河南省卒中中心建設(shè)的探索與實踐

李亞鵬，高遠，劉凱，楊宗豫，王菁婧，周略，董小康，李玉生，宋波，許予明

我國卒中分布具有顯著的地域差異，基本表現(xiàn)為“北高南低，中部突出”的特征，以河南省為代表的中部地區(qū)是我國卒中高發(fā)區(qū)域，發(fā)病率、患病率和死亡率位居前列[1]。2013年進行的全國腦血管病流行病學(xué)專項調(diào)查研究結(jié)果顯示，河南省卒中的發(fā)病率、患病率和死亡率分別為326.1/10萬、1549.5/10萬、153.7/10萬[2]。為盡快遏制卒中的高發(fā)態(tài)勢，減少急性期的致殘和死亡，提高卒中醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標(biāo)，2014年9月《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于建立全省腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)的通知》（豫衛(wèi)疾控〔2014〕9號）發(fā)布，啟動河南省省-市-縣三級卒中防治中心和防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作。近10年來，河南省卒中中心建設(shè)在探索中前行，積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 河南省卒中中心發(fā)展的3個階段

從2014年9月至今，河南省卒中中心的發(fā)展經(jīng)歷了3個不同的階段。第一階段，2014年9月—2018年8月，以市級和縣級卒中防治中心建設(shè)為主。2014年9月原河南省衛(wèi)生計生委成立了河南省腦卒中防治中心，在省疾控處的指導(dǎo)下，建立省-市-縣三級卒中防治中心，旨在探索卒中預(yù)防、診療、管理相結(jié)合的綜合防治工作模式，推動卒中防治適宜技術(shù)的開展，提高醫(yī)務(wù)人員和公眾卒中防治意識。到2018年底，建立了覆蓋全省17個地級市及1個省轄縣級市、104個縣區(qū)的三級卒中防治網(wǎng)絡(luò)，有力推動了卒中的早期篩查、早期識別和早期治療。

第二階段，2018年9月—2020年6月，以二、三級醫(yī)院卒中中心建設(shè)為主。2018年8月26日，《河南省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)<河南省二、三級醫(yī)院卒中中心評價細則（試行）＞的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2018〕40號）發(fā)布[3]，確定在省醫(yī)政處的指導(dǎo)下，由河南省腦卒中質(zhì)控中心具體負責(zé)，探索完善卒中優(yōu)先診治機制，整合醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)資源，建立急診急救信息共享機制，加強卒中中心規(guī)范化建設(shè)。截至2020年6月，完成72個三級醫(yī)院卒中中心、102個二級醫(yī)院卒中中心的認(rèn)證，靜脈溶栓、介入取栓等適宜技術(shù)得到迅速普及和推廣。

第三階段，2020年7月至今，以二級醫(yī)院升三級醫(yī)院建設(shè)為主。2020年7月河南省衛(wèi)生健康委印發(fā)了三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置備案材料清單[4]，將通過三級醫(yī)院卒中中心認(rèn)證列入二級醫(yī)院升三級醫(yī)院的必備材料清單，二級醫(yī)院在申請升級為三級醫(yī)院時卒中中心診療能力達不到三級醫(yī)院卒中中心標(biāo)準(zhǔn)施行一票否決。各地政府和衛(wèi)生行政管理部門高度重視，在人、財、物等方面給予優(yōu)先支持，河南省卒中中心建設(shè)進入了高質(zhì)量快速發(fā)展階段。截至目前，河南省已認(rèn)證通過縣域三級卒中中心84個，覆蓋河南省77個縣和縣級市，占全省104個縣的74%，全省卒中醫(yī)療服務(wù)水平和能力較前顯著提升。

在不同的歷史時期和發(fā)展階段，河南省衛(wèi)生健康委依托河南省腦卒中防治中心和河南省腦卒中質(zhì)量控制中心，在卒中中心評價細則和指導(dǎo)認(rèn)證等方面進行了動態(tài)管理和不斷優(yōu)化，持續(xù)推動全省卒中防治工作深入開展，有效提升了卒中中心建設(shè)理念的普及。

