某院住院藥房不合理用藥醫囑分析及干預效果

李寶璇 李怡 陳美玲 詹陸川

【摘要】? 目的? ? 分析住院藥房臨床不合理醫囑用藥情況及干預效果。方法? ? 選取廣東省人民醫院住院藥房2019年5月—2020年4月以及2020年5月—2021年4月共2年住院藥房不合理醫囑進行統計分析，對比醫囑差錯情況。結果? ? 2年不合理醫囑類型中用法用量不適宜為首要類型，其次為重復醫囑、配伍禁忌。2020年5月—2021年4月的差錯干預率為0.046%，2019年5月—2020年4月為0.068%，兩時段對比總差錯率下降了32.35%。結論? ? 通過一定的干預措施，藥師對住院醫囑進行長期監測和干預，發現不合理醫囑及時與臨床醫生溝通修改，能夠有效降低不合理用藥情況發生率，提高臨床合理用藥水平，保障患者用藥安全。

【關鍵詞】? 住院醫囑； 不合理用藥； 醫囑干預； 人工審核

Analysis of unreasonable medication advice and intervention effect in the inpatient pharmacy of our hospital

Li Baoxuan，Li Yi，Chen Meiling，Zhan Luchuan.1 The People's Hospital of Guangdong Province，Guangzhou，Guangdong 510080；2 Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou，Guangdong 510080

【Abstract】? Objective? ? To analyze the clinical unreasonable medication advice and intervention effect in the inpatient pharmacy. Methods? ? The unreasonable medication advices of inpatient pharmacy in our hospital from May 2019 to April 2020 and From May 2020 to April 2021 were selected for statistical analysis. Results? ?From 2019-2021，inappropriate use and dosage was the first type of unreasonable medication advices followed by repeated medical orders，and the third was incompatibility.The error intervention rate in the second year was 0.046%，while the first year was 0.068%.the total error rate in the two periods decreased by 32.35%. Conclusion? ? Through certain intervention measures，pharmacists carry out long-term monitoring and intervention on inpatient medical orders，and timely communicate with clinicians to modify unreasonable medication advice，which can effectively reduce the incidence of irrational drug use，better improve clinical rational drug use，so as to ensure the safety of patients'drug use.

【Key Words】? Medication advice； Unreasonable medication； Medical advice intervention； Manual audit

中圖分類號：R926? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）22-0140-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.046

合理用藥是確保臨床療效和用藥安全的基礎，目前國內的臨床用藥中仍存在較多的不合理現象[1]。不合理醫囑用藥不僅會延誤疾病治療，還可能引發嚴重的藥物不良反應和藥源性疾病，甚至威脅患者的生命安全[2]。因此，從根源上控制不合理用藥，發揮藥師的臨床用藥指導作用是十分必要的，藥師應運用專業知識與實踐技能，根據相關規章制度與技術規范等對醫師為患者開具的用藥醫囑進行合法性、規范性和適宜性審核。2018年6月29日國家正式發布《醫療機構處方審核規范》，以促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，該規范明確指出藥師是處方審核工作的第一責任人，藥師應當對處方各項內容進行逐一審核[3]。本文旨在分析住院藥房臨床不合理用藥醫囑及干預效果，報告如下。

１? ? 資料與方法

1.1? ? 資料來源? ? 通過醫院住院藥房電腦系統選取廣東省人民醫院2019年5月—2020年4月及2020年5月—2021年4月2年住院藥房不合理醫囑共5 171條進行分析。

1.2? ? 方法? ? 住院藥師對每日住院醫囑進行審核，以藥品說明書、用藥助手APP、用藥指南及參考文獻為依據，對發現的差錯醫囑與臨床醫生溝通。臨床醫生同意修改差錯醫囑后，藥師在醫院信息管理系統中標注后系統自動記錄差錯醫囑類型[4]。對住院藥房不合理醫囑進行分析歸納，對比對住院藥房不合理醫囑進行干預前后的效果。

