委聯合制定了《加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程綜合方案》（國衛醫函〔2021〕113號），進一步完善了我國卒中中心體系建設。

1.2 卒中院前識別及轉運體系建設 2019年ASA發布更新的卒中救治體系建設的推薦意見，指出完整的救治系統應包含社區教育、初級預防、一級預防、急救響應、急性期治療、二級預防、卒中康復及持續質量控制[8]。急救響應及急性期治療環節如何減少包括院前識別、急救派遣等環節的時間延誤是建設高效卒中中心急救體系的關鍵，由此急救地圖建設應運而生。美國在2015年已建立了涵蓋已認證的PSC（1197個）和CSC（113個）的卒中中心急救地圖[11]。我國于2017年開展卒中急救地圖建設，由衛生行政部門主導，綜合了具有院前急救系統、PSC、高級卒中中心及政府相關機構的卒中救治網，對患者進行實時定位及快速轉運。2019年國家卒中急救地圖工作委員會發表了《卒中急救地圖專家共識》，明確了卒中急救地圖的相關建設標準、功能和規劃，構建“國家-省-地級市”三級卒中急救地圖體系，建設以地級市為中心的“區域卒中急救地圖”。截至目前，全國有100余所城市建立了卒中急救地圖，有1200多所網絡醫療機構，基本實現了發病至呼救時間、院前轉運時間、入院至血管再通治療時間均短于1 h的“卒中3個1小時黃金救治圈”建設。卒中急救地圖定點醫院同時承擔著公眾健康教育和卒中救治培訓的職責，提高公眾卒中早期識別意識和預防意識[12]。

1.3 卒中急診綠色通道建設 卒中急診綠色通道建設目的是盡可能減少卒中救治院內延誤，其發展不斷向組織化、精細化管理邁進。2011年芬蘭提出赫爾辛基模式，通過院前醫師培訓、院前手機預通知、輔助檢查預定等12條綠色通道改進措施盡可能在院前完成前期準備工作，實現了入院至靜脈溶栓治療時間（door-toneedle time，DNT）縮短至20 min，94%的溶栓患者DNT控制在60 min內的目標[13]。澳大利亞皇家墨爾本醫院借鑒赫爾辛基模式在4個月內實現了DNT降至25 min的目標，證實該模式可復制、可推廣[14]。美國在2010年啟動的“卒中達標”（Target：Stroke）項目，也通過類似的流程改進，在2013年實現了DNT≤60 min的比例≥50%的既定目標并在Ⅱ期項目進一步提升至75%[15]。

伴隨靜脈溶栓治療的不斷普及與推廣，尤其在近10年來，我國卒中急診綠色通道建設獲得飛速發展。在卒中中心建設的推動下，各級醫療機構通過成立急性卒中診治多學科團隊，就診流程從串聯變并聯，開展精細化質量檢測及持續改進，借助信息化手段逐步提升效率，有效縮短院內延誤，提高了溶栓率，改善了臨床療效。2019年一項納入全國18個省、4個直轄市、3個自治區451家醫院的調查顯示388家（86.03%）醫院已經建立了綠色通道，建立綠色通道的醫院DNT更短，rt-PA治療比例更高[16]。《中國腦卒中防治報告2020》顯示2019—2020年全國卒中中心缺血性腦梗死靜脈溶栓率約為5.60%，較前明顯提升（2012—2013年為1.23%）[17]，但仍與歐美發達國家有明顯差距（2013年美國已達到靜脈溶栓率8.1%）。國家衛生健康委制定的《2021年國家醫療質量安全改進目標》將提高急性腦梗死再灌注治療率作為目標之一，由此，2021年3月國家神經系統疾病醫療質量控制中心啟動了為期3年的“急性腦梗死再灌注治療質量改進國家行動”，同年7月國家神經系統疾病醫療質量控制中心及中國卒中學會發布《急性缺血性卒中再灌注治療醫療質量評價與改進專家建議》進一步明確了再灌注治療質量改進的關鍵指標和目標值[18]，針對靜脈溶栓與血管內治療質量改進提出了23條具體的專家建議，為進一步完善全國卒中中心綠色通道建設提供了強勁的動力及重要參考。

