標準化培訓流程對護士評定格拉斯哥昏迷評分可靠性的影響

王艷新，袁媛，徐明，晁明珠，聶曦明

目的 評價標準化培訓流程對護士進行GCS評分可靠性的影響。

方法 基于目前GCS評估方法，采用文字講解、測驗和臨床實踐培訓一體化的標準化培訓流程，進行針對護士的評分規(guī)范培訓。前瞻性、連續(xù)納入收治于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學科的危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。選取20名低年資（工作2年以內(nèi)）護士，在進行標準化GCS評分培訓前和培訓后分別對100例神經(jīng)重癥患者進行GCS評分。采用組內(nèi)相關系數(shù)比較接受標準化培訓流程前后，護士對GCS評分評價的一致性。此外，以做培訓的神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師的GCS評分為金標準，評估培訓前后護士評估量表的效度。

結(jié)果 標準化培訓流程使低年資護士間評估GCS評分的信度，即GCS總分評價的組內(nèi)相關系數(shù)從0.862升至0.956，語言反應評價的組內(nèi)相關系數(shù)從0.874升至0.953，運動反應評價的組內(nèi)相關系數(shù)從0.689升至0.922，睜眼反應評價的組內(nèi)相關系數(shù)從0.486升至0.665。以神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師評定的GCS評分為金標準，低年資護士評定GCS總分的效標效度從0.856升至0.942。

結(jié)論 標準化培訓流程可提高低年資護士評估GCS的信度和效度。

GCS由英國格拉斯哥大學的神經(jīng)外科醫(yī)師于1974年提出，主要用于評價腦損傷患者的昏迷及意識水平，目前已廣泛應用于臨床[1-6]。GCS包含語言反應、睜眼反應和運動反應3項，有助于臨床醫(yī)護人員評估患者病情變化、指導診斷和治療。但GCS在臨床應用的可靠性以及評估者之間的一致性仍存在一定的爭議：多數(shù)研究認為GCS評分者之間信度良好[7-8]，但也有研究提示GCS評分者之間的信度較差，尤其是動作和睜眼反應的評估[9-10]，其影響因素包括評估者本身的經(jīng)驗、刺激方式和患者本身意識障礙的水平以及疾病類型等[11-12]。既往研究顯示，對評估者的培訓在提高GCS可靠性上起到重要作用，但目前尚無研究證明最有效的培訓方法[13-16]，且國內(nèi)并沒有對于GCS評分可靠性的研究。本研究采用標準化培訓流程對低年資護士進行GCS的培訓，觀察培訓前后評估者之間信度的變化，并以神經(jīng)重癥專科醫(yī)師的GCS評分為標準，觀察培訓前后效度的變化。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究，連續(xù)納入2021年10月—2022年4月收治于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學科的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，GCS標準化培訓前后各納入100例患者。納入標準：①年齡＞18周歲；②收治于神經(jīng)重癥醫(yī)學科；③腦外傷、腦血管疾病、各種顱內(nèi)疾病開顱術后。排除標準：①24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑；②眼眶周圍存在嚴重水腫或者眼球、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)受損；③此次發(fā)病前存在語言、聽力障礙或肢體活動障礙。

1.2 培訓方法 所有納入研究的低年資護士（工作2年以內(nèi)）在入職后均接受過簡單的GCS評分培訓，包括量表的簡單介紹以及宣教，但此后均未接受標準的培訓。本研究由神經(jīng)重癥專科醫(yī)師（副主任醫(yī)師）對20名低年資護士進行培訓，培訓方法采用GCS官網(wǎng)推薦的流程，包括文字講解、觀看視頻、測驗和現(xiàn)場培訓4個環(huán)節(jié)，其中文字、視頻和測驗材料均來自GCS官網(wǎng)（www.glasgowcomascale.org），翻譯成中文材料后進行培訓。該網(wǎng)站詳細闡述了目前國際上評估GCS公認的標準方法，包括4個主要步驟[14]。①檢查：在進行GCS評估前檢查患者是否存在影響溝通、應答的因素，如語言和文化的差異、智力缺陷、聽力和言語功能受損、病理狀態(tài)（如插管或氣切）、藥物（如鎮(zhèn)靜、肌肉松弛藥物）等，是否有影響GCS評估的損傷，如顱骨骨折、言語困難、脊髓損傷等；②觀察：觀察患者睜眼、語言內(nèi)容和左右肢體活動情況；③刺激：聲音刺激（語言或者大聲呼喚）、物理刺激（按壓指尖、斜方肌或者眶上切跡）；④評分：根據(jù)最好的反應進行評分。

完成標準方法的講解并觀看視頻后進行現(xiàn)場培訓，由高年資醫(yī)生選取不同GCS評分的患者進行現(xiàn)場教學，低年資護士在評價過程中產(chǎn)生歧義時進行討論直至達成一致。完成教學后，對所有參加培訓人員進行教學測驗，須達到要求的評價效果，否則需反復培訓。

