環(huán)甲膜毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及環(huán)甲膜定位的研究進(jìn)展

趙旭敏 王倩鈺 劉全樂(lè) 楊冬

摘要：環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)是營(yíng)救“無(wú)法插管，無(wú)法氧合”緊急氣道管理、挽救患者生命的關(guān)鍵技術(shù)，需要每一位氣道管理人員熟練掌握。然而，因?qū)Νh(huán)甲膜毗鄰解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，以及無(wú)法準(zhǔn)確定位環(huán)甲膜，常常導(dǎo)致建立頸前緊急氣道決策延遲，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，營(yíng)救失敗時(shí)有發(fā)生。因此，氣道管理人員要熟知環(huán)甲膜毗鄰結(jié)構(gòu)及定位方法，以提高緊急氣道搶救成功率，減少并發(fā)癥，有效保障患者氣道和生命安全。

關(guān)鍵詞：環(huán)甲膜；解剖結(jié)構(gòu)；定位

中圖分類(lèi)號(hào)： R459.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A文章編號(hào)：1000-503X（2023）04-0677-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15093

Research Progress in Adjacent Anatomical Structure and

Location of Cricothyroid Membrane

ZHAO Xumin，WANG Qianyu，LIU Quanle，YANG Dong

Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100144，China

Corresponding author：YANG Dong Tel：13661267522，E-mail：yangdongpumc@126.com

ABSTRACT：Cricothyroid membrane puncture and incision，the key techniques to save the lives of the patients in the Cant Intubate，Cant Oxygenate （CICO） emergency，need to be mastered by all the airway management staff.However，the decision to carry out cricothyroid membrane puncture or incision is often delayed due to the unfamiliarity with the adjacent anatomical structure of the cricothyroid membrane and the inability to accurately locate the cricothyroid membrane.As a result，serious complications and rescue failure occur.Therefore，airway management staff should be familiar with the adjacent structure and positioning methods of the cricothyroid membrane，so as to improve the success rate of emergency airway rescue，reduce complications，and protect the airway and life safety of the patients.

Key words：cricothyroid membrane；anatomical structure；localization

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：677-682

“無(wú)法插管，無(wú)法氧合”（cant intubate，cant oxgenate，CICO）緊急氣道是需要迅速識(shí)別并立刻干預(yù)的緊急狀況。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的更新，CICO緊急氣道的發(fā)生率明顯降低，需要實(shí)施環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)的機(jī)會(huì)也明顯減少。但在困難氣道管理指南中，環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)依然是營(yíng)救CICO緊急氣道管理、挽救患者生命的最后手段，需要每一位麻醉醫(yī)師及氣道管理相關(guān)醫(yī)護(hù)人員熟練掌握，并能夠在緊急情況安全、快速地實(shí)施^［1］。然而，調(diào)查顯示麻醉醫(yī)師在實(shí)施環(huán)甲膜穿刺切開(kāi)術(shù)時(shí)，仍存在很多顧慮，主要包括解剖不熟悉、操作不熟練以及自信心不足^［2］。因此，熟悉環(huán)甲膜毗鄰解剖結(jié)構(gòu)和準(zhǔn)確定位環(huán)甲膜尤為重要。本文通過(guò)詳述環(huán)甲膜毗鄰解剖結(jié)構(gòu)和環(huán)甲膜定位方法的最新進(jìn)展，為成功實(shí)施環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)提供理論基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。

環(huán)甲膜及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)

環(huán)甲膜 環(huán)甲膜位于甲狀軟骨下緣、環(huán)狀軟骨弓上緣之間，兩側(cè)為環(huán)甲肌內(nèi)側(cè)緣，呈倒置的梯形（圖1）。實(shí)際上，環(huán)甲膜是彈性圓錐的前內(nèi)側(cè)部分，亦稱(chēng)為環(huán)甲正中韌帶。彈性圓錐是彈性的纖維結(jié)締組織膜，上緣游離增厚，是構(gòu)成聲襞的基礎(chǔ)，聲襞與環(huán)狀軟骨下緣之間為聲門(mén)下腔^［3］。

