急性肺血栓栓塞癥患者的心電圖臨床變化特點

徐婷

【摘要】? 目的? ? 分析急性肺血栓栓塞癥（A-PTE）患者的心電圖（ECG）臨床變化特點。方法? ? 選取咸寧市第一人民醫院2019年1月—2021年12月收治的40例A-PTE患者進行研究，按照栓塞面積是否超過30%分為對照組（≤30% ，20例 ）和干預組（>30%，20例）。選用12導聯心電圖檢查2組患者，比較2組ECG征象，如肺型P波、正常ECG、SⅠQⅢ TⅢ征、ST-T段改變、RBBB、竇性心動過速、順鐘向轉位、電軸右偏等。結果? ? 干預組的肺型P波發生率60.00%，高于對照組的10.00%，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組的SⅠQⅢ TⅢ征發生率10.00%，低于對照組的60.00%，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組的RBBB發生率為40.00%，高于對照組的0.00%，差異有統計學意義（P<0.05）；2組的正常ECG率、ST-T段改變發生率、竇性心動過速發生率、順鐘向轉位發生率、電軸右偏發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? A-PTE患者的ECG臨床變化多樣，可將其用于佐證診斷，還可判斷溶栓治療的效果。

【關鍵詞】? 急性肺血栓栓塞癥；心電圖；臨床特點；診斷；療效評估

中圖分類號：R563.5? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0078-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.025

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）指的是血栓阻塞肺動脈所引發肺循環阻礙的綜合征，急性PTE（acute pulmonary thromboembolism，A-PTE）通常發病比較迅速，并且病情進展比較快，屬于常見的臨床危重急癥，若未及時接受有效的治療，會威脅到患者生命安全[1-2]。A-PTE無特異性的臨床癥狀，癥狀復雜多變，容易導致疾病誤診、漏診。而A-PTE早期的診斷可以為治療策略的制定提供參考信息，便于及時、有效地治療，降低病死率。心電圖（electrocardiogram，ECG）是應用心電圖機記錄心動周期的電活動圖形技術，可用于A-PTE早期的常規檢查診斷，簡單、無創、有效[3]。本研究選取40例A-PTE患者，分析ECG的臨床變化特點，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 在咸寧市第一人民醫院2019年1月—2021年12月收治的A-PTE患者之中選取40例作為本次研究對象，按照栓塞面積是否超過30%分為對照組（≤30%）和干預組（>30%），每組20例。對照組：男12例，女8例；年齡33～72歲，平均年齡（54.69±6.38）歲；病程4 h～12 d，平均（5.75±1.32）d。干預組：男14例，女6例；年齡35～75歲，平均年齡（55.03±6.42）歲；病程4 h～15 d，平均（5.93±1.38）d。2組基線資料差異不具備統計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）經肺動脈造影檢查確診A-PTE；（2）肺動脈造影圖像顯示血流阻斷；（3）CT造影圖像顯示出遠端的血管不顯影，完全或部分充盈缺損；（4）具備完整的臨床病歷資料。

排除標準：（1）PTE發病前合并心力衰竭、心律失常、心血管疾病等；（2）服用了抗心律失常類藥物、強心劑等對心電圖有影響的藥物；（3）伴全身性感染疾病；（4）疾病免疫疾病；（5）合并其他可能影響心電圖表現的患者。

1.2? ? 方法? ? 2組急性肺血栓栓塞癥患者均使用12導聯心電圖進行檢查，記錄ECG征象，如肺型P波、正常ECG、SⅠQⅢ TⅢ征、ST-T段改變、RBBB、竇性心動過速、順鐘向轉位、電軸右偏等情況。然后給予患者靜脈溶栓治療，其中27例患者采用重組組織型纖溶酶原激活劑進行治療，藥物劑量為100 mg；13例患者采用尿激酶溶栓，劑量為150萬U，并使用肝素抗凝。治療前常規給予血常規、血型、凝血功能檢測，并測定心肌酶、肝腎功能、動脈血氣、電解質等，在溶栓期間嚴密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、心率及脈搏等，平穩控制血壓，并給予止咳和止痛等處理。嚴格要求患者制動直至溶栓治療后24 h，并觀察是否有頭痛等情況。在溶栓治療后4～6 h測定患者的凝血功能，如出現活化部分凝血活酶時間（APTT）達到基礎值的1.5～2倍左右，則立即給予低分子肝素。