1.4 基層卒中救治單元建設 基層醫療機構更為直接面對廣大卒中人群，從時間和空間上講都應該是急診救治的第一戰場，但目前基層醫療機構在醫療硬件、人才儲備、體制機制等各方面都存在先天劣勢，國內開展靜脈溶栓及取栓等關鍵治療面臨巨大限制以及潛在風險，難以打通卒中救治的“最后一公里”。因此，迫切需要探索提升基層醫療機構卒中急診救治能力的路徑和方法。河南省對此進行了積極探索，2022年，《河南省衛生健康委關于印發鄉鎮衛生院社區衛生服務中心胸痛救治單元卒中救治單元建設與管理指南的通知》（豫衛醫函〔2022〕114號）發布，指導和加強鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、卒中救治單元的建設和管理，完善區域急性卒中協同救治體系，打通卒中救治的“起跑第一公里”，各縣（區）卒中中心積極開展工作，總結出一系列適合不同基層單位的建設模式，如醫共體模式下總醫院指導鄉鎮衛生院溶栓后盡快轉運（鞏義市總醫院）、醫聯體模式下縣醫院指導鄉鎮衛生院溶栓后盡快轉運（汝南縣人民醫院）、遠程醫療信息化支撐下三級醫院或縣醫院指導衛生院溶栓（浚縣人民醫院及方城縣人民醫院）、移動卒中救治單元下基層（南陽南石醫院、焦作市第二人民醫院）等多種建設模式，值得借鑒參考。

1.5 卒中單元建設 卒中單元是一套采用多學科協作模式、對卒中患者進行規范化救治的病房管理系統，于20世紀80年代在歐洲被首先提出[2]；1991年首個大型試驗證實卒中單元相較普通內科病房治療可顯著改善急性卒中患者臨床結局[19]；1993年及2020年的系統綜述進一步顯示卒中單元管理的患者與死亡率的持續降低有關[20-21]，患者在卒中發病1年后有更高的存活、生活獨立及在家居住的可能。國內在2001年最早引入相關概念，2004年首都醫科大學附屬北京天壇醫院發表了國內首個卒中單元的研究證據[22]，結果顯示與普通神經科病房相比，卒中單元能降低腦梗死住院患者的病死率，明顯提高患者的早期日常生活能力，減少神經功能缺損，提高其回歸社會的能力，且不增加患者的花費。2021年一項納入國內20個省份16家醫院的研究，比較了24 090例2013—2015年入住傳統病房及21 332例2017—2019年入住卒中單元的兩組卒中患者的出院結局，結果發現后者出院時死亡率更低，3個月隨訪死亡或致殘的風險更低[23]，進一步證實了卒中單元的應用價值。卒中單元建設涵蓋了卒中患者的急性期治療、二級預防、早期康復、健康宣教等環節，隨著卒中診療技術的發展及證據的不斷積累，神經外科、神經介入、神經康復、神經心理等學科在卒中單元的介入程度不斷加深，多學科協作在廣度和深度上的需求都在與日俱增，值得積極探索并進一步加強再灌注治療、二級預防、圍手術期管理等卒中診療環節的多科室協作模式[24]。目前國內卒中單元建設在普及度及內涵建設方面均有較大的提升空間。

1.6 移動卒中單元建設 為進一步縮短發病到頭頸CT檢查時間，德國在2003年首先提出了移動卒中單元（mobile stroke unite，MSU）的概念[25]，2010年誕生了國際上第1輛MSU并在2012年開展了第1項隨機對照試驗，結果顯示MSU組從發病到決定溶栓和進行靜脈溶栓的中位時間均明顯短于接受傳統治療的對照組（35 minvs. 76 min，P＜0.001）。2013年，德國急救移動單元（stroke emergency mobile unit，STEMO）開展了PHANTOM-S研究，結果顯示STEMO可以縮短救治時間（51.8 minvs. 76.3 min，P＜0.01），且不增加出血風險和死亡率。2014年美國第1臺MSU首先在得克薩斯州使用，后續MSU逐漸開始在世界范圍內使用[25]。2021年國內小樣本研究也顯示MSU可大幅縮減DNT[26]。2022年歐洲卒中組織移動卒中單元指南指出使用MSU管理可改善疑似卒中患者90 d時功能結局，縮短其發病到住院時間，增加發病60 min內接受靜脈溶栓的患者比例，且安全性高，建議使用MSU改善疑似卒中患者的院前管理[27]。近年來，隨著小型化影像及治療設備的持續革新，卒中單元逐漸向急診卒中單元（emergency stroke unit，ESU）發展，實現單元內一站式多模影像評估及再通治療，最大限度上減少時間延誤，有待研究提供進一步的循證證據。