2 河南省卒中中心建設(shè)的主要措施

2.1 優(yōu)化卒中綠色通道，實行一鍵啟動傳統(tǒng)的卒中救治模式是串聯(lián)的：卒中患者來院→急診接診→初步篩查→掛號繳費→通知卒中醫(yī)師→卒中醫(yī)師評估→書寫急診病歷、開立檢查單→家屬繳費→抽血化驗→完善CT/MRI檢查→回急診搶救室→知情同意談話→靜脈溶栓。盡管可以在各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，但是入院到靜脈溶栓時間（door to needle time，DNT）中位數(shù)很難控制在30 min以內(nèi)。一鍵啟動模式，是指在涉及卒中急性治療的多個崗位均配備對講機，當(dāng)接診疑似卒中患者時，相關(guān)崗位人員同時得到指示，迅速做好診治準(zhǔn)備，使傳統(tǒng)的串聯(lián)模式改造為以患者為中心的并聯(lián)模式。根據(jù)患者來源不同，梳理出個性化的五大急救流程（急診120、急診自行就診、門診就診、院內(nèi)發(fā)病、醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診），詳見圖1。

圖1 五大不同來院途徑急診卒中綠色通道流程Figure 1 Emergency stroke green channel process for five different approaches to hospitals

對于急診120接診的疑似卒中患者，在急救車上開展“四預(yù)”。①預(yù)評估：包括采集主訴、發(fā)病時間、嚴(yán)重程度、既往病史等；②預(yù)分診：通過對講機、微信群或急診卒中專用電話預(yù)先呼叫院內(nèi)卒中綠色通道團隊；③預(yù)談話：預(yù)告知患者及家屬溶栓、取栓治療利弊；④預(yù)處理：進行快速血壓、血糖檢測，進行心電圖檢查，建立靜脈通路，預(yù)定CT/MRI檢查，同時由院內(nèi)卒中綠色通道團隊辦理預(yù)交費或預(yù)住院，對于沒有家屬或陪護的患者，實行“先診療、后付費”，不得因費用原因延誤救治。到達醫(yī)院后繞行急診直達CT室，排除腦出血后在CT室或就近進行靜脈溶栓治療，考慮大血管閉塞的患者在溶栓的同時快速完善頭頸CTA檢查，符合介入取栓指征的患者不等溶栓結(jié)束直接橋接取栓。

2.2 廣泛開展卒中高危人群篩查和干預(yù) 在門診、病房、電梯、宣傳欄等主要地方設(shè)置卒中高危人群簡易篩查量表，方便就診患者及家屬掃碼填寫，增加機會性篩查的比例，對于識別出的卒中高危人群，建議其至腦血管病門診就診，進一步完善頸動脈超聲等檢查。對于住院患者，通過將簡易篩查量表植入電子病歷系統(tǒng)，要求相關(guān)科室醫(yī)護人員對高危人群進行腦血管評估。對于中重度頸動脈狹窄患者按危急值進行上報，由多學(xué)科討論制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

2.3 科普宣教 積極開展“中風(fēng)120”及紅手環(huán)志愿者科普宣教，廣泛社會宣傳動員，提高卒中早期識別和就診的比例。以二級醫(yī)院為中心，在全省廣泛開展“卒中防治百（縣）千（鄉(xiāng)）萬（村）億（人獲益）”教育培訓(xùn)活動，通過電臺、電視臺、抖音、微信公眾號、圖書等多種媒介深入基層、社區(qū)、學(xué)校、養(yǎng)老院等大力開展卒中防治知識的宣教，鼓勵宣傳微視頻創(chuàng)作參賽，提高公眾卒中早期識別意識。①基層微信群：鼓勵建立鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)、村民微信群。院長包鄉(xiāng)、科主任包村、臨床醫(yī)師包戶，定期推送平衡、眼、面、上肢、語言和時間（balance-eyes-facearms-speech-time，BEFAST）卒中識別量表、“中風(fēng)120”“腦卒中早期八大臨床癥狀”等卒中早期識別知識及卒中急救地圖下載，搭建“醫(yī)患”直通車。②農(nóng)村大喇叭：醫(yī)務(wù)人員錄制通俗易懂的卒中急診科普知識，借助農(nóng)村大喇叭反復(fù)播放。③邀請村醫(yī)、鄉(xiāng)醫(yī)到縣醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)卒中綠色通道流程，通過感情交流，取得信任，加強培訓(xùn)，頒發(fā)證書，成為哨點醫(yī)師，減少輸液，及時轉(zhuǎn)診。④紅手環(huán)志愿者公益活動：利用所有機會開展卒中宣教，深入鄉(xiāng)村、學(xué)校、養(yǎng)老院，開展卒中早期識別宣傳教育，尤其重視溶栓獲益者的現(xiàn)身說法，通過有感染力的故事拉近距離。⑤故鄉(xiāng)行模式：拉近距離，增強親和力。⑥宣教責(zé)任人：村委會主任做“健康負責(zé)人”，村婦聯(lián)主任做“健康學(xué)校校長”，村醫(yī)做“守門人”，一家選個“健康明白人”，建立微信群，微信上傳健康信息，分類管理。

