亞麻醉劑量的艾司氯胺酮在燒傷患者植皮術后鎮痛中的應用效果

楊海燕 陳莉莎 李 梅 陳 勇

(1 西南交通大學附屬醫院、成都市第三人民醫院麻醉科,四川省成都市 610014;2 成都市第三人民醫院都江堰分院、阿壩州林業中心醫院麻醉科,四川省成都市 611830)

燒傷患者植皮術后疼痛主要為植皮區、供皮區的操作性疼痛及背景性疼痛,一般為中重度疼痛,患者承受極大的痛苦,因此,積極控制疼痛可以減輕患者的術后痛苦,緩解患者焦慮,提高植皮成活率,對促進患者術后恢復具有積極作用。阿片類藥物仍是目前治療急性疼痛的首選鎮痛藥物,但長期應用阿片類藥物可能會導致痛覺過敏,患者對阿片類藥物產生耐受,這與N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體被激活有關[1]。研究表明,NMDA受體拮抗劑氯胺酮應用于燒傷患者術后鎮痛的效果顯著,但氯胺酮可導致患者出現精神性副作用,如噩夢、譫妄、幻覺等[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體,其與NMDA受體結合的親和力是氯胺酮的2倍,且具有生物利用度高、代謝快等特點,因此其鎮痛作用比氯胺酮更強且不良反應更少[3]。但目前尚無艾司氯胺酮在燒傷患者植皮手術中的應用研究報告。本研究觀察亞麻醉劑量的艾司氯胺酮應用于燒傷患者植皮術后鎮痛的效果,以及對患者術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在成都市第三人民醫院都江堰分院、阿壩州林業中心醫院擇期行切痂植皮術的60例燒傷患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡18～65歲;(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(3)燒傷面積為1%～30%;(4)燒傷后2周內首次手術。排除標準:(1)合并中樞神經系統病變,以及嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者;(2)合并嚴重高血壓、未經控制的糖尿病、血液疾病者;(3)可能對麻醉藥物過敏或有麻醉藥物使用禁忌者;(4)長期服用阿片類藥物或巴比妥類藥物者;(5)合并吸入性損傷或復合性損傷者;(6)因精神障礙或心理疾病而無法合作者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組,每組30例。兩組的性別、年齡、體重、體質指數、ASA分級的比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經該院醫學倫理委員會批準。本研究獲所有患者及家屬的同意,并已簽署相關知情同意書。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 麻醉方法 (1)麻醉前處理:①所有患者在術前均接受疼痛數字評定量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分培訓。疼痛NRS總分1～10分,其中0分為無痛;1～3分為輕度疼痛,即有輕度的疼痛,能忍受;4～6分為中度疼痛,即疼痛影響睡眠,尚能忍受;7～10分為重度疼痛,即有強烈的疼痛,難以難忍,影響食欲和睡眠。②所有患者術前禁食8 h、禁飲2 h,術前不使用任何藥物。③在患者進入手術室后,連接監護儀監測心率、血壓、血氧飽和度,并進行麻醉深度腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)監測,開放外周靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。(2)麻醉誘導與維持:①在麻醉誘導前10 min給予所有患者右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司,批號:22090531)0.5 μg/kg持續靜脈輸注10 min,麻醉誘導前5 min給予面罩吸純氧,氧流量為6～8 L/min,采用丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司,批號:BB220204)靜脈靶控輸注(血漿靶濃度為3～4 μg/mL)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司,批號:00A12181)靜脈靶控輸注(血漿靶濃度為3～4 ng/mL)+維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,批號:GA2116.1)靜脈注射(0.1 mg/kg)進行麻醉誘導。