宮腔鏡下宮腔粘連電切術與機械分離術治療中重度宮腔粘連的效果比較

史紅英

【摘要】? 目的? ? 比較在中重度宮腔粘連治療中，宮腔鏡下宮腔粘連電切術與機械分離術的臨床治療效果。方法? ? 采取隨機數字表法將2020年5月—2021年5月在萬榮縣中醫醫院接受宮腔鏡手術治療的98例中重度宮腔粘連患者分為2組各49例，分別采取機械分離術治療（機械組）及宮腔粘連電切術治療（電切組），對比2組臨床療效。結果? ? 與機械組比，電切組手術時間更短、術中出血量更少（P<0.05）；2組在膨宮液用量及術后住院時間方面無明顯差異（P>0.05）；2組宮腔形態變化、月經量變化方面療效無明顯差異（P>0.05）；術后，與電切組比，機械組各炎癥因子水平更低（P<0.05）；2組術后粘連因子水平無明顯差異（P>0.05）。結論? ? 在中重度宮腔粘連治療中，宮腔鏡下宮腔粘連電切術及機械分離術均能取得理想療效，兩者各有優劣，臨床應依據患者情況選擇合適術式。

【關鍵詞】? 中重度宮腔粘連；宮腔鏡；電切術；機械分離術

中圖分類號：R713.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0035-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.012

宮腔粘連是因子宮損傷引起的子宮內膜基底層受損，導致宮腔部分或全部閉塞的病理情況，在癥狀較輕時，患者可無任何癥狀表現，隨著病程進展，輸卵管開口逐漸減小，患者會出現月經量較少、停經等表現[1]。此時若不積極治療，粘連帶瘢痕化嚴重可導致宮腔完全消失，發生不孕或反復流產。宮腔鏡不僅是診斷疾病的金標準，同時也是治療的有效手段，相比于傳統開腹手術創傷更小，患者術后恢復速度更快。只有在宮腔鏡無法分離粘連情況下，臨床才會選擇采取開腹手術治療。宮腔鏡手術可分為能量分離及機械分離，前者利用高頻電熱進行粘連部分切割，后者最常應用微型剪刀[2]。本研究就上述兩種方法的治療效果展開對比分析，旨在為臨床提供指導，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ?采取隨機數字表法將2020年5月—2021年5月在萬榮縣中醫醫院接受宮腔鏡手術治療的98例中重度宮腔粘連患者分為2組，各49例。機械組中度36例、重度13例，年齡22～43歲，平均年齡（29.41±4.58）歲；電切組中度37例、重度12例，年齡23～42歲，平均年齡（29.37±4.64）歲。納入標準：（1）經影像學檢查及術后病理證實為中重度宮腔粘連；（2）無內分泌功能及性激素指標異常者；（3）臨床資料完整；（4）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）存在子宮及生殖道嚴重畸形情況；（2）合并凝血機制異常者；（3）存在精神系統疾病致無法配合研究；（4）合并嚴重內科疾病，無法耐受膨宮操作者。2組宮腔粘連程度、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 方法? ? 所有患者術前2～4 h于陰道放置200 μg米索前列醇（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668）軟化宮頸，將膨宮壓力設為80～120 mm Hg，以150 mL/min速率注入等滲鹽水。常規消毒鋪巾后采取靜脈全麻，協助患者取膀胱截石位，置入宮腔鏡了解粘連部位、宮頸形態等信息。機械組采取微型剪刀術治療，將3 mm微型剪從宮腔鏡操作孔置入，直接剪開宮腔粘連，遇到大片且堅硬的粘連組織，緩慢推進，待出現間隙后將粘連帶剪除，直至宮底部分完全分離。電切組采取電切術治療，利用針狀電切電極將宮體部及宮底部的粘連部分逐一切開，盡量恢復宮腔形態。2組均應用B超輔助治療，常規放置透明質酸鈉凝膠以防止粘連，做好抗感染處理[3]。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）手術指標，包括手術時間、術中出血量、膨宮液用量及術后住院時間。（2）療效評估，包括宮腔形態療效及月經恢復療效。宮腔形態療效：顯效為宮腔粘連完全解除并恢復至正常形態，可見雙側宮角及輸卵管開口；好轉為宮腔粘連基本解除且大小擴大至接近正常，但依舊存在局部輕度粘連情況；無效為宮腔形態無改善。月經恢復療效：顯效為患者月經量及周期恢復正常；好轉為較治療前月經量增加，但未恢復到正常水平；無效為月經量無變化且周期依舊紊亂。（3）炎性因子指標，包括C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNT-α）及白介素-6（IL-6），抽取患者空腹靜脈血，分離血清后以酶聯免疫吸附法檢測。（4）粘連因子，包括基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管內皮生長因子（VEGF）、整合素（αvβ3）、等，應用相關試劑盒進行檢測。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 手術指標? ? 2組膨宮液用量及術后住院時間無明顯差異（P>0.05）；電切組手術時間及術中出血量均低于機械組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 治療效果? ? 2組在宮腔形態及月經恢復方面治療有效率均無明顯差異（P>0.05），見表2～3。