大量研究指出，在不同種族、不同性別和不同年齡段的人群中，環(huán)甲膜解剖和尺寸大小的變異較為常見(jiàn)，并且隨著環(huán)甲肌收縮環(huán)甲膜面積會(huì)進(jìn)一步縮窄^［4］（圖1）。有研究發(fā)現(xiàn)，在尸體標(biāo)本上環(huán)甲膜平均高度男性為10.9 mm，女性為9.5 mm；環(huán)甲膜男性上寬為11.6 mm，女性為9.5 mm；男性中寬為8.8 mm，女性為6.9 mm；男性下寬為4.5 mm，女性為3.5 mm；女性環(huán)甲膜的高度和寬度均比男性小^［5］。王菁等^［6］借助CT測(cè)得中國(guó)漢族人甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間距平均為6.28 mm，最小3.09 mm，最大11.69 mm。這些數(shù)據(jù)差異可能與人種和測(cè)量方法有關(guān)。環(huán)甲膜的測(cè)量數(shù)據(jù)可作為環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)氣管導(dǎo)管管徑選擇的參考，成人環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)建議選擇5.0～6.0號(hào)普通PVC氣管導(dǎo)管^{［5，7］}。

環(huán)甲膜毗鄰解剖結(jié)構(gòu)

甲狀軟骨：甲狀軟骨是最大的喉軟骨，位于舌骨下方，通過(guò)甲狀舌骨膜與舌骨相連。甲狀軟骨由左右兩個(gè)四邊形軟骨板構(gòu)成喉前壁和側(cè)壁，軟骨板后緣游離。兩側(cè)甲狀軟骨板前緣在正中線相互融合成前角，其上端向前突出形成喉結(jié)，可在體表觸及。

環(huán)狀軟骨：環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨下方，構(gòu)成喉的最下部，其下緣與氣管相連。環(huán)狀軟骨是喉軟骨中唯一呈環(huán)形的軟骨，形似指環(huán)，由前方的環(huán)狀軟骨弓和后方的環(huán)狀軟骨板兩部分構(gòu)成，具有支撐氣道、保持氣道通暢的重要作用，損傷后容易引起喉狹窄。環(huán)狀軟骨弓的后方對(duì)應(yīng)第6頸椎水平，是頸部重要的體表標(biāo)志。

環(huán)甲肌：環(huán)甲肌起于甲狀軟骨，止于環(huán)狀軟骨，構(gòu)成環(huán)甲膜的兩側(cè)緣。環(huán)甲肌包括環(huán)甲直肌和環(huán)甲斜肌，屬于喉部肌群，作用是緊張聲帶。

甲狀腺：甲狀腺位于頸前，形如H，是由左右兩個(gè)側(cè)葉和中間峽部組成的棕紅色腺體，上達(dá)甲狀軟骨中部，下抵第6氣管軟骨處，峽部位于第2至第4氣管軟骨前方^［8］（圖1）。

胸骨上切跡：胸骨上切跡位于胸骨和胸骨上窩交界處，兩側(cè)為鎖骨的胸骨頭。胸骨上切跡深部有氣管及重要的大血管（如鎖骨下動(dòng)靜脈）通過(guò)，是重要的骨性標(biāo)志，容易觸及，常用于氣管檢查和血管位置判斷^［4-5］。

環(huán)甲膜的血管和神經(jīng)

血管 環(huán)甲膜區(qū)域沒(méi)有大的動(dòng)脈、靜脈穿過(guò)，但從甲狀腺上動(dòng)脈分出的環(huán)甲動(dòng)脈通常會(huì)橫向穿過(guò)環(huán)甲膜的上半部分；左、右環(huán)甲動(dòng)脈在環(huán)甲膜水平相吻合，穿透環(huán)甲膜，向上延伸至甲狀軟骨的深面，并常與喉上動(dòng)脈有大量吻合支^{［4-5，7］}。

環(huán)甲膜周?chē)膭?dòng)脈和靜脈血管也存在較多解剖變異（圖1）。在建立頸前緊急氣道實(shí)施環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)操作中，要注意保護(hù)環(huán)甲動(dòng)脈、頸前靜脈以及甲狀腺血管免受損傷。

