單純修補術與胃大部切除術治療急性胃穿孔的效果比較

霍東

【摘要】? 目的? ? 比較單純修補術與胃大部切除術在急性胃穿孔治療中的效果。方法? ? 選取東港市中心醫院2019年8月—2020年6月診治的急性胃穿孔患者102例，以隨機數字表法分為2組，對照組應用胃大部切除術治療，觀察組應用單純修補術治療。對比2組患者的手術時間、術后并發癥發生率、術后住院時間、術后1年胃穿孔復發率。結果? ? 觀察組的手術時間、術后首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間均比對照組短（P<0.05）；且觀察組的術中出血量少于對照組（P<0.05）；觀察組的術后并發癥發生率1.96%，低于對照組的13.73%（P<0.05）；觀察組術后3 d、5 d的胃腸激素指標血清胃動素（MTL）、抑胃多肽（GIP）、胃泌素（GAS）和血管活性腸肽（VIP）水平均高于對照組（P<0.05）；觀察組術后7 d的營養狀況指標血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、轉鐵蛋白（TF）、前白蛋白（PA）水平均高于對照組（P<0.05）；術后隨訪1年，觀察組的胃穿孔復發率7.84%，高于對照組的0.00%（P<0.05）。結論? ? 單純修補術在急性胃穿孔患者中應用具有創傷小等優點，有助于調節術后胃腸激素指標，促進胃腸功能恢復，利于改善術后短期機體營養狀況，但是復發率高，而胃大部切除術雖然手術創傷大，但是術后復發率低，臨床醫師應結合患者的病情合理選擇術式。

【關鍵詞】? 急性胃穿孔；胃大部切除術；單純修補術；胃腸激素；復發率；營養狀況

中圖分類號：R656.6+1? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0047-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.016

急性胃穿孔是消化系統的常見疾病，多由胃潰瘍引起，是胃潰瘍的嚴重并發癥之一[1]。胃穿孔發生部位多為胃竇前壁小彎側和十二指腸球部前壁，因潰瘍持續加深導致穿透胃腸或十二指腸壁，造成胃穿孔。根據病程發展可以將胃穿孔分成急性、亞急性和慢性三種，其中急性胃穿孔最為常見，其發病機制復雜，主要與長期不良飲食習慣等有關，在發病后主要表現為持續性腹部劇烈疼痛，或伴有惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降等癥狀，若不及時干預可能導致胃內容物進入腹腔，引起腹膜炎、休克等嚴重并發癥，危及生命安全[2]。胃大部切除術和單純修補術是常用的兩種術式，其中胃大部切除術為一種根治療法，術后復發率較低。單純修補術的創傷小，安全性高，術后恢復較快。本研究具體對比這兩種術式的優劣，以指導臨床術式選擇，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? ?選取東港市中心醫院2019年8月—2020年6月診治的急性胃穿孔患者102例。納入標準：（1）經檢查確診為胃穿孔，且為胃潰瘍引起；（2）凝血功能、肝腎功能等正常；（3）年齡18～65歲；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）有手術禁忌證者；（2）合并幽門梗阻、出血性疾病者；（3）合并精神疾病、癡呆、聾啞等交流不暢者。以隨機數字表法分為2組。對照組51例，男28例，女23例，年齡24～57歲，平均年齡（41.8±6.8）歲；體質量指數（BMI）18.2～25.5 kg/m2，平均（22.7±1.0）kg/m2；穿孔直徑3～11 mm，平均（5.47±0.44）mm。觀察組51例，男30例，女21例，年齡22～60歲，平均年齡（42.1±6.6）歲；BMI 18.0～25.8 kg/m2，平均（22.5±1.1）kg/m2；穿孔直徑3～12 mm，平均（5.50±0.46）mm。2組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2? ? 方法? ? 對照組患者給予胃大部切除術治療，術前常規胃腸減壓，采用全身麻醉，協助患者取仰臥位，在右上腹直肌處做切口進入腹部探查，首先將胃內容物、滲液等清理干凈，然后在直視下確定穿孔的部位、大小等，切斷胃結腸韌帶，游離胃小彎、胃大彎。根據患者的胃穿孔情況實施胃遠端大部切除術，對于高位潰瘍的患者，需先縫合穿孔部位，然后行胃遠端大部切除術，手術結束關閉十二指腸，留置引流管，縫合切口。觀察組給予單純修補術治療，氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位，在臍緣做小切口建立氣腹，置入一個10 mm Trocar和腹腔鏡，再在左右鎖骨中線肋緣下分別做5 mm和10 mm的切口，分別置入5 mm 10 mm Trocar和相關的手術器械。首先在腹腔鏡的觀察下吸除腹腔內的胃內容物、膿液等，然后取出穿孔邊緣的少許組織進行術中快速病理檢查，排除胃癌后，采用4號絲線全層間斷縫合穿孔部位，并使用大網膜覆蓋在穿孔部位，然后用生理鹽水沖洗腹腔，最后留置引流管，結束手術。2組患者術后給予抗感染、胃腸減壓、靜脈營養支持等常規治療。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）圍術期指標：記錄2組的手術相關指標（手術時間、術中出血量、術后住院時間）和胃腸功能恢復指標（術后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間）。（2）安全性指標：記錄術后并發癥發生情況，主要有十二指腸殘端瘺、感染、腸梗阻等。（3）胃腸激素指標：術前、術后3 d、術后5 d分別采集外周靜脈血4 mL，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清胃動素（MTL）、抑胃多肽（GIP）、胃泌素（GAS）和血管活性腸肽（VIP）水平。（4）營養狀況指標：于術前、術后7 d分別采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，離心后取上層清液，采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TF）和總蛋白（TP）。（5）復發率：術后隨訪1年，記錄胃穿孔復發率。

