急性基底動脈閉塞性腦卒中早期血管內治療預后的影響因素分析

侯貝貝， 查明明， 朱玉娟， 黃顯軍， 楊 倩， 趙 煜， 周志明

急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）致殘和致死率高達80%［1-3］。 近年血管內治療（endovascular treatment，EVT） 已成為急性前循環大血管閉塞性腦卒中（large vessel occlusion stroke，LVOS）早期治療有效方式之一［4］。 由于后循環血管解剖與病理生理差異，EVT 在前循環LVOS 患者中的療效在BAO 患者中尚存在爭議［5］。 BASICS 研究和BEST 研究結果顯示，EVT 聯合藥物治療的效果似乎不優于最佳藥物治療［6-7］，但較高的組間跨組率和潛在選擇偏倚可能影響了研究結果。 近期歐洲卒中大會公布的ATTENTION 研究結果顯示，發病12 h內BAO 患者經EVT 聯合最佳內科治療效果顯著優于單純最佳藥物治療。 探尋可能影響BAO 患者EVT 治療效果的因素，篩選合適的EVT 治療患者具有重要臨床意義。 本研究探討影響急性BAO 患者EVT 后預后的相關因素， 為臨床合理開展BAO 早期EVT 提供一定的理論支持。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2011 年12 月至2020 年12 月在東部戰區總醫院、2014 年12 月至2020 年12 月在皖南醫學院弋磯山醫院接受EVT 的201 例急性BAO 患者臨床資料。 入組標準：①術前CTA、MRA 或術中DSA證實BAO， 或椎動脈V4 段閉塞所致基底動脈無血流；②出現癥狀至股動脈置鞘時間≤24 h；③治療前改良Rankin 量表（mRS）評分＜2 分；④年齡＞18 歲。排除標準：①術后90 d 失訪；②伴有前循環大血管閉塞；③存在重大疾病，預期壽命＜1 年。

1.2 研究方法

記錄人口統計學資料、既往史、基線血壓、基線空腹血糖、 基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、基線后循環Alberta 卒中項目早期CT評分（pc-ASPECTS）、 基線Glasgow 昏迷量表（GCS）評分、ORG10172 急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）分型，以及發病-置鞘時間、血管閉塞部位、側支循環分級、手術處理方式、血管再通狀態。 術后即刻改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級2b 或3級定義為血管再通。 對于發病4.5 h 內BAO 患者，若符合靜脈溶栓適應證且無禁忌證，家屬知情同意后行橋接治療；對于發病＞4.5 h 患者，若無禁忌證則直接行EVT。 手術方式包括動脈內溶栓治療、支架取栓、抽吸導管取栓以及直接球囊擴張或支架植入術。

根據術前影像學結果，將基底動脈閉塞分為近段閉塞、中段閉塞、遠段閉塞及椎動脈V4 段閉塞所致基底動脈無血流［8］。 根據美國介入和治療神經放射學會（ASITN）/介入放射學會（SIR）側支循環分級評估腦側支循環，0～1 級定義為0 級腦側支循環，2級定義為1 級腦側支循環，3～4 級定義為2 級腦側支循環［9］。 術后90 d 電話或門診隨訪，記錄患者mRS評分。 mRS 評分0～3 分為預后良好。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。 正態分布連續變量以均數±標準差表示，組間比較用t 檢驗；偏態分布連續變量以M（P25，P75）表示，比較用Mann-Whitney U 秩驗。 分類變量以例（%）表示，組間比較用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。 將單因素分析中P≤0.1 變量納入二元logistic 回歸進行多因素分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共納入201 例經EVT 的急性BAO 患者， 平均年齡（62±12）歲，男性148 例（73.6%）；中位基線NIHSS 評分、pc-ASPECTS、GCS 評分分別為25 分、8 分、6 分，中位發病至置鞘時間為342 min，中位發病至血管再通時間為414 min；26 例（12.9%）患者接受橋接治療，血管成功再通165 例（82.1%）。EVT 后90 d 預后不良126 例（62.7%），死亡79 例（39.3%）。單因素分析結果顯示， 預后不良組pc-ASPECTS、GCS 評分低于預后良好組，基線NIHSS 評分、不良側支循環所占比例及空腹血糖水平高于預后良好組（均P＜0.05）；血管成功再通患者90 d 預后良好比例高于未再通患者（P=0.039），見表1、圖1。 良好預后組與不良預后組相比， 發病-血管再通時間差異無統計學意義（P=0.100）（表1），＜3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h 再通患者預后差異無統計學意義（P=0.587）（圖2）。 血管成功再通患者中預后不良組基線pc-ASPECTS、基線GCS 評分低于預后良好組（均P＜0.05），基線NIHSS 評分、不良側支循環所占比例及空腹血糖水平高于預后良好組（均P＜0.05），見表2。