此外,給予觀察組患者靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批號:211025BL)0.1 mg/kg,給予對照組患者注射等量生理鹽水。待患者意識消失、肌松完全,BIS為40～60時進行氣管插管,插管成功后連接麻醉機行機械通氣,通氣參數設置為潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率12～14次/min,吸呼比為1 ∶2,維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。術前靜脈注射地塞米松10 mg、氟比洛芬酯50 mg。②采用丙泊酚靜脈靶控輸注(血漿濃度1.5～2.5 μg/mL)+瑞芬太尼靜脈靶控輸注(血漿濃度1.5～2.5 ng/mL)+七氟烷吸入(吸入濃度1%)進行麻醉維持。主管麻醉醫生根據患者的生命體征、手術進程及手術刺激強度變化對丙泊酚和瑞芬太尼用量進行調整,維持BIS在40～60之間,術中間斷追加維庫溴銨(靜脈注射1～2 mg),在整個手術過程中,給予觀察組患者持續靜脈輸注艾司氯胺酮0.1 mg/(kg·h),對照組則以生理鹽水代替艾司氯胺酮。圍麻醉期若出現心率<50次/min,則靜脈注射阿托品0.5 mg,若心率>100次/min,則靜脈注射艾司洛爾20 mg;若收縮壓<基線水平的25%,則靜脈注射間羥胺0.2 mg,若收縮壓>基線水平的25%,則靜脈注射烏拉地爾10 mg。手術結束前30 min停止吸入麻醉,給予靜脈注射舒芬太尼(0.1 μg/kg)鎮痛及格拉司瓊(3 mg)預防術后惡心、嘔吐。(3)麻醉結束后處理:手術結束時停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼,連接鎮痛泵。觀察組靜脈鎮痛泵配方為舒芬太尼 0.03 μg/(kg·h)+艾司氯胺酮 0.015 mg/(kg·h)+格拉司瓊6 mg,總體積為100 mL,并以1.5 mL/h的速率連續輸注48 h,自控容量為1.5 mL,鎖定時間為10 min;對照組鎮痛泵配方中以生理鹽水代替艾司氯胺酮,其余配方及參數設置與觀察組相同。待患者自主呼吸恢復、意識清醒后拔除氣管導管,若術后靜息時疼痛NRS評分≥4分,則按下鎮痛泵按鈕,若連續3次按壓鎮痛泵而疼痛沒有減輕,則靜脈注射曲馬多100 mg進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標 (1)術中情況、麻醉藥物用量及麻醉復蘇情況。記錄手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中丙泊酚和瑞芬太尼總用量、蘇醒時間(停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼至呼喚睜眼的時間)和拔管時間(停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼至氣管導管拔除的時間)。(2)術后疼痛情況。分別記錄術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者在靜息狀態(無運動時)和運動狀態(在不影響植皮手術部位的情況下臥床做大腿屈伸的動作)下的疼痛 NRS 評分,患者術后48 h 內按壓鎮痛泵次數,以及需要補救鎮痛的患者例數。(3)術后恢復情況。分別于術前1 d、術后1 d和術后1個月由同一名麻醉醫師采用40項恢復質量量表(40-Item Quality of Recovery Scale,QoR-40)評估患者的生活狀態,以了解患者術后生活質量的恢復情況。該量表包括情緒狀態(共9項內容)、身體舒適度(共12項內容)、自理能力(共5項內容)、心理支持(共7項內容)、疼痛(共7項內容)5個維度,以上每項內容評分范圍為1～5分,QoR-40總分40～200分,分值越高表示生活質量恢復情況越好[4]。(4)術后不良反應發生情況。記錄患者術后48 h內不良反應的發生情況,包括惡心/嘔吐、頭暈/嗜睡、皮膚瘙癢、幻覺/噩夢、呼吸抑制等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量資料的比較采用重復測量方差分析;不符合正態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中情況、麻醉藥用量及麻醉復蘇情況的比較 兩組患者手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中丙泊酚總用量、術中瑞芬太尼總用量、蘇醒時間和拔管時間比較,差異均無統計意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況、麻醉藥用量及麻醉復蘇情況的比較