1.4? ? 統計學方法? ? 以SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組圍術期指標比較? ? 觀察組的手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間和住院時間均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組并發癥發生率比較? ? 觀察組術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組胃腸激素水平比較? ? 2組術前的胃腸激素水平差異無統計學意義（P>0.05）：2組患者術后3 d、術后5 d的胃腸激素水平均較術前有明顯提高，且觀察組的血清MTL、GIP、GAS和VIP水平均高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組營養狀況指標比較? ? 2組術前的Hb、ALB、PA、TF和TP水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后7 d，2組的各營養狀況指標均有明顯提高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表4。

2.5? ? 2組胃穿孔復發率比較? ? 術后隨訪1年，對照組無胃穿孔病例，復發率為0.00%；觀察組有4例胃穿孔，復發率為7.84%，差異顯著（χ2=4.163，P=0.041）。3? ? 討論

急性胃穿孔是消化系統的常見疾病，多因胃潰瘍引起，嚴重的胃潰瘍損傷胃黏膜，破壞胃黏膜的屏障功能，最終導致胃穿孔[3-4]。胃穿孔的主要臨床表現為上腹部劇烈疼痛，且胃中內容物會逐漸流出，刺激腹膜，引起出血、繼發性腹腔感染等并發癥，并使疼痛擴散到全腹。且疼痛癥狀擴散后，患者的臨床癥狀轉變為低血壓、惡心嘔吐、脈搏加快等，嚴重時可誘發敗血癥、膿毒血癥、中毒性腸麻痹等，甚至可能導致中毒性休克，危及生命安全。及時的手術治療是挽救患者生命，預防病情惡化，改善預后的關鍵。

胃大部切除術和單純修補術是臨床常用的手術方法，其中胃大部切除術是一種根治性手術，在直視下操作，能徹底解決原發病灶，預防胃穿孔復發；但是該術式切除的胃組織多，會對胃功能造成較大損傷，且術中出血量大，手術時間長，增加術后并發癥發生風險，也影響術后胃腸功能的恢復和機體營養狀況改善，不利于患者生活質量的提高[5]。單純修補術是近些年來興起的一種術式，其通過直接縫合與大網膜覆蓋相結合的方式來修補穿孔部位，操作簡單、創傷小，減少切口感染等并發癥發生風險，利于患者術后胃腸功能的恢復[6]。本次研究中觀察組采用腹腔鏡下單純修補術治療，對照組采用胃大部分切除術治療，結果顯示：在手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間、術后住院時間以及術后并發癥發生率方面，觀察組均低于對照組（P<0.05），可以推測單純修補術在急性胃穿孔治療中創傷更小，利于患者的術后康復。與胃大部分切除術相比，單純修補術主要有如下優勢：（1）腹腔鏡下單純修補術對腹壁神經肌肉的損傷小，對胃腸干擾小，利于術后康復[7]。（2）術中能在腹腔鏡直視下進行全腹腔探查，能及時清理腹腔內的胃內容物等，并做好腹腔內沖洗工作，減少術后出現腹腔感染的風險，減少術后并發癥[8]。（3）單純修補術維持了消化道的完整性，有利于術后胃腸激素水平恢復，促進術后消化等功能恢復[9]。

胃是人體的主要消化器官，當發生急性胃穿孔時，胃組織受損，會直接導致消化功能異常，引起消化酶、胃腸激素異常[10]。本次研究中，觀察組患者術后3 d、5 d的血清MTL、GIP、GAS和VIP水平均高于對照組，且觀察組術后7 d的營養狀況指標Hb、ALB、PA、TF和TP均高于對照組（P<0.05）。可以推測，單純修補術患者術后胃腸功能恢復更快，手術對胃腸道的損傷較小，術后消化功能恢復快，也利于患者術后盡早進食，改善機體營養狀況，進而促進機體免疫力和抵抗力的提高，改善預后。隨訪1年，觀察組的胃穿孔復發率高于對照組（P<0.05），與相關研究結果相符。單純修補術未能徹底根除胃穿孔的病因，術后有復發風險，而胃大部切除術是一種根治性手術，其徹底根除了引起胃穿孔的病因，因而術后復發率較低。由于單純修補術不是根治性手術，為降低術后復發率，手術醫師需嚴格把握適應證，一般對于穿孔時間超過24 h，且穿孔直徑超過10 mm，或是伴有出血等并發癥的患者，不適宜采用修補術治療。

綜上所述，單純修補術與胃大部切除術在急性胃穿孔患者治療中各有優劣，單純修補術創傷小，術后恢復快，但復發率高；胃大部切除術手術創傷大，術后恢復慢，但復發率低，臨床醫師應結合患者的病情合理選擇手術方式。

參考文獻

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[8]? ? 祝江濤.腹腔鏡微創手術治療對胃穿孔患者術后并發癥、胃泌素及胃腸功能恢復的影響分析[J].中國現代藥物應用，2021，15（9）：57-59.

[9]? ? 岳俊學，陳香濤，李興蘭.經腹胃大部切除術與腹腔鏡穿孔縫合術對急性胃穿孔患者胃蛋白酶與胃腸激素水平的影響[J].河南外科學雜志，2019，25（4）：48-49.

[10]? ? 劉洪勇.腹腔鏡胃穿孔修補術對急性胃穿孔患者術后胃腸功能恢復及不良反應觀察[J].臨床研究，2020，28（1）：113-115.

（收稿日期：2022-12-10）