2.3? ? 炎性指標? ? 2組術前CRP、TNT-α及IL-6水平無明顯差異（P>0.05）；術后2組炎性因子水平均上升，且電切組各指標水平更高（P<0.05），見表4。

2.4? ? 粘連因子? ? 2組術前各粘連因子水平無明顯差異（P>0.05）；術后2組粘連因子水平均上升，但組間無明顯差異（P>0.05），見表5。

3? ? 討論

宮腔粘連的發生與多種因素相關，妊娠情況下的子宮較為脆弱，很容易損傷內膜基底層，進而出現增生情況；在非妊娠期，子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡術等也可能損傷子宮內膜基底層，引發疾病；另外，感染也是導致宮腔粘連的重要原因，當子宮內膜受到感染后，局部炎癥反應會引起纖維化，從而導致粘連。患者通常會出現月經異常和腹痛癥狀，但也有部分患者無任何癥狀表現[4]。宮腔粘連的發生會改變子宮形態，造成不孕，不僅會嚴重降低患者的生活質量，還會影響到家庭和睦，因此要積極治療。

在宮腔粘連診斷中，宮腔鏡被臨床作為金標準，作為一種新型的診療技術，宮腔鏡由鏡體、能源系統、光源系統等組成，由于可放大受檢部位情況，顯示細節問題，因此可大大提升診斷準確率。在宮腔粘連診斷中，傳統的子宮造影雖然能判斷宮腔封閉程度，但無法顯示出粘連類型及堅韌度[5]。而宮腔鏡可以了解到更多具體信息，從而為后續治療提供科學指導。利用宮腔鏡治療宮腔粘連，臨床可分為冷刀/熱刀兩種方法，冷刀即機械分離術，采用微型剪刀進行粘連部分分離，其能快速精準地將一些致密的粘連組織分離開來，并且不會產生熱量，避免對周圍組織造成熱損傷，有效降低術后再粘連發生率，但該術式對操作者要求較高，術中止血效果不理想[6]。熱刀即電切術，其應用針形、球形、環形等能釋放能量的電切鏡為手術工具，對粘連的瘢痕組織進行分離，操作簡單，術中可電凝止血，因此出血量較少。但熱效應可能破壞或損傷子宮周邊正常組織，影響后期恢復[7]；部分患者還可能粘連復發，甚至需要多次接受手術治療才能完全分解粘連。

本次研究中，與機械組相比，電切組的手術時間更短，術中出血量更低（P<0.05），彰顯其自身的優勢。2組在膨宮液用量及住院時間方面無明顯差異（P>0.05），提示這兩種治療方式不會增加醫源性水中毒風險，且均有著較快的恢復速度。但也有研究指出[8]，電切術過程中可能因熱量過高而產生氣泡，會影響到手術視野，從而增加手術操作時間。而冷器械能避免相關不足，在清晰的術野下，治療時間可大大縮短。造成這一局面的因素可能與施術者手術熟練度有關。兩種治療方式的宮腔形態治療有效率、月經恢復有效率無明顯差異（P>0.05），表明兩者均能恢復患者宮腔解剖形態，促使月經恢復，符合宮腔粘連治療目標。鑒于患者妊娠概率與粘連嚴重程度有關，部分患者在粘連嚴重情況下，即使經過手術完全分離，也無法取得理想的受孕效果。因此還應當了解術后患者的妊娠情況，這樣才能為手術選擇提供全面參考。

