卒中中心的建設(shè)與質(zhì)量控制：方興未艾，任重道遠(yuǎn)

許予明

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2013年我國卒中患者數(shù)量約為1100萬，新發(fā)卒中240萬，卒中相關(guān)死亡人數(shù)110萬，病后存活人群中有70%留有不同程度的殘疾。卒中已成為我國居民第一位的死亡原因[1]，給社會和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，是因病返貧最重要的原因之一。隨著20世紀(jì)90年代阿替普酶治療缺血性卒中獲得突破，“時(shí)間就是大腦”逐漸成為共識。如何減少時(shí)間延誤，盡早實(shí)現(xiàn)再灌注成為缺血性卒中治療的關(guān)鍵。同時(shí)，卒中的管理，如急性期治療、二級預(yù)防與早期康復(fù)等，也在循證證據(jù)不斷積累的過程中趨于系統(tǒng)化，多學(xué)科協(xié)作的需求愈發(fā)深入。面對治療方式的轉(zhuǎn)變，基于組織化醫(yī)療理念的“卒中中心”應(yīng)運(yùn)而生[2]。相較于稍早出現(xiàn)的“卒中單元”，卒中中心是在卒中急性期多學(xué)科綜合管理基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)通過系統(tǒng)化、組織化運(yùn)作實(shí)現(xiàn)流暢、高效的包含卒中早期癥狀識別、急救派遣、醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)及院內(nèi)綠色通道的卒中急診救治體系，通過貫穿全程的醫(yī)療質(zhì)量的檢測與持續(xù)改進(jìn)保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。卒中中心自誕生以來的組織化演進(jìn)時(shí)至今日仍在不斷進(jìn)化迭代[3]。我國的卒中中心建設(shè)始于“舶來品”，通過不斷吸收世界卒中中心發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過20余年本土化的實(shí)踐與發(fā)展，形成了具有自身特色的卒中中心網(wǎng)絡(luò)及質(zhì)控體系[4]。我國地域遼闊，人口眾多，地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，使得卒中中心建設(shè)因?yàn)檫@些差異衍生出因地制宜的新方案、新思路，豐富了卒中中心建設(shè)的“樣板庫”，同時(shí)因?yàn)檫@些差異，也導(dǎo)致出現(xiàn)區(qū)域性“洼地”。填平補(bǔ)齊“洼地”這一過程注定荊棘滿路、任重道遠(yuǎn)。本文結(jié)合河南省的相關(guān)工作，談一談卒中中心建設(shè)與質(zhì)量控制工作中的一些認(rèn)識及體會。

1 卒中中心建設(shè)

1.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，完善組織管理建設(shè) 卒中中心的建設(shè)是個(gè)系統(tǒng)工程，需要強(qiáng)有力的組織管理確保有序開展。歐美卒中中心的建設(shè)多數(shù)由學(xué)術(shù)組織主導(dǎo)[2]。我國幅員遼闊，人口眾多，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，地域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繁雜，卒中中心建設(shè)涉及面廣，照搬國外模式很難獲得足夠的公信力和執(zhí)行力。我國20余年的卒中中心發(fā)展實(shí)踐也證實(shí)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的管理優(yōu)勢，動員全社會開展卒中中心建設(shè)是相關(guān)工作有序開展、快速推進(jìn)的重要保證。凡是衛(wèi)生行政部門高度重視且給予強(qiáng)力支持的省市，卒中中心工作成績均較為突出[5]。

