基于德爾菲專家函詢法構建慢性病自我管理能力評價體系

彭書芝 張 鵬 熊淑珍 劉軍軍

[1 上海中醫藥大學研究生院,上海市 201203; 2 上海健康醫學院臨床醫學院,上海市 201318;3 江蘇省阜寧縣人民醫院重癥醫學科, 江蘇省鹽城市 224499;4 南京醫科大學鹽城臨床醫學院(鹽城市第三人民醫院),江蘇省鹽城市 224000]

根據相關報告,預計到2030年,全球至少有5 300萬人因慢性病而死亡,因慢性病死亡的人數占總死亡人數的82%[1]。慢性病是指因長期積累形成而無傳染性的疾病的總稱,因其具有發病率高、致殘率高、病死率高及遷延不愈等特點,容易加重患者的心理負擔[1]。《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》指出“每個人是自己健康的第一責任人”,并倡導將患者的角色從被動接受醫療服務的對象轉變為主動管理對象。既往研究表明,慢性病患者通過自我管理可有效降低其再入院率及并發癥發生率,進而提高其生命質量,減輕疾病經濟負擔[2-4]。慢性病自我管理是指慢性病患者在醫護人員的幫助下,能夠自我監測和管理自身疾病,并維護和改善健康狀況,掌握處理健康異常情況的技能,減少危險因素對其生理、心理、社會功能等方面的負面影響[5]。目前對慢性病患者的研究多集中于現狀、影響因素等方面[6-10],鮮見關于慢性病自我管理評價體系構建方面的研究報告,尤其是適合我國慢性病患者的自我管理能力評價體系。德爾菲專家函詢法又稱專家調查法或Delphi法,是一種通過函詢征求專家意見的方法,采用匿名的方式,通過多次交流、反饋和修正,逐步獲得統一意見,最后根據專家的綜合意見,形成趨于一致和可靠的方案[11],此方法可以讓專家在不受外界干擾的情況下發揮自身才能和提出獨家見解,擺脫既定問題的束縛,具有科學性和可操作性。本研究基于德爾菲專家函詢法構建慢性病自我管理能力評價體系,旨在為科學評估慢性病患者自我管理能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據德爾菲專家函詢法的要求,函詢專家以20～50人為宜[12]。本研究遴選專家24名,排除第一輪未參加函詢的2名專家,最終確定參與函詢的專家共22名。函詢專家基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 構建慢性病自我管理能力初篩指標體系: 成立慢性病自我管理課題小組,由2名正高職稱(教授)和8名在讀碩士研究生組成,其中2名教授為公共衛生和慢性病管理領域的權威專家,8名在讀碩士研究生的專業均為慢性病管理。以“慢性病、自我管理能力、評價體系、chronic disease、self-management ability、evaluation system”為關鍵詞在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統、醫脈通、PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library等數據庫進行檢索,檢索時限為2012年1月至2020年1月。共檢索出中文文獻1 112篇,英文文獻890篇,除去重復文獻及相關度較小文獻,最終納入35篇文獻。結合文獻并借鑒國內外關于慢性病自我管理能力的量表和問卷[13-20],初步擬定慢性病患者自我管理能力評價的指標池,邀請函詢專家組中的6名專家對初步擬定的評價指標進行預調研,基于預調研結果形成慢性病自我管理能力初篩指標體系。

1.2.2 實施專家函詢:(1)編制專家函詢問卷,該問卷由函詢專家基本情況調查表和初篩指標內容專家評估表組成。① 函詢專家基本情況調查表主要包括性別、年齡、文化程度、職稱級別、專業方向、工作年限、工作單位等;② 初篩指標內容專家評估表是基于慢性病自我管理能力初篩指標體系編制,主要對各級指標的重要性、敏感性、可操作性、熟悉程度、判斷依據進行評分。重要性、敏感性、可操作性采用Likert 10級評分法[21]進行計分;熟悉程度按“非常熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”依次計1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分;判斷依據的影響程度賦值情況見表2。(2)2020年2—3月期間,共進行2輪專家函詢,每輪間隔1個月。專家函詢前由課題小組成員向函詢專家說明函詢的基本要求和注意事項,通過電子郵箱向函詢專家發放及回收函詢問卷。