神經(jīng) 環(huán)甲膜區(qū)域的神經(jīng)只有迷走神經(jīng)發(fā)出的喉上神經(jīng)外支，與喉上神經(jīng)內(nèi)支相比較，外支更為纖細(xì)，直徑約0.8 mm，其與甲狀腺上動(dòng)脈及環(huán)甲動(dòng)脈伴行，穿過(guò)咽下縮肌，止于環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)外支損傷可導(dǎo)致環(huán)甲肌麻痹，出現(xiàn)聲帶松弛，音調(diào)低沉、發(fā)高音困難和大聲說(shuō)話無(wú)力等情況^［6］。

兒童環(huán)甲膜

兒童喉部較小，喉頭位置較高，喉部呈漏斗狀，骨性標(biāo)志不明顯，不易定位，起喉部支撐作用的環(huán)狀軟骨較軟，在切開(kāi)過(guò)程中一旦受損，會(huì)導(dǎo)致永久性氣道狹窄。此外，小而高的喉頭位置使得有創(chuàng)氣道通路難以進(jìn)入，氣管導(dǎo)管在推進(jìn)時(shí)經(jīng)氣管后壁穿入食管的風(fēng)險(xiǎn)也比較高^［9］，與環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)相比較，環(huán)甲膜穿刺術(shù)更容易進(jìn)行，損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)的可能性更低^［10］。因此，兒童建立有創(chuàng)氣道時(shí)優(yōu)選環(huán)甲膜穿刺術(shù)而非環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。熟悉環(huán)甲膜毗鄰解剖結(jié)構(gòu)可以幫助操作人員快速、準(zhǔn)確定位環(huán)甲膜；有效預(yù)防和避免環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重的、甚至危及生命的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)不良并發(fā)癥，可以迅速、正確處理^［8］。

環(huán)甲膜定位

在CICO緊急情況下，準(zhǔn)確定位環(huán)甲膜對(duì)成功實(shí)施環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)、挽救患者生命至關(guān)重要^［18］。環(huán)甲膜定位錯(cuò)誤可導(dǎo)致頸部結(jié)構(gòu)損傷、緊急氣道建立失敗，甚至死亡等嚴(yán)重后果。定位環(huán)甲膜最好采用頭頸伸展位，在此體位下環(huán)甲正中韌帶處于緊張狀態(tài)，頸部解剖標(biāo)志顯露充分，實(shí)施環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)更為容易^［11］?？刹捎没颊呒缦聣|枕、降低手術(shù)床頭端高度以及將患者頭端前移懸空等3種方法充分伸展、暴露頸前部^［12］。目前，常采用體表標(biāo)志定位法、喉部觸摸法和超聲輔助定位法3種方法定位環(huán)甲膜。

體表標(biāo)志定位法 頸部體表標(biāo)志可用于輔助環(huán)甲膜定位，包括喉結(jié)、環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨、舌骨和胸骨上切跡等（表1）。在定位環(huán)甲膜時(shí)，首先觸及、識(shí)別喉結(jié)所在位置，然后在喉結(jié)下方觸及環(huán)狀軟骨弓，位于環(huán)狀軟骨弓上緣的小凹陷處即為環(huán)甲膜。舌骨位于甲狀軟骨的頭端，在喉結(jié)不明顯的患者，舌骨可能會(huì)被誤認(rèn)為喉結(jié)，從而導(dǎo)致環(huán)甲膜定位錯(cuò)誤，此時(shí)需要其他方法輔助定位。此外，在某些疾病、創(chuàng)傷或頸部解剖結(jié)構(gòu)異常及肥胖患者^［13-14］，會(huì)加大這些體表標(biāo)志的識(shí)別難度。值得注意的是，體表標(biāo)志定位環(huán)甲膜失敗在女性中更常見(jiàn)，可能與女性喉結(jié)不明顯、環(huán)甲膜橫截面積較小有關(guān)^［15］。