河南省衛(wèi)生健康委高度重視卒中中心建設(shè)工作，早在2014年、2015年就已相繼批準(zhǔn)成立河南省腦卒中防治中心及質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)全省卒中中心的建設(shè)工作。2018年制定《河南省二、三級醫(yī)院卒中中心評價(jià)細(xì)則》用以開展卒中中心指導(dǎo)評價(jià)，尤其在2020年，將卒中中心建設(shè)作為二級醫(yī)院升三級醫(yī)院及醫(yī)院復(fù)審的前置條件，并定期開展卒中中心“回頭看”工作，一系列舉措快速推進(jìn)了河南省卒中中心的建設(shè)工作。截至目前，已建成覆蓋全省17個(gè)地級市及1個(gè)省轄縣級市104個(gè)縣（區(qū)）的卒中救治網(wǎng)絡(luò)，累計(jì)認(rèn)證三級卒中中心136所，其中縣域三級卒中中心84所，覆蓋河南77個(gè)縣（區(qū)），占全省104個(gè)縣（市）的74%；二級醫(yī)院卒中中心165所；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層卒中救治單元（一級）67所，基本實(shí)現(xiàn)省、市、縣卒中中心體系建設(shè)全覆蓋。

1.2 因地制宜，宣教先行 卒中科普宣教是卒中中心建設(shè)的“源頭活水”，如何強(qiáng)調(diào)都不為過，尤其是對于卒中癥狀早期識別、急診轉(zhuǎn)運(yùn)及再通治療的健康教育，對提高再灌注治療率至關(guān)重要。2021年3月國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心啟動了“急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)國家行動”[6]，提出了再灌注治療率的“三大行動”“十大策略”。其中，“愛腦行動”旨在增強(qiáng)公眾卒中防治意識，提高時(shí)間窗內(nèi)溶栓率。健康宣教工作面對普通大眾，傳遞的信息不僅需要具有科學(xué)性，更重要的是能夠被公眾接受。普通大眾文化、經(jīng)濟(jì)水平各異，日常宣教工作普遍存在的問題是宣傳方式方法和受眾需求之間錯(cuò)位，常導(dǎo)致“雞同鴨講”的尷尬，可能無法有效地傳遞信息，因地制宜、富有吸引力的宣教方式就顯得極為重要。

河南省卒中宣教工作主要以縣域醫(yī)院為中心，近3年在全省廣泛開展“卒中防治百（縣）千（鄉(xiāng)）萬（村）億（人獲益）”教育培訓(xùn)活動，通過電臺、電視臺、抖音、微信公眾號、圖書等多種媒介深入基層（如社區(qū)、學(xué)校、養(yǎng)老院等）大力開展宣教，鼓勵(lì)宣傳微視頻創(chuàng)作參賽，提高公眾卒中早期識別意識。①基層微信群：鼓勵(lì)建立鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)、村民微信群。院長包鄉(xiāng)、科主任包村、臨床醫(yī)師包戶，定期推送平衡、眼、面、上肢、語言和時(shí)間識別口訣（balance-eyesface-arms-speech-time，BEFAST）、“中風(fēng)120”“腦卒中早期八大臨床癥狀”等卒中早期識別知識及卒中急救地圖APP下載，搭建“醫(yī)患”直通車。②農(nóng)村大喇叭：借助農(nóng)村大喇叭，定點(diǎn)宣傳卒中健康知識。③邀請鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)到縣醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，加強(qiáng)培訓(xùn)，頒發(fā)證書，成為哨點(diǎn)醫(yī)師，減少輸液（盡早識別），及時(shí)轉(zhuǎn)診。④紅手環(huán)志愿者公益活動：利用所有機(jī)會開展卒中宣教，深入鄉(xiāng)村、學(xué)校、養(yǎng)老院，開展卒中早期識別宣傳教育，尤其重視溶栓獲益者的現(xiàn)身說法，通過有感染力的故事拉近距離，提升公眾健康素養(yǎng)。⑤故鄉(xiāng)行模式：名醫(yī)回鄉(xiāng)，拉近距離，增強(qiáng)親和力。⑥宣教責(zé)任人：來自河南汝陽的經(jīng)驗(yàn)，村委會主任做“健康負(fù)責(zé)人”，村婦聯(lián)主任做“健康學(xué)校校長”，村醫(yī)做“守門人”，一家選個(gè)“健康明白人”，建立微信群，通過微信上傳健康信息并分類管理。