1.2.3 指標條目篩選標準:兩輪專家函詢均以綜合系數和變異系數評分均值作為篩選條件,當綜合系數≥7.5[22]且變異系數<0.25[23]時,指標條目予以保留,否則指標條目需要修訂或刪除。綜合系數是基于重要性、敏感性、可操作性特征值權重與各指標得分均值乘積之和計算而得,其特征值的權重分別為0.36、0.30、0.34,即綜合系數=0.36×重要性+0.30×敏感性+0.34×可操作性。

1.2.4 預調查:2021年5月,采用便利抽樣法對鹽城市某三級綜合醫院門診慢性病患者進行慢性病自我管理能力問卷調查。

1.3 統計學分析 采用Microsoft Excel 2010軟件進行數據錄入,采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數(百分比)表示,計量資料以(x±s)表示。以P<0.05為差異具有統計學意義。采用問卷回收率來表示函詢專家的積極性[24],采用專家意見協調程度來衡量指標評價結果的一致性和可靠性[25]。采用變異系數和肯德爾和諧系數表示專家意見協調程度[26],變異系數越小,說明專家對評價指標的分歧程度越小;肯德爾和諧系數為0.4～0.5時,說明評價指標的一致性較好[27]。采用專家權威系數評價專家權威程度[28],專家權威系數 =(專家判斷依據+專家熟悉程度)/2,專家權威系數≥0.7表示該項指標可接受[29]。使用熵值法分別計算構建評價體系一級指標和二級指標的權重。采用預調查進行評價體系的信效度檢驗。

2 結 果

2.1 函詢專家積極性 兩輪專家函詢分別發放問卷24份、22份,回收問卷均為22份,有效問卷回收率分別為91.67%、100.00%。兩輪專家函詢有效問卷回收率均在90%以上,表明函詢專家的關注程度、配合程度、支持程度較高,專家積極性高。

2.2 函詢專家意見協調程度 第1輪專家函詢條目重要性、敏感性、可操作性評分的肯德爾和諧系數分別為0.404、0.401、0.405(χ2=319.944、317.233、320.482),第2輪專家函詢條目重要性、敏感性、可操作性評分的肯德爾和諧系數分別為0.485、0.462、0.494(χ2=341.249、325.056、347.437)。第2輪專家咨詢肯德爾和諧系數值均大于第1輪且均在0.4～0.5范圍內(均P<0.05),說明本次專家函詢結果的協調性一致,結果真實可取。

2.3 專家權威程度 兩輪函詢的專家判斷依據分別為0.877、0.904,專家熟悉程度分別為0.886、0.903,專家權威系數分別為0.882、0.904,表明函詢結果具有較高的權威性。

2.4 德爾菲專家函詢結果 (1)第1輪專家函詢后,根據指標篩選標準、專家意見及小組討論,刪除“隨身攜帶備用藥物”“情緒波動時能轉移注意力”“養成健康生活習慣”“維持良好人際關系”4個二級條目,將“身體不適后能夠主動治療”改為“身體感到不適后主動接受治療”,“定期體檢”改為“定期體檢和復查”,“保證睡眠質量”改為“保證睡眠質量和睡眠時長”,“選擇有效的運動方式”改為“選擇有益于自身健康的運動方式”。(2)第2輪專家函詢的專家意見趨于一致,無修改和刪除條目,最終形成慢性病自我管理能力評價體系的定稿。見表3和表4。

表4 慢性病自我管理能力評價體系各條目的重要性、敏感性、可操作性評分及權重

2.5 預調查情況 共發放調查問卷30份,回收有效問卷30份,有效問卷回收率100.00%。采用主成分分析法和方差最大旋轉法對慢性病自我管理能力評價體系進行探索性因子分析,結果顯示,Cronbach α系數為0.869。Bartlett球形度檢驗結果顯示,KMO值為0.688(P<0.01),適合做探索性因子分析,共提取4個特征值>1的公因子,累積方差貢獻率為82.8%,即評價體系29個指標條目可分為4個一級指標,與專業預期相符,表明本研究所構建的慢性病自我管理能力評價體系具有良好的信效度。