2.4 制度保證 明確醫(yī)院卒中中心領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組職責(zé)，嚴(yán)格落實管理例會制度、質(zhì)控例會制度、多學(xué)科協(xié)作例會制度、健康管理和隨訪制度及獎懲制度。各級醫(yī)院卒中中心強化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理，建立醫(yī)療組、科室和醫(yī)院三級質(zhì)控體系，規(guī)范臨床診治行為，并建立醫(yī)院和區(qū)域質(zhì)控績效評價公示制度，確保卒中救治質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)步提升。領(lǐng)導(dǎo)小組重點解決卒中中心建設(shè)過程中需要的人、財、物等問題，為臨床科室促進卒中防治適宜技術(shù)的開展提供保障。

3 河南省區(qū)域管理和質(zhì)控體系建設(shè)經(jīng)驗

3.1 強化組織管理，構(gòu)建全省卒中防治及質(zhì)控體系 河南省衛(wèi)生健康委高度重視卒中防治及質(zhì)控體系建設(shè)，分別在2014年和2015年批準(zhǔn)并依托鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院成立河南省腦卒中防治中心、河南省腦卒中質(zhì)量控制中心，負責(zé)全面組織河南省卒中中心的規(guī)范化建設(shè)。2018年底實現(xiàn)全省17個地級市及1個省轄縣級市卒中防治中心及質(zhì)控中心全覆蓋，成立104個縣級卒中防治中心、56個縣級卒中質(zhì)控中心。實行動態(tài)管理，每年開展卒中中心“回頭看”工作，對于卒中中心建設(shè)工作滯后、質(zhì)控不達標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)予以黃牌警告，直至取消認(rèn)證資格。通過系統(tǒng)化的卒中中心認(rèn)證和動態(tài)管理，有力推動了全省卒中防治適宜技術(shù)的普及和應(yīng)用。

3.2 建立常態(tài)化工作機制，定期開展院長論壇和區(qū)域卒中中心參訪交流 各級卒中質(zhì)控中心落實責(zé)任，建立轄區(qū)卒中中心建設(shè)情況通報制度，樹立先進典型，發(fā)揮示范標(biāo)桿引領(lǐng)作用。河南省每年組織召開卒中中心建設(shè)現(xiàn)場觀摩會近30場，組織卒中中心建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展院長論壇10余場，實現(xiàn)區(qū)域間均衡發(fā)展、區(qū)域內(nèi)輻射帶動。各級質(zhì)控中心發(fā)揮評價和質(zhì)控杠桿作用，推動卒中中心年度評價轉(zhuǎn)向日常質(zhì)量監(jiān)測和指導(dǎo)，采用定量和定性評價相結(jié)合的工作模式，扎實提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，科學(xué)、精準(zhǔn)推動卒中中心高質(zhì)量發(fā)展。

3.3 加強卒中中心服務(wù)能力建設(shè)，進行卒中防治適宜技術(shù)培訓(xùn) 河南省衛(wèi)生健康委制定三大中心骨干醫(yī)師521培訓(xùn)計劃，依托鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展全省腦血管病骨干醫(yī)師培訓(xùn)，重點提升靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）/頸動脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）、顱內(nèi)動脈瘤栓塞/夾閉等專項技術(shù)，對全省卒中防治醫(yī)務(wù)人員進行全方位、多輪次、系統(tǒng)化專科培訓(xùn)，近3年已組織靜脈溶栓、取栓、CEA、健康管理師等培訓(xùn)班及能力提升班50期，組織市、縣醫(yī)師卒中專項培訓(xùn)300余場。同時實施城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院對口支援“伴飛計劃”，加強對口幫扶考核管理，確保支援效果。