1.3 院前識別轉(zhuǎn)運(yùn)及院內(nèi)綠色通道建設(shè) 院前識別、急救派遣及轉(zhuǎn)運(yùn)等是減少院外延誤的重點(diǎn)，也是卒中急救體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。“急救地圖”建設(shè)已成為國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)的共識[8]。地圖建設(shè)涉及多種關(guān)鍵資源的協(xié)調(diào)配置，需要政府主導(dǎo)建設(shè)。自2017年我國開展卒中急救地圖工作以來，國內(nèi)已有百余所城市發(fā)布了卒中急救地圖，取得了良好的效果。未來將實(shí)現(xiàn)“國家-省-地級市”三級卒中急救地圖體系，發(fā)布以地級市為中心的“區(qū)域卒中急救地圖”，搭建聯(lián)通區(qū)域急救系統(tǒng)、區(qū)域卒中救治醫(yī)院和區(qū)域卒中康復(fù)體系的綜合救治網(wǎng)絡(luò)[9]。當(dāng)然，相關(guān)工作仍需強(qiáng)力推進(jìn)、逐步完善，以解決覆蓋面不足、使用率偏低的普遍問題。河南省通過建設(shè)卒中智慧急救地圖，打造了區(qū)域內(nèi)“1小時(shí)卒中黃金時(shí)間救治圈”。地圖標(biāo)識了通過認(rèn)證的卒中中心單位，其中，一星級單位（僅開展靜脈溶栓）148所、二星級單位（能開展靜脈溶栓與機(jī)械取栓）92所、三星級單位（能開展所有卒中救治適宜技術(shù)）143所。

院內(nèi)卒中綠色通道建設(shè)是卒中中心建設(shè)的核心，目標(biāo)是保證到院的急性卒中患者能夠在最短時(shí)間內(nèi)得到快速、規(guī)范化的診療。國內(nèi)外已有諸多卒中綠色通道流程改進(jìn)的典型案例[10-11]，重要的是如何基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的實(shí)際情況，建立適合自身的綠色通道救治模式。河南省卒中急診綠色通道建設(shè)也在吸收總結(jié)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新，以縮短院內(nèi)延誤、提高再灌注治療效率為目標(biāo)制定了可操作性強(qiáng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)配置的從院前急救至院內(nèi)治療的全流程技術(shù)服務(wù)包，涵蓋空間布局、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、流程制度設(shè)置等環(huán)節(jié)，梳理出針對不同來源患者的“五大流程”處理路徑（急診120、急診前臺就診、門診自行來診、院內(nèi)發(fā)病、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診），通過對講機(jī)及微信群實(shí)現(xiàn)提前預(yù)通知的急診“一鍵呼叫”模式以及“繞行急診”“急診室溶栓”等新理念并在全省推廣應(yīng)用，取得了顯著成效，全省卒中中心卒中急診救治效率提升，75%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院到靜脈溶栓時(shí)間已經(jīng)降至30 min以內(nèi)，40%以上可控制在20 min左右。

1.4 基層卒中救治單元建設(shè) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）更為直接面對廣大民眾，迫切需要探索提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卒中急診救治能力、打通卒中救治“最后一公里”的方法。基層卒中救治單元建設(shè)成為完善卒中救治體系建設(shè)的“新戰(zhàn)場”。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療硬件、人才儲備、體制機(jī)制等各方面存在先天劣勢，建設(shè)基層卒中救治單元面臨巨大的困難。河南省在前期工作的基礎(chǔ)上，通過積極探索，總結(jié)出一系列適合不同基層單位的建設(shè)模式，如醫(yī)共體模式下總醫(yī)院指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)（鞏義市總醫(yī)院）、醫(yī)聯(lián)體模式下縣醫(yī)院指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)（汝南縣人民醫(yī)院）、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息化支撐下三級醫(yī)院或縣醫(yī)院指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓（浚縣人民醫(yī)院及方城縣人民醫(yī)院）、移動卒中單元下基層（南陽南石醫(yī)院、焦作市第二人民醫(yī)院）等多種建設(shè)模式，完成建設(shè)方案及管理方案的編訂，對相關(guān)路徑建設(shè)提出具體實(shí)施方案。目前河南省能夠開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓的縣域達(dá)到43個(gè)，共有300家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠開展靜脈溶栓，2022年共完成溶栓654例。河南省衛(wèi)生健康委認(rèn)證達(dá)標(biāo)的第一批基層卒中救治單元達(dá)到67家。

