當歸續骨湯加減結合手法復位聯合新型夾板外固定治療橈骨遠端骨折患者的臨床效果▲

萬世元 李飛躍 施榮庭 奚小冰

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院傷科,上海市 200025)

橈骨遠端骨折是骨科的常見病,多發生于患有骨質疏松的老年群體,臨床表現主要為腕部腫脹、疼痛、腕關節活動障礙等[1-2],如治療不當易引起關節炎,對患者身心健康造成極大影響[3]。目前臨床上治療橈骨遠端骨折常用的主要手段是手法復位聯合小夾板固定,該治療方法操作簡單且創傷小,但易引發愈合畸形、骨密度下降等并發癥[4]。中醫認為骨折的病機為“血瘀氣滯”“營血不調”“肝腎虧損”[5],骨折初期血瘵積聚,腫脹疼痛,氣血不和,血氣相依,血瘀則氣滯,治療應以活血、化瘀、消腫、止痛、安神為主,佐以理氣之品以助血瘀行散[6]。當歸續骨合劑是魏氏傷科家傳秘方之一,該方中當歸尾、杭白芍、骨碎補、自然銅、落得打等成分均無明顯毒性和飲食禁忌,諸藥合奏可以活血化瘀、止痛,促進骨折愈合。本研究采用當歸續骨湯加減結合手法復位聯合新型夾板外固定治療橈骨遠端骨折患者,探究其臨床療效及對患者血清疼痛介質和骨代謝水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2022年4月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收治的98例橈骨遠端骨折患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《骨科疾病診斷標準》[7]中關于橈骨遠端骨折的診斷標準。(2)符合《中醫病癥診斷療效標準》[8]中氣滯血瘀、肝腎虧虛型骨折的診斷標準。其中,主癥為骨連未堅,腕部疼痛腫脹,腰膝酸軟等;次癥為神疲乏力,舌苔或有瘀斑,脈沉。(3)骨折AO分型為A型、B型骨折;(4)年齡18～85歲;(5)新鮮閉合性骨折,未合并其他部位骨折,未接受其他方法治療者;(5)能積極配合治療并接受隨訪,所有患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)病理性骨折患者;(2)手法復位后不能達到功能復位者;(3)合并嚴重心腦血管疾病、糖尿病及精神類疾病者;(4)手腕部皮膚發生破損、感染、潰瘍等不能耐受外固定者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組,每組49例。觀察組中男性19例、女性30例,年齡41～73(52.48±5.05)歲,受傷原因為摔傷35例、其他14例。對照組中男性21例、女性28例,年齡43～71(53.02±4.96)歲,受傷原因為摔傷34例、其他15例。兩組患者性別、年齡、受傷原因比較差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過[編號:(2021)臨倫審第(18)號] 。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采用手法復位聯合新型夾板外固定治療。囑患者取坐位,全身放松,在骨折斷端注射利多卡因進行局部麻醉(如能忍受疼痛可不麻醉),患側肩關節稍外展,屈曲肘關節至90°左右,前臂伸直,掌心向下;助手握住前臂上段,實施手法復位的醫生一手握住患者拇指及大魚際,一手握住剩余四指,持續對抗牽引2～3 min;然后術者雙拇指置于骨折背側段,余兩手四指相疊托在骨折部位掌側段,一邊拔伸一邊上下抖動,矯正重疊移位,使之復位,復位過程中大拇指需反復撫摸骨折斷端以了解復位情況;復位完成后,立即拍攝X線片了解復位情況。手法復位后前2周先采用上下石膏托(石膏托一般選用10～12層石膏繃帶,將其浸水后加上棉墊用繃帶一起敷于肢體一側,硬化后可起到保護肢體的作用)將前臂固定在中立位,屈肘90°位并通過三角巾懸吊前臂,觀察患處腫脹情況;2周后改用新型夾板外固定,首先將夾板打開并包繞患肢,拉緊夾板綁帶并固定,囑患者屈肘至90°位,然后用三角巾懸吊患肢置于胸前。傷后8周拆除夾板并進行功能鍛煉。囑患者分別于手法復位后1周、2周、4周、8周來院復診。使用夾板或石膏固定過程如出現以下情況立即到醫院就診,即手指腫脹、發紫或發白,手指有麻木或劇烈疼痛感覺,石膏或夾板內肢體有固定的劇烈疼痛或壓痛,手指運動發生障礙。