1.3? ? 干預措施? ? ?干預措施共5種，具體如下。

1.3.1? ? 臨床藥師對住院患者用藥情況進行全程動態監測和干預? ? 醫院動態發現有異常情況，臨床藥師隨之進行點評分析，發現問題后及時反饋給臨床，并進行干預。

1.3.2? ? 臨床藥師對住院醫囑開展前置審核? ? 每天安排臨床藥師輪崗進行住院醫囑前置審核，可及時干預不合理用藥。

1.3.3? ? 運用信息化技術使住院患者信息更加完善? ? 在住院3.0系統建立360視圖軟件，提供患者的就診過程、診斷、檢驗、病理、檢查等信息，為審核藥師提供準確完善的患者信息，有助于藥師對該醫囑的審核判斷[5]。

1.3.4? ? 利用自動分包機系統促進合理用藥? ? 住院藥房的自動分包機系統對于超量醫囑和重復醫囑設置有提醒功能，使關于用法用量和重復醫囑的不合理用藥醫囑情況有所改進。

1.3.5? ? 對臨床醫師的行政干預? ? 定期對開具不合理處方的醫師采取一定的懲罰措施，對于審核藥師和及時發現醫囑錯誤并糾正錯誤處方的醫師，給予一定的獎勵。

1.4? ? 觀察指標? ? 分別統計2019年、2020年該院住院藥房不合理醫囑情況，比較這2年不合理醫囑各類型差錯的發生率。

2? ? 結果

2.1? ? 干預前后的不合理用藥醫囑情況對比? ? 統計分析結果表明，2019年5月—2020年4月口服藥醫囑4 479 356條，其中不合理醫囑共3 059條，占比為0.068%；2020年5月—2021年4月口服藥醫囑4 572 558條，其中不合理醫囑共2 112條，占比為0.046%。干預后比干預前差錯率下降32.35%，見表1。

從住院藥房醫囑差錯率情況趨勢圖，也可以看到2020年5月—2021年4月比2019年5月—2020年4月每月醫囑差錯干預率有一定的下降趨勢，見圖1。

2.2? ? 不合理用藥醫囑具體類型比較? ? 干預后改

善明顯的用藥醫囑差錯情況主要有：用法用量不適宜差錯率同比下降了19.7%，重復醫囑下降了69.17%，其他（藥品數量錯誤，誤收注射費）下降了81.22%。干預后差錯率反而上升的主要有：皮試問題差錯率同比上升20.9%，遴選藥品不適宜上升47.14%，給藥劑型或給藥途徑不適宜上升77.38%，超時間上升152.63%。

3? ? 討論

3.1? ? 重復醫囑分析? ? 表1統計結果顯示，不合理類型中重復醫囑差錯率下降了69.17%。住院藥師的提醒，分包機自動篩選重復醫囑功能，見圖2，臨床醫生對錄入醫囑時認真復核，使得重復醫囑的差錯率明顯下降，有效避免了很多重復用藥的情況。

大多數重復醫囑的出現是由于臨床醫生在修改醫囑時忘記取消舊的醫囑，而導致重復傳輸到住院藥房系統上，分包機傳送醫囑過程中系統會提示有重復醫囑出現。

同一藥物不同廠家聯用。由于近年來國家推行“4+7”藥品，藥品出現同一藥物有不同廠家的現象，部分醫生可能會混淆，造成重復用藥，如哈樂（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）與坦索羅辛緩釋膠囊聯用，阿樂（阿托伐他汀鈣片）與立普妥（阿托伐他汀鈣片）聯用等。

同一類的作用機制相同的藥物聯合使用時，一些年輕醫生沒有記住藥物的不同名稱，誤認為是2種不同藥物而出現重復醫囑。如潘妥洛克（泮托拉唑腸溶片）聯合洛賽克（奧美拉唑腸溶膠囊），兩者都屬于質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）；如沙格列汀聯合利格列汀，兩者都屬于二肽基肽酶４（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）抑制劑。這些同類藥品聯合使用，重復用藥的情況不僅增大藥物作用，還加大了藥物的不良效應[6]。