未來基層卒中救治單元的發(fā)展需進(jìn)一步補(bǔ)齊救治設(shè)備，完善轉(zhuǎn)運(yùn)資源，加強(qiáng)人才專業(yè)化培訓(xùn)，充分利用遠(yuǎn)程信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源互通共享，完善院前識別、院中救治、院后康復(fù)的一體化管理路徑及質(zhì)控指標(biāo)，做好科普宣教。構(gòu)建基層卒中救治單元“三帶三全”模式：緊密醫(yī)共體帶領(lǐng)下卒中救治單元建設(shè)、緊密醫(yī)聯(lián)體帶領(lǐng)下卒中救治單元建設(shè)、龍頭卒中中心帶領(lǐng)下卒中救治單元建設(shè)，全區(qū)域覆蓋，實(shí)現(xiàn)卒中救治單元全員參與、全程管理。

1.5 卒中單元建設(shè) 國內(nèi)外證據(jù)均顯示卒中單元能夠顯著降低急性卒中患者的死亡率和致殘率。卒中單元涵蓋了卒中患者的急性期治療、二級預(yù)防、早期康復(fù)、健康宣教等環(huán)節(jié)。基于指南規(guī)范化診療的多學(xué)科協(xié)作是卒中單元的精髓，神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)心理、營養(yǎng)等學(xué)科在卒中治療的介入程度不斷加深，但在實(shí)際工作中也面臨形式化、碎片化等問題，導(dǎo)致多學(xué)科協(xié)作的深度和廣度嚴(yán)重不足。探索更為高效的發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢的多學(xué)科協(xié)作或者融合模式值得進(jìn)一步關(guān)注[12]。

2 卒中中心的質(zhì)量控制

我國卒中醫(yī)療質(zhì)量控制工作是在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司指導(dǎo)下，由國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織開展的，目前全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（不含港澳臺）均建立了省級質(zhì)控中心，各省級神經(jīng)系統(tǒng)疾病或卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心也基本建立并成立了質(zhì)控專家委員會，開展各省的卒中質(zhì)控工作，同時(shí)進(jìn)一步發(fā)展地市級質(zhì)控中心，逐步完善卒中質(zhì)控體系，初步形成“國家-省-地級市”的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)[6]。