喉部觸摸法 喉部是由舌骨、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨構(gòu)成的圓錐形骨性支架。可通過(guò)觸摸喉部的方法定位環(huán)甲膜，即喉部觸摸法（表1）^［16］。如果術(shù)者右手為優(yōu)勢(shì)手，站在患者左側(cè)，反之亦然。用非優(yōu)勢(shì)手的拇指和示指握住喉部頂端，左右移動(dòng)，識(shí)別舌骨大角位置；從舌骨大角開(kāi)始，拇指和其余4指沿著甲狀軟骨板向下滑動(dòng)至環(huán)狀軟骨，用拇指和中指固定環(huán)狀軟骨，示指在頸前正中線上反復(fù)觸摸喉部，識(shí)別喉結(jié)，繼而向尾端移動(dòng)1～2 cm，直至觸摸到甲狀軟骨下方的小凹陷處，即為環(huán)甲膜^［17］。雖然喉部觸摸法可用于定位環(huán)甲膜，但其有效性還需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，并且準(zhǔn)確性不會(huì)隨著重復(fù)次數(shù)的增加而提高^［17］。與體表標(biāo)志定位法相比較，喉部觸摸法在環(huán)甲膜定位和頸前中線確定等方面更準(zhǔn)確，但也更耗時(shí)^［5］。

超聲輔助定位法 超聲可用于識(shí)別氣道解剖結(jié)構(gòu)，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、便攜等優(yōu)點(diǎn)。氣道管理相關(guān)人員可借助床旁超聲在兩個(gè)平面（橫向和縱向）快速、準(zhǔn)確識(shí)別環(huán)甲膜（圖2、3）。橫向法和縱向法各有優(yōu)勢(shì)和局限。橫向法適用于頸部較短、無(wú)法伸展，頸部縱向空間受限的患者；縱向法可提供更多的解剖學(xué)信息，有助于了解氣道通路的狀況，如是否存在氣道阻塞。與縱向法相比，橫向法識(shí)別環(huán)甲膜所需平均時(shí)間更短^［3］。

與體表標(biāo)志定位法和喉部觸摸法相比較，超聲可以精確定位環(huán)甲膜（表1），尤其適用于頸部解剖結(jié)構(gòu)異常或損傷導(dǎo)致環(huán)甲膜難以識(shí)別的患者^［12］。研究表明，對(duì)于肥胖患者超聲輔助定位環(huán)甲膜的主觀難度并未增加^［18］，這可能與肥胖患者較厚的皮下組織使得超聲探頭與皮膚接觸面積更大、更充分，視野更廣，視覺(jué)效果更佳有關(guān)^［19］。此外，由于超聲具有學(xué)習(xí)曲線短、技能可長(zhǎng)期保持等優(yōu)點(diǎn)，在經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后，會(huì)進(jìn)一步縮短環(huán)甲膜定位所需時(shí)間，提高定位準(zhǔn)確率^［20］，降低喉和氣管損傷的發(fā)生概率^［7］。

值得注意的是，上述3種環(huán)甲膜定位方法，超聲輔助定位環(huán)甲膜所需時(shí)間最長(zhǎng)。因此，不建議在CICO緊急氣道發(fā)生后使用超聲進(jìn)行環(huán)甲膜定位。但有研究指出，對(duì)于可預(yù)料的困難氣道患者，在麻醉誘導(dǎo)前使用超聲識(shí)別環(huán)甲膜，并做好皮膚標(biāo)記，當(dāng)頸部位置改變時(shí)該標(biāo)記不受影響，緊急情況下可直接在標(biāo)記處快速實(shí)施環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)，從而可為挽救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間^［21］。

結(jié)論

環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)是營(yíng)救CICO緊急氣道管理的關(guān)鍵技術(shù)，氣道管理相關(guān)人員應(yīng)熟悉環(huán)甲膜及其毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握環(huán)甲膜定位方法，了解各種方法的優(yōu)勢(shì)和局限，牢記操作要點(diǎn)，并在臨床中靈活使用。通過(guò)定期進(jìn)行模擬培訓(xùn)和超聲技能強(qiáng)化，提高緊急氣道管理技能，進(jìn)而在CICO緊急氣道處理中能夠快速、準(zhǔn)確定位環(huán)甲膜，成功實(shí)施環(huán)甲膜穿刺、切開(kāi)術(shù)，減少并發(fā)癥，有效保障患者氣道和生命安全。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-05-05）