表2 血管成功再通中良好預后組與不良預后組患者基線資料對比

圖1 血管成功再通組和未再通組患者90 d mRS 評分

圖2 良好預后組與不良預后組＜3h、 3～6 h、6～12 h、12～24 h 再通患者預后比較(P=0.587)

二元logistic 回歸分析表明， 低基線NIHSS 評分、高基線pc-ASPECTS、良好腦側支循環（2 級比0 級）、 血管成功再通及低空腹血糖水平是BAO 患者EVT 后90 d 良好臨床預后的獨立預測因素（均P＜0.05），見表3；亞組分析顯示，低基線NIHSS 評分、良好腦側支循環（2 級比0 級）是血管成功再通患者EVT 后90 d 良好預后的獨立預測因素，見表4。

表3 影響患者預后的二元logistic 回歸分析結果

表4 影響血管成功再通患者預后的二元logistic 回歸分析結果

3 討論

急性BAO 占所有腦卒中的1%，致殘率和病死率高，EVT 可提高血管再通率、改善預后，但相關隨機對照研究尚存爭議［9-10］。 本研究發現，血管成功再通顯著改善了急性BAO 患者預后，低pc-ASPECTS、高基線NIHSS 評分、高空腹血糖水平、不良腦側支循環是BAO 患者預后不良的獨立危險因素； 即使獲得成功再通，高基線NIHSS 評分、腦側支循環不良也是術后90 d 預后不良的獨立危險因素； 發病至血管再通時間在不同預后人群中比較差異無統計學意義。本研究中觀察到37%患者獲得良好預后（90 d mRS 評分0～3），略低于BASICS 研究報道的44%和BEST研究報道的42%［6-7］，可能由于本研究隊列有更嚴重的神經功能缺陷，33%BAO 患者基線NIHSS 評分＞28 分。

既往研究顯示，NIHSS 評分、pc-ASPECTS、腦側支循環及再通狀態與BAO 患者EVT 后預后顯著相關［9-12］。 本研究顯示，早期血管成功再通可顯著改善急性BAO 患者預后。 有研究報道，BAO 未能再通患者病死率高達85%～95%，因此EVT 關鍵是高效開通閉塞血管，恢復缺血區域血流灌注［13］。 本研究證實BAO 患者接受EVT 可實現較高的血管再通率（82.1%），與既往報道的78%～89%相似［11，14-15］。 然而在再通成功的BAO 患者中， 仍有超過半數未能獲得良好預后。 與前循環LVOS 相比， 急性BAO 患者術后雖然實現了動脈血管成功再通，但臨床預后不良更為常見［9］。因此，識別臨床危險因素對于篩選合適的EVT 患者至關重要。 本研究結果顯示，高基線NIHSS 評分、腦側支循環不良是血管成功再通的急性BAO 患者EVT 術后90 d 預后不良的獨立危險因素。 造成無效再通的可能原因：首先，側支循環的病理生理機制起著關鍵作用，良好的側支循環延緩了缺血半暗帶向核心梗死區的轉化，保障腦干重要核團的血流供應［16］。 較差的側支循環與成功再通后腦水腫相關，并可能造成無效再通［17］。 后循環側支循環具有獨特的解剖學特征，如前循環血流通過后交通動脈反向充盈基底動脈閉塞遠端及椎-基底動脈內部發達的側支血流，可能會減少對單個側支血管的依賴［18］。其次，NIHSS 評分較高提示廣泛缺血。研究表明，高基線NIHSS 評分與BAO 患者預后不良相關［9，19］。 無論再通情況如何，GCS 評分在納入多因素回歸分析后提示與預后無相關［20］。 近期有研究表明，103 例入院時昏迷的BAO 患者中EVT 后依然有20%獲得90 d 良好預后［21］。 這些結論提示，高NIHSS評分是預測BAO 患者不良預后的重要指標， 而將GCS 評分較低患者排除于EVT 之外是不合適的［20］。