2 卒中中心醫療質量控制體系建設

美國TJC分別自2003年、2012年開始對PSC及CSC進行正式認證，建立卒中中心認證體系的同時也建立了基于卒中關鍵結局相關醫療指標的質量控制關鍵績效指標來監測卒中中心的運行質量并在其后得到逐步完善。卒中中心通過認證后，TJC要求中心建立卒中診療質量數據庫，對其關鍵質控指標進行檢測及定期考察，以確保卒中中心醫療質量的穩定[8]。2003年，AHA/ASA啟動了“跟著指南走”（get with the guidelines，GWTG）項目，該項目的實施使美國卒中醫療服務質量顯著改進，包括前文所介紹的“Target：Stroke”項目[15]。

伴隨卒中中心建設的發展，國內卒中醫療質量控制體系逐漸建立。自2010年起，原衛生部委托首都醫科大學附屬北京天壇醫院開展腦血管病醫療質量控制工作。2019年國家衛生健康委正式委托北京天壇醫院承擔國家神經系統疾病質量控制工作，相關工作由原國家衛生健康委醫政醫管局指導。國家神經系統疾病醫療質量控制中心組織全國卒中和醫療質量管理領域的專家，于2009年制訂了腦梗死質控指標，分別于2018年和2020年進行了修訂。2020年1月，國家衛生健康委辦公廳發布《神經系統疾病醫療質量控制指標（2020年版）》，要求各級各類醫療機構充分利用相關質控指標開展質量管理工作，不斷提升醫療質量管理的科學化、精細化水平；要求各省級衛生健康行政部門和相關專業質控中心加強對轄區內醫療機構的培訓和指導，采用信息化手段加強指標信息收集、分析和反饋，指導醫療機構持續改進醫療質量。2021—2023年，國家衛生健康委辦公廳連續3年印發年度《國家醫療質量安全改進目標》的通知，將“提高急性腦梗死再灌注治療率”作為全國醫療機構醫療質量改進十大目標之一。改進目標密切涉及腦梗死質控指標中靜脈溶栓、動脈取栓等10項指標內容。國家質控中心推薦5項核心策略以改進相關10項質控指標，旨在提高腦梗死急性期再灌注治療率[28]。

目前全國31個省、自治區、直轄市（不含港澳臺）均建立了省級質控中心，各省級神經系統疾病或卒中醫療質量控制中心也基本建立并設立質控專家委員會，開展各省的卒中質控工作，同時進一步發展地市級卒中質控中心，逐步完善卒中質控體系，初步形成“國家-省-地級市”的三級質控網絡，形成覆蓋全國不同層級的較健全的質控工作網絡體系。國家質控中心建設全國神經系統疾病信息平臺，強化以醫療質量大數據為依據的科學精準化醫療質量控制與管理模式。開展醫療質量研究，加強科技成果推廣應用與轉化，國家中心相繼開展的金橋工程、IMMPROVE項目等質控項目[26]，成功驗證了卒中醫療質控的有效性，相關成果改寫了中、美等多國腦血管病臨床診療指南，提供了可供復制和推廣的質控模式。

3 小結

我國卒中中心建設及質量控制體系從無到有、從小到大逐步完善，初步形成了覆蓋省、市、縣，甚至是鄉、村的各級卒中中心網絡及相應的質控體系，使得卒中救治知識及關鍵技術更多惠及普通民眾，取得了顯著效果。盡管如此，仍需要看到，首先，我國社會經濟發展地域差異巨大，各地卒中中心和質控中心建設的理念、水平、深度及廣度仍存在巨大差異，其建設非一蹴而就；其次，在一些區域，醫療衛生行政部門尚未形成合力，在卒中中心及質控中心建設人、財、物上仍缺乏足夠的支持，導致工作推進滯后或缺乏內涵；最后，整體信息化水平滯后，導致數據可及性及準確性不足。面對一系列的問題和困難，未來卒中中心建設及質量控制工作任重道遠。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

【點睛】我國的卒中中心建設形成了一個集院前識別與轉運、急性期救治、早期康復、二級預防、隨訪宣教、質量檢測及改進于一體的區域組織化卒中救治網絡，建立了一套標準、高效、規范的卒中救治及質量控制體系，初步形成了“國家-省-地級市”的三級質控網絡，形成覆蓋全國不同層級的較健全的質控工作網絡體系，但面對巨大的社會經濟發展差異，未來卒中中心的建設及質量控制工作依然任重道遠。