3.2? ? 用法用量不適宜分析? ? 表1統計結果顯示，不合理類型中用法用量不適宜醫囑差錯率下降了19.7%，通過分包機在超量醫囑上的自動提醒功能，大部分臨床醫生對于小數點問題更加注意和細心，用藥劑量準確度明顯提高。按照藥物代謝動力學的規律，給藥間隔時間、給藥劑量和穩態血藥濃度之間有一定的關系，正確的給藥劑量和給藥間隔時間是保證有效血藥濃度的基礎。

用量不適宜。例如補達秀（氯化鉀緩釋片）500 mg/片，臨床醫生錄入錯誤醫囑用量100 mg，每日3次，經審核藥師與臨床醫生溝通后改為1 000 mg，每日3次。臨床醫生因粗心大意錄入錯誤劑量，容易導致給藥劑量偏大或者偏小幾倍或幾十倍，用量過大或過小均不適宜，患者使用錯誤劑量的藥物，可能導致無效治療或者出現新的、更嚴重的副作用[7]。

用藥頻率不適宜。例如西樂葆（塞來昔布膠囊）醫囑用量200 mg，每日3次。塞來昔布是選擇性環氧化酶（cyclooxygenase-2，cox-2）抑制劑，治療強直性脊柱炎時推薦劑量為每日200 mg，每日1次，最大日劑量為400 mg，分2次服用。該藥物大劑量或長期使用會損傷胃黏膜引起出血，應得到重視。羥氯喹醫囑用量為200 mg，每日3次，說明書用法用量為不應超過6.5 mg/（kg·d）或0.4 g/d，甚至更小量。該藥物超過推薦使用劑量后將會嚴重增加視網膜毒性風險。

3.3? ? 藥品劑型或給藥途徑不適宜分析? ? 該類型醫囑差錯率同比反而上升了77.38%，大概率是因為臨床醫生沒有注意藥品劑型的不同或因失誤開錯給藥途徑，把口服劑型開成注射給藥，如將潘妥洛克（泮托拉唑腸溶片）口服藥開成接瓶或者靜脈滴注，彌可保（甲鈷胺）片口服用法開成穴位注射。出院帶藥醫囑中常見的是將來得時（甘精胰島素注射液）皮下注射開成皮內注射，杜密克（乳果糖口服溶液）用于眼用，開瑞坦（氯雷他定）口服片開成鼻腔噴入，百多邦（莫匹羅星軟膏）外用藥開成口服，氯化鉀溶液口服開成靜脈注射。一旦藥師沒有及時發現這些情況，可能會導致患者錯誤用藥，使患者病情受到不同程度的影響。

3.4? ? 有配伍禁忌或者不良相互作用? ? 表1統計結果顯示，不合理類型中配伍禁忌醫囑差錯率下降了2.61%，干預率下降不明顯，原因在于大部分醫生認為部分藥物不良作用可通過給藥順序、兩藥給藥間隔一定的時間避免，所以堅持不修改醫囑。例如，波立維（硫酸氫氯吡格雷片）與洛賽克（奧美拉唑腸溶片）聯用，奧美拉唑抑制前藥氯吡格雷CYP2C19的代謝過程，使得其活性代謝產物減少，甚至失去療效。許多臨床研究顯示PPI會影響氯吡格雷的藥效動力學及臨床療效，故應避免同時使用。例如，諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）與洛汀新（鹽酸貝那普利片）合用，藥品說明書中提及腦啡肽酶抑制劑（例如沙庫巴曲）和ACE抑制劑聯合應用時，可能增加血管性水腫的風險，故應避免合用。