4 河南省卒中診療關(guān)鍵技術(shù)提升情況

得益于卒中中心建設(shè)的快速推動，河南省目前有301家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)能夠開展急性缺血性卒中的靜脈溶栓工作，185家醫(yī)療機構(gòu)能夠開展血管內(nèi)治療。2020—2022年，河南省靜脈溶栓和血管內(nèi)治療患者數(shù)量呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢，靜脈溶栓患者數(shù)量從25 634例增長到44 484例，年均增速為31.7%，血管內(nèi)治療患者數(shù)量從5422例增長到7562例，年均增速為18.1%（圖2）；CEA和CAS患者數(shù)量也在快速增長，CEA患者數(shù)量從967例增長到1433例，年均增速為21.7%，CAS患者數(shù)量從2513例增長到3393例，年均增速為16.2%（圖3）；動脈瘤夾閉患者數(shù)量從1869例增長到1910例，動脈瘤栓塞患者數(shù)量從4721例增長到5101例，增長速度較慢（圖4）。

圖2 2020—2022年河南省靜脈溶栓和血管內(nèi)治療患者數(shù)量Figure 2 Number of patients undergoing intravenous thrombolysis and endovascular treatment in Henan province from 2020 to 2022

圖3 2020—2022年河南省頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架成形術(shù)患者數(shù)量Figure 3 Number of patients undergoing carotid endarterectomy and carotid artery stenting in Henan province from 2020 to 2022

圖4 2020—2022年河南省動脈瘤夾閉和動脈瘤栓塞患者數(shù)量Figure 4 Number of patients with aneurysm clipping and aneurysm embolization in Henan province from 2020 to 2022

急性缺血性卒中再灌注治療的質(zhì)量和內(nèi)涵持續(xù)提升。河南省區(qū)域靜脈溶栓率從2020年的10.0%提高到2022年的17.3%（圖5），發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者院內(nèi)溶栓率為57.2%，靜脈溶栓患者72 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血率為2.58%。DNT在60 min以內(nèi)的患者比例為94.1%，在35 min以內(nèi)的患者比例為73.9%。發(fā)病6 h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療率為26.7%，其中三級醫(yī)院為35.6%，二級醫(yī)院為10.0%。住院期間死亡率為5.9%，三級醫(yī)院為6.0%，高于二級醫(yī)院的5.2%。血管內(nèi)治療術(shù)后90 d良好神經(jīng)功能預(yù)后率為63.0%，三級醫(yī)院為64.6%，二級醫(yī)院為44.2%。

圖5 2020—2022年河南省區(qū)域靜脈溶栓率Figure 5 Regional intravenous thrombolysis rate in Henan province from 2020 to 2022

5 河南省不同模式探索經(jīng)驗

5.1 二級醫(yī)院卒中中心的建設(shè) 西華縣人民醫(yī)院卒中中心借助于緊密型醫(yī)共體建設(shè)進一步將信息化平臺、一鍵呼叫平臺、靜脈溶栓技術(shù)向基層衛(wèi)生院延伸，開創(chuàng)性打造全程可視化的基層卒中救治單元。總院專家全程實時指導(dǎo)，安全高效開展靜脈溶栓技術(shù)的同時，最大程度保障患者安全。又通過引進使用卒中灌注影像智能化評估系統(tǒng)，重點解決了超時間窗的重癥腦血管病患者的及時救治問題。借助于智能化評估系統(tǒng)，卒中救治團隊可以精準(zhǔn)量化評估患者腦組織的缺血半暗帶，根據(jù)現(xiàn)有指南、共識立即啟動機械取栓治療，不放棄任何一個可以救治的患者，大大改善了機械取栓患者的良好預(yù)后，開創(chuàng)了縣級醫(yī)院重癥腦血管病救治的新模式。從2020年到2022年，西華縣人民醫(yī)院靜脈溶栓患者數(shù)量從140例增加到342例，DNT中位數(shù)從61 min降到35 min，機械取栓患者數(shù)量從10例增加到67例，入院至動脈穿刺時間（door to puncture time，DPT）中位數(shù)從142 min降到120 min。