1.2.2 觀察組:在對照組的基礎上加用當歸續骨湯[9]加減治療。當歸續骨湯主方包含續斷炭9 g、骨碎補6 g、自然銅6 g、落得打6 g、鮮生地12 g、當歸尾9 g、地鱉蟲3 g、杭白芍9 g、乳香6 g、沒藥6 g,心神恍惚者加朱茯神12 g、炒棗仁9 g,胸悶氣逆者加江枳殼4.5 g、粉橘絡6 g、佛手片4.5 g,疼痛嚴重者加參三七3 g,痰喘咳嗽者加炙杷葉去毛9 g、光杏仁9 g、川象貝6 g、甜桔梗4.5 g。將以上諸藥以水煎取汁250 mL為1劑,1劑/d,連續服用8周。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效。治療8周后,評價兩組的臨床療效[10]:顯效指臨床癥狀完全消失,骨折完全愈合且腕關節恢復正常;有效指臨床癥狀改善,腕關節輕度畸形、活動度大幅改善;無效指臨床癥狀未改善甚至加重,腕關節嚴重畸形、不能正?；顒?總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)疼痛介質。分別于治療前及治療8周后抽取患者空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心5 min后抽取上層血清,通過ELISA檢測血清P物質、β-內啡肽、前列腺素E2、神經肽Y水平,試劑盒均購于武漢默沙克生物科技有限公司(批號:kt99259、kt98150、kt80118、kt98145),相關操作均嚴格按照說明書進行。(3)腕關節功能。分別于治療前及治療8周后采用Gartland-Werley腕關節評分量表[11]對患者的腕關節功能進行評價,量表總分為0～19分,分數越高表明腕關節功能越差。(4)骨代謝水平。分別于治療前及治療8周后抽取患者空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心5 min后取上層血清,通過ELISA檢測血清總 Ⅰ 型前膠原氨基末端肽(procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide,P1NP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β(C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen,β-CTX)、核因子 κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor kappa B,RANK)、核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor kappa B ligand,RANKL)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP5b)水平,試劑盒均購于武漢默沙克生物科技有限公司(批號:kt99395、kt98620、kt32612、kt99178、kt80010),相關操作均嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內治療前后的比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效的比較 治療8周后,觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=4.780,P=0.029)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者血清疼痛介質水平的比較 治療前,兩組患者血清P物質、β-內啡肽、前列腺素E2、神經肽Y水平比較,差異均無統計學意義(均P>0.05);治療后,兩組血清P物質、β-內啡肽、前列腺素E2、神經肽Y水平均較治療前降低,且觀察組的上述指標水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清疼痛介質水平的比較(x±s)

2.3 治療前后兩組患者腕關節活動評分的比較 治療前,兩組患者Gartland-Werley腕關節評分水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組Gartland-Werley腕關節評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者Gartland-Werley腕關節評分的比較(x±s,分)

2.4 治療前后兩組患者血清骨代謝水平的比較 治療前,兩組患者血清P1NP、β-CTX、RANK、RANKL、TRACP5b水平比較,差異均無統計學意義(均P>0.05);治療后,兩組血清P1NP、β-CTX水平均較治療前降低,血清RANK、RANKL、TRACP5b水平均較治療前升高,且觀察組上述指標均低于對照組(均P<0.05)。具體見表4。

表4 治療前后兩組患者血清骨代謝水平的比較(x±s,ng/mL)

3 討 論

橈骨遠端骨折即距橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折,此處骨質較脆弱,受外力影響時易發生骨折[12-13]。橈骨遠端骨折常見于老年人,骨折原因多為跌倒損傷、交通傷及運動損傷等[14]。橈骨骨折患者可出現腕部疼痛、腫脹,如未妥善處理還會導致患處愈合畸形、腕關節活動障礙等[15]。研究表明,橈骨骨折治療后較易引起骨折關節與相鄰關節粘連,導致腕關節功能障礙,嚴重影響患者生活質量及身心健康[16]。