河南省在2014年成立河南省腦卒中質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)全省卒中中心建設(shè)及質(zhì)控工作。①通過強(qiáng)化各級卒中中心組織管理促進(jìn)卒中中心高質(zhì)量發(fā)展。目前有94.59%的三級卒中中心成立了由院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的卒中管理委員會，有95.95%的三級卒中中心設(shè)置了獨(dú)立的專職卒中管理辦公室負(fù)責(zé)卒中中心日常管理工作，各醫(yī)院在卒中質(zhì)控管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下全面加強(qiáng)質(zhì)控管理工作，有98.65%的三級卒中中心建立了三級質(zhì)控體系，確保卒中救治質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)步提升。②建立省-市-縣三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)開展區(qū)域卒中中心建設(shè)與質(zhì)量控制工作，探索省、市、縣同步聯(lián)動的質(zhì)控策略。2018年實(shí)現(xiàn)了全省17個(gè)地級市及1個(gè)省轄縣級市質(zhì)控組織全覆蓋，截至目前共有56個(gè)縣級衛(wèi)生健康委成立了縣區(qū)卒中質(zhì)控中心。質(zhì)控中心對卒中中心建設(shè)運(yùn)行實(shí)施動態(tài)管理，建立轄區(qū)卒中中心建設(shè)情況通報(bào)制度，樹立先進(jìn)典型，發(fā)揮示范標(biāo)桿引領(lǐng)作用，各級質(zhì)控組織發(fā)揮評審評價(jià)杠桿作用，推動中心評審評價(jià)轉(zhuǎn)向日常監(jiān)管、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場檢查、定量和定性評價(jià)相結(jié)合的工作模式，扎實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，科學(xué)、精準(zhǔn)推動卒中中心高質(zhì)量發(fā)展。全省每年組織召開卒中中心建設(shè)現(xiàn)場觀摩會近30場，組織卒中中心建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展院長論壇10余場。實(shí)現(xiàn)區(qū)域間均衡發(fā)展、區(qū)域內(nèi)輻射帶動。③信息化驅(qū)動卒中中心建設(shè)質(zhì)量提升。建立覆蓋全流程數(shù)字化管理系統(tǒng)，對卒中急診綠色通道實(shí)施統(tǒng)一流程、統(tǒng)一路徑、統(tǒng)一管理模式。實(shí)現(xiàn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)自動采集、自動完成時(shí)間軸記錄，做到綠色通道流程信息化，數(shù)據(jù)客觀真實(shí)、可追溯、可追蹤。研發(fā)推廣應(yīng)用基于統(tǒng)一臨床路徑的腦血管病結(jié)構(gòu)化病歷，截至目前，全省85%的三級卒中中心通過信息化智能采集系統(tǒng)建立了包括卒中高危人群、缺血性卒中、頸動脈狹窄、動脈瘤、煙霧病等在內(nèi)的7個(gè)專病數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行全過程隨訪管理。通過自動采集和自動分析的方式將數(shù)據(jù)自動上傳國家數(shù)據(jù)平臺，減少了臨床工作者的數(shù)據(jù)上報(bào)負(fù)荷，保障了一線數(shù)據(jù)來源的時(shí)效性和真實(shí)性，增強(qiáng)了各級質(zhì)控部門理解和利用數(shù)據(jù)的能力，促進(jìn)本區(qū)域開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、評價(jià)、反饋、預(yù)警及持續(xù)改進(jìn)。數(shù)字化、信息化和智能化促進(jìn)卒中中心建設(shè)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。截至目前，全省136家三級卒中中心中有117家建立了可視化質(zhì)控管理平臺。

3 小結(jié)

我國卒中中心建設(shè)與質(zhì)量控制成效顯著，形成了初具規(guī)模的卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系，切實(shí)提高了卒中急救能力，也推動了分級診療制度的落實(shí)。我們也清醒地認(rèn)識到目前存在的現(xiàn)實(shí)問題，建議采取以下對策：一是要持續(xù)不斷加快各級卒中中心，尤其是初級卒中中心的建設(shè)步伐，我國的人口體量決定了卒中中心還有極大的建設(shè)需求；二是持續(xù)不斷加強(qiáng)各級卒中中心健康宣教工作，因地制宜地全方位開展卒中早期識別及健康知識普及，快速提升公眾的卒中健康素養(yǎng)；三是引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，工作重心下沉，鼓勵(lì)發(fā)展成熟的區(qū)域積極建設(shè)基層卒中救治單元，推動遠(yuǎn)程卒中診療方式的應(yīng)用，切實(shí)打通卒中救治“最后一公里”；四是持續(xù)不斷推進(jìn)信息化建設(shè)，將信息化建設(shè)貫穿卒中中心建設(shè)及質(zhì)控全程，轉(zhuǎn)變管理理念及方式，讓數(shù)據(jù)說話，全面提升建設(shè)工作的效率和客觀性；五是堅(jiān)持政府主導(dǎo)，進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門的重視程度，規(guī)范卒中中心建設(shè)及質(zhì)量控制，不斷擴(kuò)大卒中中心及質(zhì)控體系的覆蓋范圍和影響力，踐行健康中國戰(zhàn)略，最終降低卒中的疾病負(fù)擔(dān)。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突。