2.2 兩組患者術后鎮痛情況的比較 兩組患者在靜息狀態和運動狀態下的疼痛NRS評分差異均有統計學意義(F組間=17.816,P組間<0.001;F組間=12.548,P組間=0.001);患者在靜息狀態和運動狀態下的疼痛NRS評分均有隨時間變化趨勢(F時間=153.468,P時間<0.001;F時間=220.428,P時間<0.001);靜息狀態和運動狀態疼痛NRS評分的分組與時間均有交互效應(F交互=8.357,P交互<0.001;F交互=3.630,P交互=0.012)。單獨效應分析結果顯示,兩組患者在靜息狀態和運動狀態下的疼痛NRS評分總體呈下降趨勢,其中術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h觀察組患者在靜息狀態和運動狀態下的疼痛NRS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 術后不同時點兩組患者在靜息狀態和運動狀態下疼痛NRS評分的比較(x±s,分)

術后48 h內觀察組、對照組患者按壓鎮痛泵次數分別為(2.53±2.19)次、(4.80±2.80)次,行補救鎮痛的患者例數分別為1例(3.33%)、8例(26.67%),觀察組患者按壓鎮痛泵次數及行補救鎮痛的患者例數均少于對照組[(t=3.493,P<0.001;P=0.026(采用Fisher確切概率法)]。

2.3 兩組患者術后恢復情況的比較 兩組患者的情緒狀態維度得分、身體舒適度維度得分、心理支持維度得分、疼痛維度得分及QoR-40總分比較,差異均有統計學意義(F組間=15.917,P組間<0.001;F組間=12.291,P組間=0.001;F組間=12.859,P組間=0.001;F組間=170.307,P組間<0.001;F組間=25.867,P組間<0.001),兩組患者的自理能力維度得分比較差異無統計學意義(F組間=3.092,P組間=0.084);患者的情緒狀態維度得分、身體舒適度維度得分、心理支持維度得分、自理能力維度得分、疼痛維度得分及QoR-40總分均有隨時間變化趨勢(F時間=71.945,P時間<0.001;F時間=39.276,P時間<0.001;F時間=35.861,P時間<0.001;F時間=77.624,P時間<0.001;F時間=1 127.852,P時間<0.001;F時間=240.617,P時間<0.001);情緒狀態維度得分、身體舒適度維度得分、心理支持維度得分、疼痛維度得分及QoR-40評分總分的分組與時間有交互效應(F交互=32.491,P交互<0.001;F交互=18.807,P交互<0.001;F交互=11.285,P交互<0.001;F交互=387.416,P交互<0.001;F交互=85.170,P交互<0.001),自理能力維度得分的分組與時間無交互效應(F交互=2.221,P交互=0.124)。其中,兩組患者的情緒狀態維度得分、身體舒適度維度得分、心理支持維度得分、自理能力維度得分、疼痛維度得分及QoR-40總分總體呈增加趨勢,且觀察組術后1 d和術后1個月的情緒狀態維度得分、心理支持維度得分、疼痛維度得分、QoR-40總分,以及術后1個月身體舒適度維度得分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 不同時點兩組患者QoR-40評分的比較(x±s,分)

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況的比較 兩組患者術后均未發生呼吸抑制、皮膚瘙癢,兩組患者的惡心/嘔吐、頭暈/嗜睡、幻覺/噩夢發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后不良反應發生率的比較[n(%)]

3 討 論

隨著術后加速康復外科理念的推廣,圍術期阿片類藥物使用劑量最小化、采用多模式鎮痛的疼痛管理策略成為目前圍術期醫學發展的重要目標[5-6]。研究發現,非阿片類藥物、非甾體抗炎藥物等對行植皮治療的燒傷患者具有良好的術后鎮痛效果,在臨床中的應用日益廣泛[7]。例如,有學者將右美托咪定與阿片類藥物聯合應用于燒傷患者植皮術后的鎮痛,發現該方案可以減少阿片類藥物的用量及副反應,提高患者的術后恢復質量[8]。本研究結果顯示,兩組患者的麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、術中丙泊酚和瑞芬太尼總用量并沒有明顯差異(均P>0.05)。筆者分析原因可能如下:丙泊酚和瑞芬太尼都是經典的靜脈麻醉藥物,其時量相關半衰期很少因為持續靜脈泵注而延長,而本研究中艾司氯胺酮的用量較小,對合用麻醉藥物的用量及蘇醒時間并不會產生明顯的影響。但也有學者發現,將艾司氯胺酮應用于無痛胃腸鏡檢查、逆行胰膽管造影術、CT引導經皮肝腫瘤消融術等操作或治療時可減少丙泊酚或瑞芬太尼的用量[9-12],這可能是因為上述操作均不需要氣管插管全身麻醉,麻醉用藥比較簡單且麻醉時間較短,而且艾司氯胺酮的用量也存在差異。另有研究顯示,在腹腔鏡膽囊切除術的麻醉誘導過程中使用亞麻醉劑量的艾氯胺酮可以減輕患者術后疼痛,但延長患者麻醉恢復時間[13],這可能與聯合使用的麻醉藥物不同及手術類型不同有關。