CRP是在機體受到感染或出現組織損傷后會急劇上升的一種急性時相蛋白，能通過激活補體來清除損傷、壞死、凋亡的組織細胞，在各種炎癥及組織損傷中，CRP水平會在數小時內表現出成倍增長趨勢，當病情好轉后又會恢復至正常水平；與其他炎癥因子密切相關，表現出極高的敏感性；其水平變化在呼吸道感染、惡性腫瘤等疾病診斷及治療效果評估方面，也有一定參考價值[9]。TNT-α是由巨噬細胞和單核細胞產生的促炎因子，其在炎癥反應中是最早出現也是最重要的炎性介質，在多種病理狀態下其水平都會上升。通過激活中性粒細胞及淋巴細胞，TNT-α可發揮出調節組織代謝及促使其他細胞因子合成釋放的作用。白介素是在白細胞和免疫細胞間相互作用的淋巴因子，有傳遞信息、激活和調節免疫細胞等多種作用[10]。IL-6作為白介素的一種，為炎癥反應的促發劑，能通過誘導T細胞增殖、分化來參與機體的免疫應答。本次研究顯示，術后電切組的炎性指標水平較機械組高（P<0.05），這可能是由于電切術產生的熱效應會損傷正常子宮內膜，對于中重度宮腔粘連患者而言，在創面較大時可能釋放大量炎性因子，會促進肉芽組織增生，導致粘連復發。

基質金屬蛋白酶是需要金屬離子輔助才能發揮作用的因子，其能降解多種細胞外基質中的蛋白成分，目前，臨床已從其家族中分離出26個成員，其中MMP-9的主要功能是降解和重塑細胞外基質。在子宮內膜修復中，MMP-9可作為重要因子來加速多種膠原纖維降解，當其水平升高后，可抑制再粘連情況的發生。VEGF是一種有著高度特異性的促血管內皮細胞生長因子，其能促使細胞外基質變形，促進血管內皮細胞增殖和血管生長。整合素大多為親異性細胞黏附因子，αvβ3被認為是反映子宮內膜受容性的代表性指標，可與許多細胞外基質蛋白結合，從而介導細胞-細胞、細胞-細胞外基質之間的信號傳遞發揮作用[11]。本次研究顯示，2組術后MMP-9、VEGF、αvβ3水平較術前均上升，但組間各因子水平無明顯差異（P>0.05），提示兩種術式均能通過改善粘連因子水平發揮治療作用。

綜上所述，在中重度宮腔粘連治療中，宮腔鏡下電切術與機械分離術均能取得理想效果，兩者均能改善子宮形態及月經量。其中電切術在手術時間、術中出血量方面表現出優勢，機械分離術則不會造成較大創傷，患者術后粘連復發率更低。臨床可依據患者情況選擇合適的術式治療，提升整體療效。

參考文獻

[1]? ? 勞冬俏，廖真貴，陸鳳瑩.宮腔鏡下冷刀在宮腔粘連中的臨床療效及對子宮內膜血流的影響研究[J].中國醫學創新，2021，18（18）：135-139.

[2]? ? 李冬玲.宮腔粘連患者行HEOS冷刀宮腔鏡微剪分離術治療的應用效果研究[J].醫藥論壇雜志，2019，40（7）：108-110.

[3]? ? 楊瑞雪，唐連敏，劉循燦.宮腔鏡下STORZ的微型剪刀分離術對重度宮腔粘連患者治療療效的影響[J].生命科學儀器，2019，17（6）：96-100.

[4]? ? 李帥.宮腔鏡下宮腔粘連分離術治療中重度宮腔粘連的效果及術后雌激素用量對復發率的影響[J].臨床醫學，2020，40（12）：25-27.

[5]? ? 楊芳，郭靳靜，況雪靜，等.HEOS冷刀宮腔鏡微剪分離術對宮腔粘連切除的安全性及術后療效觀察[J].中國醫學裝備，2021，18（2）：81-84.

[6]? ? 李小艷.HEOS宮腔鏡下微型剪刀分離術治療重度宮腔粘連的效果觀察[J].臨床醫學，2021，41（5）：52-54.

[7]? ? 汪玲莉，陳捷，王小紅.宮腔鏡手術聯合中藥對中重度宮腔粘連腎虛血瘀證療效及對VEGF、整合素αvβ3、MMP-9表達的影響[J].山西中醫藥大學學報，2021，22（4）：279-282.

[8]? ? 韋芳秀.宮腔鏡下冷刀與電切手術治療重度宮腔粘連的效果[J].臨床醫學研究與實踐，2019，4（17）：62-63.

[9]? ? 何雅星，郝月.宮腔鏡下冷刀分離術與電切術治療宮腔粘連的臨床效果及妊娠結局觀察[J].醫學理論與實踐，2021，34（16）：2832-2834.

[10]? ? 熊春秋，徐英軍，趙靜靜，等.HEOS冷刀宮腔鏡系統與傳統宮腔鏡治療中重度宮腔粘連的效果比較[J].右江醫學，2021，49（10）：727-731.

[11]? ? 趙現立，南燕，齊進，等.中重度宮腔粘連宮腔鏡電切術后兩種方案預防再粘連臨床研究[J].陜西醫學雜志，2018，47（2）：165-167，170.（收稿日期：2022-12-09）