3.5? ? 遴選藥品不適宜分析? ? 該類型醫囑差錯率同比上升了47.17%，大部分差錯醫囑是由于近年來“4+7”藥品列入的品種規格更換，臨床醫生對于品種規格不太熟悉，容易混淆，沒有注意規格的區分。例如，非那雄胺（保法止）是用于治療男性禿發，防止繼續脫發，而非那雄胺5 mg（保列治）適用于治療和控制良性前列腺增生以及預防泌尿系統事件。很多臨床科室醫生常因沒有注意藥品規格的區別，將非那雄胺1 mg用于治療前列腺增生的患者。月齡1個月的患兒，醫囑使用復方磺胺甲惡唑片，但本藥物說明書顯示2個月以下嬰兒禁用。由于新生兒的乙酰轉移酶系統未發育完善，本品可與膽紅素競爭在血漿蛋白上的結合部位，導致新生兒磺胺游離血濃度增高，增加了新生兒核黃疸發生的危險。

3.6? ? 抗菌藥物未按國家相關管理規定開具（皮試無結果或不正確）? ? ?住院藥房口服藥物醫囑皮試問題均來自患者的出院帶藥醫囑，如阿莫西林膠囊未注明患者是否已皮試，若住院期間皮試結果為陰性，出院醫囑應注明免皮試。此差錯大多是因為臨床醫生沒有在電腦上錄入皮試情況。

3.7? ? 開具精神藥品和麻醉藥品處方未執行國家規定（超時間）? ? ?例如，出院帶藥醫囑阿普唑侖為第二類精神藥品，醫囑開了28 d用量，用藥療程偏長。芬太尼透皮貼劑出院帶藥醫囑4.2 mg，外用，q 3 d×6貼。多瑞吉（芬太尼透皮貼）是一種阿片類中樞鎮痛藥，屬于麻醉藥品管理。為癌癥疼痛和中、重度疼痛患者開具緩控釋制劑，每張處方不得超過15 d常用量。

3.8? ? 其他? ? 醫生輸入藥品數量錯誤，誤收了出院帶藥患者的針劑注射費等。

4? ?討論

該院住院藥房藥品種類復雜，一品多規，增加了不合理用藥醫囑的發生率。通過以上干預措施，藥師審核可以及時發現不合理醫囑，明顯減少了不合理用藥的情況發生，有效預防了因用藥不當而給患者造成的經濟或健康損失。但工作中仍然存在很多不足之處，需要審核藥師和臨床醫生共同努力，改進提高。

為了提高臨床合理用藥率，醫生應當遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南或藥品說明書等合理使用藥物，藥師應加強對醫生處方、用藥醫囑適宜性的審核。為了使臨床醫生更加規范合理地使用藥品，應長期持續對不合理用藥進行監測和干預[8]，減少不合理醫囑數量，要做到以下幾點。（1）加強醫生臨床用藥培訓，及時了解新藥品的信息。掌握藥品的作用機制、禁忌證、用法用量、適應證等，熟悉一品多規，不同廠家的藥品，避免因不了解藥品而出現用藥不合理現象。（2）加強藥師藥品專業知識的學習，定期組織藥師進行合理用藥知識培訓，可在手機或電腦上下載能及時查閱藥品用藥信息、臨床用藥指南的工具，避免因專業知識薄弱沒及時發現醫囑錯誤而出現不合理用藥現象。（3）加強藥師與醫生之間的有效溝通，藥師發現醫囑不合理時應及時與醫生溝通，若雙方有不同看法，如超說明書用法用量、超適應證、特殊人群用藥等，必須出具有權威性的證據，如臨床用藥指南等[9-10]，或者必須有臨床超說明書用藥申請報告。藥師虛心聽取醫生意見，加強有效溝通。（4）逐步完善住院醫囑信息化審核系統，全面推進住院醫囑前置審核，及時發現不合理用藥，提高審核效率，降低用藥錯誤發生率[11-12]。（5）建立合理用藥管理規定，制定符合本院實際的臨床用藥管理規定，使醫囑審核更加標準化[13-15]。

綜上所述，藥師做好處方審核工作，藥師與醫生共同努力、互相配合，可促進臨床合理用藥，降低不合理醫囑的差錯率，從而保障醫療安全，保證患者用藥安全、有效、經濟。

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（收稿日期：2023-05-03）