1.3? ? 觀察指標? ? 對比2組ECG檢查結果，同時對治療前、溶栓結束后即刻、溶栓后24 h及溶栓7 d、溶栓14 d的12導聯心電圖變化進行記錄，觀察結果包括有不同時間點的心電圖變化，電軸變化，心律失常情況和傳導阻滯。療效判斷標準：患者的呼吸困難等臨床癥狀明顯消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影結果顯示缺損的肺段完全消失為治愈；患者治療后呼吸困難等癥狀有所減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯影結果顯示缺損的肺段數量減少7個以上，或者缺損面積縮小達到75%為顯效；患者治療后臨床癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影結果顯示缺損肺段有所減少，或者肺缺損面積縮小50%為好轉；患者治療后呼吸困難等癥狀無明顯變化，且缺損肺段數量和治療前比較差異不明顯為無效；患者治療后呼吸困難等癥狀有明顯加重，且檢查顯示缺損的肺段有明顯增加為惡化。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組ECG檢查結果對比? ? 干預組的肺型P波發生率、RBBB發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組的SⅠQⅢ TⅢ征發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組的正常ECG率、ST-T段改變發生率、竇性心動過速發生率、順鐘向轉位發生率、電軸右偏發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 40例急性肺血栓栓塞癥患者中8例治愈，22例顯效，9例好轉，1例無效。

2.3? ? 39例急性肺血栓栓塞癥患者溶栓治療后心電圖結果分析? ? 39例患者在溶栓治療后其心電圖均有部分恢復，在溶栓后14 d的心電圖異常情況有明顯減少， 但是溶栓治療后即刻、溶栓治療24 h及溶栓治療7 d無明顯差異，且溶栓治療14 d后患者仍然存在一定的心電圖異常情況，見表2。

3? ? 討論

A-PTE具有發病迅速、病情進展快、病死率較高及預后比較差的特點[4-5]，對患者生命安全造成嚴重的威脅。臨床針對A-PTE患者應盡快檢查診斷并及早進行合理、有效的對癥治療[6-7]，以阻止病情進展，降低病死率，改善預后。肺血栓的發病機制較為復雜，其為全身靜脈系統的各種栓子發生游離，進而堵塞了肺動脈系統的血管床，引發各種生理和病理變化，包括血栓、羊水栓子、氣栓以及腫瘤栓子等，其中99%為血栓，即肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓脫落致肺動脈突然發生阻塞，肺血管床橫截面積減小，肺動脈壓升高，出現了急性右心負荷增加，進而導致患者的耗氧需求增大，且神經反射及體液等多種因素影響，均會引起肺動脈痙攣情況出現，導致肺動脈壓力增加，降低了肺循環血流量。而左心室的充盈程度不夠，會導致心排血量會在很短的時間內降低，進而引起機體循環降低，導致冠狀動脈供血不足。同時患者的肺動脈壓力升高，會導致右心室后負荷增加，右側心肌細胞壁的張力增加，加之右心室失代償，進而導致心肌細胞的體積增加，出現心室擴大，引起收縮功能障礙等情況的發生。肺血栓栓塞癥的病理生理學改變，取決于堵塞肺動脈的大小和面積，栓塞的速度，患者的心肺功能及體液反應，血管內皮纖溶功能狀態等，而阻塞程度也與右心室反應有一定的相關性，因此不同患者會出現不同的心電圖變化。心電圖檢查作為一種常用檢查方法，其使用方便，價格低廉，檢查快速，且對患者無創傷，在基層中也可以普及。有研究表明，ECG可用于A-PTE的診斷檢查[7-8]。使用ECG檢查A-PTE的過程之中，會顯示出變形演變過程，圖像變形程度與患者病情存在密切的關系[9]。急性肺栓塞發生心電圖的改變，其病理基礎在于，肺動脈出現了機械阻塞，進而導致患者右心室及右心房發生擴張，體循環阻力增加，肺動脈高壓，也會導致患者右心負荷增加，耗氧量增加，引起心肌缺血等，進而出現了心電圖改變。且患者心電圖的改變一般在發病初期就可以出現，而隨著病情進展其心電圖還會出現動態變化及多樣性改變等。因此可以考慮在對急性肺栓塞患者診斷及治療期間，可以增加其心電圖檢查次數，進而了解患者心電圖變化，避免誤診漏診情況。ECG圖形主要有胸前導聯T波倒置、竇性心動過速及ST段偏移等，ST段偏移與T波倒置發生于中老年人群容易導致誤診[10-11]。冠心病患者ECG圖形的T波倒置情況通常是從右往左慢慢加深，并且持續較長的時間，而A-PTE患者ECG圖的T波倒置情況通常是一過性從右往左慢慢變淺。