3 討 論

慢性病是影響我國城鄉居民健康的主要因素[30]。慢性病患者通過自我管理可從被動接受醫療服務的對象轉變為主動管理自身疾病的參與者,這不僅可緩解慢性病治療費用昂貴的現狀,而且有利于解決醫療衛生服務供需結構失衡的問題[31]。自我管理理念最早由國外研究人員基于行為醫學的原理和方法提出[32],慢性病患者通過自我管理可有效降低再入院率及并發癥發生率,進而提高生命質量,減輕疾病經濟負擔。慢性病自我管理方案(Chronic Disease Self-Management Plan,CDSMP)強調患者承擔部分健康責任,進而提高自身抵御風險因素的能力,被廣泛應用于慢性病的治療和護理,并取得良好效果[33]。鄭曉娜等[20]將CDSMP應用于糖尿病患者,發現該方案對患者的血糖控制效果具有積極作用。羅權平等[34]發現,CDSMP能夠提高腦梗死恢復期患者的康復鍛煉依從性,從而促進患者肢體功能恢復,提高患者生活質量。劉佳等[35]發現,CDSMP在促進慢性阻塞性肺氣腫患者肺康復中可能具有一定的效果。但現行的CDSMP僅在傳統健康知識中增加自我管理技能培訓內容,缺乏系統性和全面性。目前,國內有關慢性病自我管理的研究多針對單一病種患者的自我管理水平及其影響因素,缺乏評價我國慢性病患者自我管理能力的普適性量表。因此,基于國內慢性病患者的健康狀況,建立適合我國慢性病患者自我管理能力評價體系十分必要。

本研究基于德爾菲專家函詢法構建慢性病自我管理能力評價體系,選取的函詢專家來自衛生行政、疾病預防、公共衛生、衛生管理等多個領域,且均對慢性病管理有較深造詣,并在公共衛生管理相關量表研制方面具有豐富經驗,學歷均為碩士及以上,專業技術職稱均為副高級及以上,工作年限均在10年及以上,表明選擇的函詢專家代表性良好。第1輪專家函詢問卷有效回收率為91.67%,第2輪專家函詢問卷有效回收率為100.00%,說明專家積極性高。兩輪專家函詢所涉及條目的肯德爾和諧系數均處于0.4～0.5內,且第2輪專家函詢肯德爾和諧系數均大于第1輪,表明專家意見協調性一致,條目設置合理。兩輪專家函詢的專家權威系數均>0.7,表明函詢結果具有較高的權威性。采用熵值法計算條目權重,結果顯示,在條目的重要性權重賦值中,情緒調試管理的權重占比最高(39.82%),疾病癥狀管理的權重占比最低(9.57%),提示慢性病管理應注重患者的情緒調試管理,這對慢性病患者自我管理至關重要;在條目的可操作性權重賦值中,社會支持管理的權重占比最高(27.42%),疾病癥狀管理的權重占比最低(23.77%),表明與疾病癥狀管理相比,社會支持對患者健康結局的影響更大,與陳巖燕[36]的研究結果相似,故在對慢性病患者的管理中,應積極發揮社會工作者的作用及其專業優勢;在條目的敏感性權重賦值中,情緒調試管理的權重占比最高(51.52%),社會支持管理的權重占比最低(8.14%),表明雖然社會支持管理的可操作性強,但是其敏感性低,提示在慢性病自我管理過程中應根據患者疾病發展階段制訂有針對性的自我管理方案。預調查結果顯示,本研究評價體系的Cronbach α系數為0.869,KMO值為0.688(P<0.01),累積方差貢獻率為82.8%,表明所構建的慢性病自我管理能力評價體系具有良好的信效度。

4 小 結

本研究基于德爾菲專家函詢法構建了包含4個維度共29個條目的慢性病自我管理能力評價體系,可為評估慢性病患者的自我管理能力提供科學的評價工具,具有一定的應用推廣價值。但該評價體系僅進行了預調查的驗證,其實際應用效果尚需進一步探究,未來或可考慮應用該評價工具開展多中心、大樣本、縱向調查研究。