植皮術導致的疼痛感較強,如疼痛治療效果不佳,可導致患者出現慢性疼痛、神經病理性疼痛、觸誘發痛、痛覺過敏等長期感覺障礙[14-15],嚴重影響患者身心健康。因此,如何減輕燒傷患者植皮術后的疼痛感對其后期的治療和恢復具有重要意義。研究表明,在胸腔鏡手術中麻醉誘導后靜脈注射0.25 mg/kg的艾司氯胺酮,并持續靜脈泵注0.125 mg/(kg·h)艾司胺酮直到手術結束前15 min,可以降低術后24 h及48 h患者在靜息狀態及運動狀態下的疼痛評分[16],術后鎮痛效果良好。在本研究中,術后48 h內觀察組患者在靜息狀態和運動狀態下的疼痛NRS評分呈下降趨勢且低于對照組,患者按壓鎮痛泵次數及行補救鎮痛的患者例數也少于對照組(均P<0.05),與上述研究結果相似。此外,本研究的QoR-40評分結果也提示,觀察組患者術后1 d、術后1個月的疼痛維度評分均高于對照組(均P<0.05),即其在疼痛方面的恢復質量更高。上述結果說明艾司氯胺酮對行植皮術治療的燒傷患者具有較好的術后鎮痛效果,臨床上制訂相關鎮痛方案時可參考使用。

燒傷患者植皮術后的恢復情況直接影響患者預后,因此正確評估患者術后恢復情況并給予相應的處理措施具有重要意義。QoR-40從情緒狀態、身體舒適度、自理能力、心理支持和疼痛5個維度對全身麻醉患者術后恢復情況進行全面評價,其有效性和可靠性均較強,已被用于不同麻醉方式和不同手術后患者恢復質量的評價[17]。在本研究中,觀察組患者的QoR-40總分及各維度得分總體呈增加趨勢,且觀察組術后1 d和術后1個月的情緒狀態維度得分、心理支持維度得分、疼痛維度得分、QoR-40總分,以及術后1個月身體舒適度維度得分均高于對照組(均P<0.05),這與Cheng等[16]的研究結果相似。分析原因可能如下:艾司氯胺酮可提高大腦腹側紋狀體和尾狀核中多巴胺等神經遞質水平,進而興奮邊緣結構,使患者產生良好的情緒,提高患者舒適度[18],艾司氯胺酮對燒傷患者植皮術后恢復質量的改善作用可能與其抗抑郁和鎮痛作用能夠改善患者術后情緒狀態、疼痛等方面有關[19-20]。然而,兩組患者的自理能力維度評分差異無統計學意義(P>0.05),這可能與燒傷植皮患者術后需要負壓封閉引流限制了患者的活動有關。

此外,本研究還觀察兩組患者術后并發癥的發生情況,結果顯示,觀察組術后有2例患者出現幻覺/噩夢,但與對照組比較差異并無統計學意義(P>0.05),兩組患者術后發生惡心/嘔吐、頭暈/嗜睡的發生率差異也無統計學意義(均P>0.05),這可能與本研究中常規使用地塞米松和格拉司瓊止吐,以及艾司氯胺酮使用的劑量較小有關。上述結果也與Bornemann-Cimenti等[21]的研究結果相似。

綜上所述,亞麻醉劑量的艾司氯胺酮能減輕燒傷患者植皮術后疼痛,提高患者的術后恢復質量,有助于改善患者術后轉歸。但本研究納入的樣本量較小,且為單中心研究,本研究所得結論還需要大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步證實。此外,關于艾司氯胺酮在燒傷患兒中的應用價值還需要進一步深入研究。