臨床治療A-PTE患者以溶栓為主，在溶栓治療的過程之中，需要通過ECG檢查觀察病情有無緩解。而急性肺栓塞患者在溶栓治療后，也可以使用心電圖預測患者的病情，一般患者在溶栓后會出現心率減慢和房性心律失常，有T波倒置變淺，且心電圖監測結果會顯示出竇性心動過速，出現Ⅰ與V3～6導聯的S波縮小，說明病情得到緩解。A-PTE患者的ECG圖形會受到肺動脈壓力上升、右心室擴張、右心室負荷過重、心排出量衰減等影響而變化，急性肺血栓栓塞癥患者主要的心電圖改變為P波變化、QRS綜合波、ST段改變、T波改變及心律失常。具體原因分析如下：（1）P波變化；P波的典型改變為肺性P波，但是此結果的陽性率較低，只有2%～30%的患者會出現，急性肺栓塞導致右心房擴張，但是P波是由于栓子沉積的時候導致的5-羥色胺釋放，加之血管收縮，這個過程較為短暫，且很快會出現血管舒張，因此P波出現率較低，而出現時間也多集中在肺栓塞發生6 h內。（2）QRS綜合波：其中最典型的改變為SⅠQⅢ TⅢ征，RBBB及電軸右偏，與患者的疾病嚴重程度有明顯關系，可以提示肺動脈主干栓塞，一般典型的SⅠQⅢ TⅢ征會出現Ⅰ導聯的S波或者原有的S波變深達到了0.15 mV，而Ⅲ導聯會出現qr及qR情況，Ⅱ導聯和AVR導聯則不會出現Q波的情況，說明患者為急性肺源性心臟病，或者出現了右心室損傷，但是只有1/8左右的患者會出現此種表現，且存在時間較短，一般在2周內就會消失，同時此種改變還會出現在急性支氣管痙攣，或氣胸患者等其他肺部疾病患者中。部分患者還會出現V1導聯的Qr波，提示患者的右心室功能失調，對急性肺栓塞的預測價值較高。而V1導聯的Qr波與V2或者V3導聯的T波倒置，可以較好地預測并發癥的發生，并可以用于判斷患者的危險程度。此外電軸右偏、電軸的左偏及不確定等，都有出現。RBBB在急性肺栓塞中的發生率可以達到25%左右，且多為暫時性，并會在明確疾病后3個月左右消失，雖然能夠對急性肺栓塞進行提示，但是不具有特異性，也沒有診斷性。此外，部分患者還會出現有S波異常情況，并與典型的SⅠQⅢ TⅢ征獨立，大約有70%以上的患者會出現S波在1.5 mm以上。（3）ST段改變：大部分急性肺栓塞患者會出現ST段壓低，也有部分患者會出現抬高，與患者自身生理損傷出現心肌缺血有關。（4）T波：常見的為T波倒置，并出現負向的T波導聯數。（5）心律失常也是較為常見的情況，患者主要表現為竇性心動過速，這可能與早期缺氧有關，患者會出現代償性的心率增快，如房早、室早情況，或有陣發性房速和心律失常等。

從本文結果可以看出，栓塞面積超過30%的干預組A-PTE患者ECG肺型P波發生率、RBBB發生率較于栓塞面積低于30%的對照組更高，差異有統計學意義（P<0.05），而在正常ECG率、ST-T段改變發生率、竇性心動過速發生率、順鐘向轉位發生率、電軸右偏發生率方面2組無明顯差異（P>0.05）。究其原因可能是栓塞面積小于30%的A-PTE患者肺動脈壓力較為趨近于正常，而栓塞面積越大者的頻率越快；肺型P波變化多因肺主動脈干栓塞；RBBB是A-PTE病情預測主要指標，臨床診治應特別警惕RBBB的出現；T波倒置數目越多表示栓塞面積越大，并且并發癥可能增多；ST-T段改變發生率無明顯差異可能是因ST-T段形態變化下移，只是偶爾抬高。

對急性肺血栓栓塞癥患者目前多采用溶栓治療，其中尿激酶和鏈激酶為第一代溶栓藥物，藥效作用強，但是缺乏纖維蛋白特異性，且無選擇地降解纖維蛋白，會導致嚴重出血情況，甚至還會導致過敏反應等。第二代溶栓藥物主要為組織型纖溶酶原激活物，其對纖維蛋白的選擇性較高，且有纖維蛋白特異性，出血不良反應少。第三代溶栓藥物主要為各種組織型纖溶酶原激活物的突變體，具有較好的作用時間，親和力強，為導向性的溶栓藥物。在藥物使用后，患者的肺栓塞栓子溶解，其臨床癥狀減退，也會使心功能發生一定改變。且大量研究結果顯示，心電圖對急性肺栓塞患者的診斷有一定價值，其改變多發生在發病即刻，而隨著病程的進展會呈現出動態改變。因此當疑似為急性肺血栓栓塞患者時，可以一日進行多次的心電圖檢查，對患者的心電圖進行動態比較，尤其注意觀察細微心電圖變化，注意SⅠQⅢ及SV1變化，并注意RV3～V5切跡和頓挫改變。且在患者治療后其心電圖也會有所改變，可出現心率減慢、QRS電軸左移，并有S1變淺和QⅢ TⅢ征好轉，出現RBBB消失，SV1加深。

總而言之，A-PTE患者的ECG臨床變化多樣，但缺乏典型表現，診治應結合臨床進行綜合評估，特別是出現低氧血癥、呼吸困難以及D-二聚體上升時，應考慮肺栓塞可能性。可為無CT肺動脈造影檢查的基層醫院在A-PTE診治中提供佐證，有一定的診斷價值。但是本次研究隨訪時間較短，入組患者的人數較少，未考慮部分患者的年齡、合并癥等對心電圖的影響，可能導致結果存在一定偏倚，有待臨床進一步研究分析。

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（收稿日期：2023-02-20）