支氣管動脈瘤血管內介入治療1 例并文獻復習

劉 艷， 秦 偉， 張 鈴， 謝志豪， 楊光強， 雷宇波， 楊 師

支氣管動脈瘤（bronchial artery aneurysm，BAA）是一種非常罕見的疾病，有研究［1］報道在所有接受選擇性支氣管動脈造影的患者中僅發現不到1%。 支氣管動脈瘤破裂是一種危急癥，一旦發現應立即治療，其治療方法主要包括血管外科修復治療及血管內介入栓塞。

1 臨床資料

患者老年男性，因“突發胸背部疼痛5 h”入院，院外急診胸腹主動脈CTA 示： 胸主動脈壁間血腫。 入我院急診胸腹CTA檢查（圖1①②③）：①支氣管動脈增粗迂曲，局部動脈瘤形成，直徑約0.6 cm；②縱隔及主動脈旁混雜密度影，考慮支氣管動脈瘤破裂。 全血五分類+全血超敏C 反應蛋白及凝血功能：正常。血栓彈力圖檢測：K 時間（快速）2.2 min↑。急診行支氣管動脈造影栓塞術， 術中見支氣管動脈近段大小約0.7 cm×0.8 cm 的瘤樣突出（圖1④），左右支氣管動脈共干，遂經導管緩慢注入適量PVA 顆粒（560～710 μm 兩支），并于支氣管動脈遠端先后準確置入7 個（4 mm×3 個、5 mm×2 個、6 mm×2 個）彈簧圈（圖1⑤），之后準確置入2 個（6 mm）彈簧圈入動脈瘤腔（圖1⑥），術后復行DSA 示栓塞滿意。術后48 d 復查CT（圖1⑦⑧）：術區放射狀高密度影，原動脈瘤周圍積血明顯吸收減少。

圖1 支氣管動脈CTA 及縱隔型支氣管動脈瘤彈簧圈栓塞治療前后

2 討論

支氣管動脈瘤是一種罕見的血管病變，具體病因尚不明確。目前提出了先天性和后天性因素，包括肺隔離癥、發育不全、炎癥、支氣管擴張等。 根據其發病位置可以分為肺內型、縱隔型或兩者兼有［2］，縱隔型常見的癥狀包括嚴重的胸痛或背痛、血胸、縱隔出血，肺內型則以反復的咯血常見。 支氣管動脈瘤還應與假性動脈瘤鑒別。假性動脈瘤是一種更為罕見的現象，它是由于動脈壁損傷引起的血管壁外的血腫，并且包含外膜或介質或周圍組織，血腫必須通過動脈壁的缺損與動脈管腔交通［3］。 支氣管假性動脈瘤通常無明顯癥狀，但破裂時可導致呼吸困難、咯血、嘔血、血胸和出血性休克等癥狀。 縱隔內假性動脈瘤容易誤診為縱隔內占位，其診斷的金標準為DSA，它能夠實時評估病灶造影劑的填充［4］，并與縱隔占位及縱隔型支氣管動脈瘤相鑒別。

目前尚無明確推薦方案治療支氣管動脈瘤或假性動脈瘤。 研究報道中，縱隔型支氣管動脈瘤或假性動脈瘤有幾種治療方法［5］：外科手術、栓塞、栓塞聯合外科手術或支架置入，治療方式的選擇主要是根據病灶的位置和大小。 血管內介入栓塞治療較常用，它能夠即時止血，是控制血管畸形引起中度或大量咯血的有效手段，同時也能夠有效隔絕瘤腔［6］。 如何選擇材料也是該項技術的一個重點，常用的栓塞材料包括彈簧圈、PVA 顆粒及覆膜支架等。 關于支氣管動脈瘤或假性動脈瘤的介入治療方法分為以下幾種情況：①當動脈瘤或假性動脈瘤囊位于近端支氣管動脈時，瘤頸小可用金屬線圈或液體栓塞劑填塞動脈瘤或假性動脈瘤囊；瘤頸寬、瘤腔大時則會導致線圈移位、 非靶向栓塞風險及術后側支循環形成，因此主要應用彈簧圈聯合覆膜支架進行栓塞/隔絕［7-9］。 但也有研究報道置入覆膜支架會有空氣栓塞、增加脊髓缺血等風險，故對于此類支氣管動脈瘤，有研究僅用可控彈簧圈進行栓塞［10-12］。 ②動脈瘤附近支氣管動脈有足夠的長度，完全栓塞動脈瘤或假性動脈瘤囊的遠端和近端分支動脈是常用的隔離栓塞技術，常選擇使用線圈、生物膠（氰基丙烯酸酯正丁酯）等進行栓塞［13-14］。 ③當出現流入動脈迂曲難以插管、動脈瘤組成復雜、栓塞后復發時，可以考慮手術治療［15］。本文報道了1 例典型的縱隔內支氣管動脈瘤破裂的案例，病灶距離降主動脈約2.4 cm，我們應用彈簧圈栓塞瘤腔及流出端支氣管動脈，因為有研究認為應同時栓塞流出動脈，避免動脈瘤出現逆行血流而導致破裂［10，16］。

對于支氣管動脈瘤或假性動脈瘤的治療目前均是個案報道，沒有明確的指南。 血管內介入治療具有安全、微創、高效等特點，是目前用于支氣管動脈瘤及假性動脈瘤最常見的治療方法。 然而，血管內治療的成功與否取決于操作者隔離動脈瘤的能力，栓塞材料及栓塞方式選擇不恰當會導致動脈瘤復發。 本文報道的這1 例支氣管動脈瘤破裂的病例，隨訪1 年，經導管動脈栓塞術成功治療，今后會繼續隨訪觀察其療效。