本研究發現， 高空腹血糖水平與BAO 患者EVT后不良預后相關， 但在獲完全再通患者中卻不顯著。高血糖可促進缺血半暗區細胞酸中毒和線粒體功能障礙，導致直接神經毒性［22］。此外，高血糖介導的基質金屬蛋白酶-9 增加可通過腦水腫增加引起神經元損傷，高血糖促凝狀態可能導致進一步損害半暗區血供［23］。高血糖水平造成梗死體積擴大在未再通患者中更顯著［24］， 可能原因是缺血半暗帶是高空腹血糖水平作用靶點，成功的血流灌注恢復半暗帶可減輕這種危害［25］。

關于BAO 患者EVT 時間依賴性存在爭議。BASICS 研究報道， 隨著癥狀開始至血管再通時間延長，良好預后減少［26］。Mokin 等［15］在100 例后循環腦卒中患者研究中證實， 血管再通時間≤6 h 與良好預后高度相關。 ENDOSTROKE 研究中患者EVT時間依賴性雖不顯著， 但發病9 h 后再通患者呈更差趨勢［9］。 本研究顯示，無論血管是否成功再通，發病至再通時間與預后均無顯著相關，即使＞6 h 患者仍可能從EVT 中獲益，這與Bouslama 等［11］研究結果基本一致。造成上述研究結果差異的原因可能：①BASICS 和ENDOSTROKE 研究中血管再通時間＜6 h 患者分別占69.7%和60%，顯著大于本研究和Bouslama 等［11］研究中的32.8%和32.2%；②考慮BAO 患者整體預后不良， 本研究并未在EVT 前設立嚴格的入組標準予以篩選，可能造成研究結果偏倚；③后循環腦卒中發病癥狀不典型，可能致不同研究中發病時間定義存在差異。因此，本研究認為，對于后循環腦卒中患者發病時間不應作為限制EVT 的絕對標準。

有研究報道遠端BAO 患者往往可獲得更好預后［19，27-28］。 解剖學上基底動脈近段和中段供血腦橋，因此發生閉塞時預后比遠端BAO 預后差。 本研究未發現閉塞部位與預后的關系，與既往部分研究相一致［9，29-30］。

本研究作為小樣本回顧性分析，難免存在病例選擇偏倚，且兩個參與中心的治療方案和患者選擇標準存在差異，可能會影響研究結果。 尚待進一步大樣本量、多中心前瞻性隨機對照試驗研究驗證。

綜上所述， 血管成功再通可顯著改善BAO 患者預后。 低基線pc-ASPECTS、高基線NIHSS 評分、高空腹血糖水平、 不良腦側支循環是BAO 患者EVT 后90 d 預后不良的獨立危險因素。 高基線NIHSS 評分和不良支側循環是BAO 患者血管成功再通后預后不良的危險因素，而時間不應成為限制EVT 的絕對標準。