目前臨床上針對橈骨遠端骨折多采用手法復位聯合小夾板固定治療,該方法通過牽拉方式糾正骨折移位,再通過小夾板固定維持治療并輔助腕關節運動[17],操作簡便,可促進骨折愈合[18],但橈骨遠端骨折多發生于老年人,其機體功能減退,骨折愈合時間較長,不利于腕關節的活動,易造成周圍肌肉萎縮等并發癥,影響治療效果及預后[19]。中醫認為,腎乃先天根本,可藏精生髓,腎陽虛則無法生髓,易骨折;腎精不足則元氣不足,導致氣血瘀滯,經絡不暢,加劇骨骼的脆性[20-21]。中醫學將橈骨遠端骨折歸屬“腕折傷”范疇,骨骼受損則經絡不通,氣血瘀滯,肝虧腎虛,治療應以活血通絡,化瘀補腎為主[22]。當歸續骨湯中包含續斷炭、骨碎補、自然銅、落得打、鮮生地、當歸尾、地鱉蟲、杭白芍、乳香、沒藥等成分,其中當歸尾、地鱉蟲、續斷炭、骨碎補、自然銅具有化瘀止痛、活血補腎、續筋接骨的功效,落得打、乳香、沒藥具有活血止痛、消腫生肌的功效,鮮生地和杭白芍則可以養血柔肝、清熱止血,諸藥合用可以通絡活血、化瘀止痛、補腎補肝。若患者合并心神恍惚則加用朱茯神和炒棗仁,合并胸悶氣逆者則加用江枳殼、粉橘絡和佛手片,疼痛加劇者加用參三七,合并痰喘咳嗽者加用炙杷葉、光杏仁、川象貝、甜桔梗。本研究結果顯示,治療8周后,觀察組治療總有效率高于對照組,Gartland-Werley腕關節評分低于對照組(均P<0.05),說明當歸續骨湯加減結合手法復位聯合新型夾板外固定治療橈骨遠端骨折療效顯著,可有效改善患者臨床癥狀,利于患者腕關節功能恢復。分析原因可能是當歸續骨湯具有活血功效,通利關節,可改善患者腕關節活動功能。

橈骨遠端骨折引發的疼痛會刺激機體神經遞質的分泌,從而加大神經敏感度,影響患者日常生活和康復,同時也給患者心理造成較大的影響。P物質、β-內啡肽、前列腺素E2和神經肽Y均屬于疼痛介質因子,其中P物質和神經肽Y是神經肽類物質,前列腺素E2是脂質炎性介質,三者表達水平與疼痛程度呈正相關[23];β-內啡肽則為阿片類物質,當機體產生疼痛感受時,β-內啡肽的分泌量會大幅上升[24]。本研究結果顯示,治療后,觀察組血清P物質、β-內啡肽、前列腺素E2、神經肽Y水平均低于對照組(均P<0.05),說明當歸續骨湯加減結合手法復位聯合新型夾板外固定可降低橈骨遠端骨折患者的血清疼痛介質水平,減輕患者疼痛程度。分析原因可能是當歸續骨湯中的當歸尾、地鱉蟲、乳香具有抗炎鎮痛的作用,可增強機體免疫力,從而減輕了患者疼痛程度[25]。破骨細胞在骨折愈合過程中至關重要,P1NP、β-CTX、RANK、RANKL、TRACP5b均為破骨細胞標志物,參與機體骨代謝。其中P1NP和β-CTX是膠原降解產物,反映破骨細胞活性;RANK和RANKL與破骨細胞的增殖分化有關;TRACP5b則參與骨基質中鈣磷的降解[26]。本研究結果顯示,治療后,兩組血清P1NP和β-CTX水平均降低,血清RANK、RANKL、TRACP5b水平均升高,但觀察組的上述指標均低于對照組(均P<0.05),說明當歸續骨湯加減結合手法復位聯合新型夾板外固定治療可抑制破骨細胞的功能,促進破骨細胞凋亡,從而促進橈骨遠端骨折患者的骨折愈合。

綜上所述,當歸續骨湯加減結合手法復位聯合新型夾板外固定治療橈骨遠端骨折患者的效果顯著,可有效減輕患者疼痛程度,改善患者腕關節功能,抑制破骨細胞功能,促進骨折愈合,療效優于常規手法復位聯合新型夾板外固定治療。