1.3 研究流程 培訓前，由神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師和20名低年資護士對100例納入的患者進行GCS評估，每5人分組進行查體，并單獨根據(jù)查體結(jié)果進行評分，每組評估者查體至少間隔10 min，各評估者不能互相詢問或者討論評估結(jié)果。培訓后，由神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師和完成培訓的20名護士對另外100例納入的患者進行GCS評估。每位評估者間隔10 min，同樣，評估者間不能相互討論結(jié)果。對氣管插管或者氣管切開的患者，語言均評為1分。

1.4 統(tǒng)計分析 分類變量用頻數(shù)（%）表示，單變量分析采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；連續(xù)變量用表示，分析采用t檢驗。采用組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評價評定者間的信度，并以神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師的評價為金標準，評估低年資護士評估GCS的效度。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 該研究共納入200例神經(jīng)重癥患者，其中男性108例，女性92例，導致意識障礙的主要原因為顱內(nèi)占位術后（73%）、腦血管疾?。?3%）和顱腦創(chuàng)傷（4%），其中神經(jīng)重癥專科醫(yī)師評估GCS評分為深昏迷（GCS評分≤8分）者27%，中昏迷（GCS評分為9～12分）者33%，淺昏迷（GCS評分13～14分）者17%，正常（GCS評分15分）者23%。所有患者分為培訓前和培訓后兩組，每組100例患者，兩組之間的基本資料差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 患者基本資料Table 1 Basic patient datas

2.2 評定者間信度 低年資護士進行培訓前，GCS量表具有良好的評定者間一致性（ICC為0.862），其中僅語言反應具有良好的一致性（ICC為0.874），運動反應的一致性為中等（ICC為0.689），睜眼反應的一致性較差（ICC為0.486）。培訓后明顯提高了GCS的評定者一致性（ICC為0.956），其中語言反應和運動反應都具有極好一致性，為優(yōu)秀（ICC為0.953和0.922），睜眼反應的一致性為中等（ICC為0.665）（表2）。

表2 評定者間信度Table 2 Inter-rater reliability

2.3 效標效度 以神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師評定的GCS評分作為金標準，分析顯示，培訓能夠提高護士評估GCS評分的效度（表3）。

表3 低年資護士評估GCS的效標效度Table 3 The validity of the low seniority nurses in assessing GCS

3 討論

昏迷是重癥醫(yī)學科常見的臨床癥狀，GCS評分是臨床常用的一種客觀評估患者昏迷程度的方法，有助于指導臨床決策。既往研究顯示，評估者有60%以上都進行了錯誤的GCS評分評估[13]，評估準確率只有33.1%[11]。因此，如何提高GCS評分評估的準確性和可靠性尤為重要。國外的研究顯示，通過培訓可以提高GCS評分的評估可靠性，評估者的GCS評分可靠性從14.7%提升到了64%[17]。但國內(nèi)既往并沒有相關的研究對GCS評分進行相關評估，基于此，本研究采用目前國際上公認的評估GCS評分的標準流程，將標準化培訓方法應用于低年資護士的GCS評分評估中，結(jié)合講課、測驗和臨床實踐為一體的方法培訓低年資護士在床旁進行GCS評分的評估。

本研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)培訓時，盡管GCS評分也具有良好的評估者間的信度，但是量表中的運動和睜眼反應評估的一致性較差，考慮主要原因是評估運動反應相對復雜以及這兩項均需要刺激。同樣在培訓過程中，參與者對刺痛后患者出現(xiàn)定位、逃避、屈曲或伸展這4個等級的評估最為疑惑，因此本研究針對運動反應的評估進行反復培訓，并在培訓時強調(diào)標準方法中采取的疼痛刺激方式（按壓指尖、斜方肌或者眶上切跡）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，培訓明顯改善了評估者間的信度，尤其是在運動和睜眼反應這兩項的評估上，同時以神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師的GCS為金標準，數(shù)據(jù)分析顯示，培訓也能夠改善護士評估GCS的效標效度。

低年資護士的?？婆嘤柺钦麄€醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，對于重癥監(jiān)護而言尤為重要。傳統(tǒng)的“傳幫帶”依然是行之有效的方式之一，同時以循證醫(yī)學為基礎的科學培訓能提高培訓的效果。本研究通過標準化的培訓教學，提高了GCS評分的可靠性，可以為低年資護士的培訓提供借鑒。本研究具有以下局限性：研究納入的患者多數(shù)為開顱術后的患者，不具有廣泛的代表性；本研究采用神經(jīng)重癥?？漆t(yī)師GCS評分作為金標準，但神經(jīng)重癥專科醫(yī)師的GCS評分也可能存在偏差。不過，國內(nèi)既往研究中對于GCS評分的可靠性研究較少，本研究可作為臨床提高GCS評估可靠性的參考依據(jù)，值得臨床借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

【點睛】GCS評分是臨床判斷患者意識程度的重要指標，本研究采用標準評定GCS的方法培訓低年資護士，發(fā)現(xiàn)培訓能夠明顯提高低年資護士評定GCS評分的信度和效度，尤其是對量表中睜眼和運動反應的評估。