中牟縣人民醫(yī)院從2020年1月1日起全面實施急診患者“先診療后付費”的服務(wù)模式，患者只需激活社保卡或身份證即可就診，住院患者免交住院押金，只需提供醫(yī)保卡或身份證，簽署“先看病后付費住院治療費用結(jié)算協(xié)議”就可以直接住院治療。“先診療后付費”模式的實施，以及與其他急診救治流程的配合，使得2020—2022年中牟縣人民醫(yī)院靜脈溶栓量逐年上升，DNT中位數(shù)逐年下降。

5.2 縣域醫(yī)共體指導(dǎo)下區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)和基層卒中救治單元的建設(shè) 2022年《河南省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心胸痛救治單元卒中救治單元建設(shè)與管理指南的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕114號）發(fā)布，確立了基層卒中救治單元指導(dǎo)方案。以鞏義市人民醫(yī)院、西華縣人民醫(yī)院、汝南縣人民醫(yī)院和新安縣人民醫(yī)院等為代表的縣醫(yī)院在有CT的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立基層卒中救治單元，成立卒中綠色通道和靜脈溶栓小組，進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和流程指導(dǎo)，由縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)院長，定期以查房、授課、帶教等形式進行長期針對性的幫扶，對縣域卒中防治實行網(wǎng)格化管理，讓村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為卒中救治的“吹哨人”，將卒中的防治真正落實到基層。從2020年河南省鞏義市開展第1例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靜脈溶栓工作以來，目前河南省共有43個縣域300家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠開展靜脈溶栓工作，2022年共完成靜脈溶栓654例。第1批河南省衛(wèi)生健康委認(rèn)證達標(biāo)的基層卒中救治單元達到67家。

5.3 卒中高危人群篩查促進頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動脈支架成形術(shù)技術(shù)轉(zhuǎn)化落地 以欒川縣人民醫(yī)院、范縣人民醫(yī)院、南樂縣人民醫(yī)院和祥符區(qū)第一人民醫(yī)院等為代表的卒中中心整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、健康管理師等資源，組建卒中高危人群篩查團隊，通過不斷優(yōu)化院內(nèi)高危人群篩查流程，加強高危人群規(guī)范化管理。針對門診患者、住院患者及體檢人員3種類型，通過掃碼填寫《腦卒中高危人群8+2風(fēng)險評估表》，對識別出的高危人群進行頸動脈彩超檢查，對篩查出的頸動脈中重度狹窄患者再進行頭頸CTA復(fù)查，同時組織多學(xué)科會診評估CEA或CAS手術(shù)指征，對有手術(shù)指征的患者集體進行科普宣教和知情談話。培訓(xùn)專職的腦心健康管理師對患者進行全流程管理，從患者入院開始進行健康宣教、飲食指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，對出院患者進行定期隨訪管理，倡導(dǎo)健康生活方式，提高用藥依從性。對所有篩選出來的頸動脈中重度狹窄暫緩手術(shù)患者建立回訪統(tǒng)計表，定期追蹤回訪。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂卒中中心建設(shè)協(xié)議書，建立與各鄉(xiāng)村醫(yī)生的微信工作群、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生與高危人群微信群。范縣人民醫(yī)院近3年共篩查出頸動脈中重度狹窄患者1114例，開展CEA 82例、CAS 42例；欒川縣人民醫(yī)院篩查出頸動脈中重度狹窄患者704例，開展CEA 46例、CAS 14例；南樂縣人民醫(yī)院篩查出頸動脈中重度狹窄患者539例，開展CEA 56例、CAS 21例。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

【點睛】卒中中心建設(shè)是河南省醫(yī)院等級評審的必備條件，通過實施卒中急救一鍵啟動、加大卒中高危人群篩查和評估、廣泛開展卒中早期識別和科普宣教、建立健全卒中中心管理制度等措施可以顯著提高卒中中心建設(shè)的質(zhì)量和內(nèi)涵。