院內(nèi)急性缺血性腦卒中診斷誤延影響因素分析

高潔雅， 王雪梅， 沈 燕， 施海彬， 包建英

腦卒中現(xiàn)已成為危害我國居民健康的第一大疾病［1］。 因其他非腦卒中相關(guān)疾病住院期間新發(fā)的院內(nèi)腦卒中占全部腦卒中的4%～17%［2］。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）診治具有高度時間依賴性［3］，理論上院內(nèi)腦卒中能被更快速地發(fā)現(xiàn)識別并及時治療。 然而既往研究顯示，院內(nèi)腦卒中患者在癥狀識別、轉(zhuǎn)運、影像學診斷及治療方面普遍存在延誤，平均發(fā)病至神經(jīng)影像學檢查時間為4.5 h［4-5］。本研究通過回顧性收集院內(nèi)新發(fā)AIS 患者臨床資料，重點分析診斷延誤原因，以引起醫(yī)護人員對這一特殊患者群體的重視。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015 年1 月至2019 年6 月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)新發(fā)的AIS 患者臨床資料。 納入標準： 因其他非卒中相關(guān)疾病住院24 h后新發(fā)的急性缺血性腦卒中患者。 卒中相關(guān)疾病包括短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血、煙霧病或腦動脈炎等。 缺血性腦卒中臨床診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］診斷標準。 排除標準：①近期有過缺血性腦卒中發(fā)作，或入院診斷已存在腦卒中；②臨床資料不全。

1.2 資料收集方法

從住院病歷系統(tǒng)及影像學數(shù)據(jù)庫中收集相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別，既往病史（高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病），口服藥物史，腦卒中發(fā)作相關(guān)情況［所在科室、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發(fā)作時間、神經(jīng)影像學檢查時間等］，住院期間相關(guān)影像學及實驗室檢查數(shù)據(jù)、藥物治療及相關(guān)醫(yī)學干預措施、手術(shù)情況。 根據(jù)既往研究報道并結(jié)合本中心實際，將院內(nèi)腦卒中高危科室定義為心內(nèi)科、心臟大血管外科及胸外科［7］，將發(fā)病至影像學檢查時間＞60 min 作為診斷延誤的標準［8］，分為延誤組和非延誤組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布的以x±s 表示，組間比較用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗。分類資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗。 單因素和多因素logistic 回歸分析確定與診斷延誤相關(guān)的因素。 將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素分析， 計算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共納入134 例院內(nèi)新發(fā)AIS 患者，臨床資料見表1。 發(fā)病所涉及科室共20 個，其中高危科室為心內(nèi)科、 心臟大血管外科及胸外科。 134 例患者中109 例（81.3%）存在診斷延誤（延誤組），25 例（18.7%）獲得及時診斷（非延誤組）。 延誤組與非延誤組相比，患者伴發(fā)冠心病、美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級比例更高，院內(nèi)AIS 更常見發(fā)作于術(shù)后3 d內(nèi)，AIS 高危科室比例更低，基線NIHSS 評分更低，牛津郡社區(qū)腦卒中項目（OCSP）分型中完全前循環(huán)梗死（TACI）、部分前循環(huán)梗死（PACI）亞型較少，呼叫腦卒中團隊會診比例較低，發(fā)病至開立頭顱影像學檢查醫(yī)囑時間更長， 發(fā)病至完成頭顱影像學檢查時間更長，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 134 例院內(nèi)AIS 患者臨床資料

表2 延誤組和非延誤組患者臨床資料比較

單因素及多因素logistic 回歸分析顯示，NYHA心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、AIS 發(fā)作于術(shù)后3 d 內(nèi)、非AIS高危科室、 較低的基線NIHSS 評分、OCSP 分型TACI 和PACI 亞型、未呼叫腦卒中團隊會診為診斷延誤的獨立危險因素，見表3。

表3 院內(nèi)AIS 患者診斷延誤的單因素及多因素logistic 回歸分析

3 討論

住院患者與社區(qū)人群相比，更易伴有腦卒中高危因素，如在院期間接受心血管手術(shù)、術(shù)前抗血小板/抗凝藥物停用、圍術(shù)期血壓低及循環(huán)血容量不足等情況，因此發(fā)生AIS 風險相對更高［9］。相關(guān)研究報道院內(nèi)AIS 發(fā)生占全部腦卒中的4%～17%［2］。 “時間就是大腦”［3］，縮短發(fā)病至診治時間是患者獲得良好預后的重要保證。 多項研究均證實，院內(nèi)AIS 患者與院外AIS 人群相比，同樣可從早期再灌注治療中獲益［10-12］。院內(nèi)AIS 發(fā)生時轉(zhuǎn)運距離短，訓練有素的醫(yī)護人員對卒中癥狀的識別和評估應可更快速準確，理論上患者可獲得更及時的診治。 然而既往研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)AIS 在癥狀識別、評估、轉(zhuǎn)運、診斷及治療等諸多環(huán)節(jié)均存在延誤， 平均發(fā)病至影像學檢查時間為4.5 h［4-5］。 本研究也發(fā)現(xiàn)院內(nèi)AIS 存在明顯的診斷延誤， 參照發(fā)病至影像學檢查時間60 min這一標準［8］，僅18.7%（25/134）患者獲得及時診斷；與非延誤組相比，延誤組患者心功能Ⅲ/Ⅳ級、院內(nèi)AIS 發(fā)作于術(shù)后3 d 內(nèi)更常見， 且常見發(fā)病于非腦卒中高危科室、腦卒中神經(jīng)功能缺損較輕、OCSP 分型中TACI、PACI 亞型較少、呼叫腦卒中團隊會診比例較低；單因素及多因素logistic 回歸分析顯示以上指標均為院內(nèi)AIS 診斷延誤的獨立危險因素。

院內(nèi)AIS 癥狀尤其是肌力變化的識別，易受心功能不佳、術(shù)后早期及住院期間持續(xù)臥床的干擾［4］；圍術(shù)期麻醉劑/鎮(zhèn)靜劑應用可能影響對腦卒中尤其是術(shù)后早期尚未完全蘇醒患者意識障礙的識別，腦卒中癥狀表現(xiàn)為意識水平下降時難以與麻醉后意識狀態(tài)改變相鑒別［4，13］。本研究中延誤組有高達30.0%院內(nèi)AIS 發(fā)生于術(shù)后3 d 內(nèi)， 顯著高于非延誤組（8.0%）。 此外，對于術(shù)后早期發(fā)生AIS，即使患者家屬或護士發(fā)現(xiàn)疑似卒中癥狀，醫(yī)師也可能更愿意采用一元論解釋患者情況，待患者癥狀持續(xù)未改善時才考慮行相關(guān)神經(jīng)影像學檢查，這些均將大大延誤診治。 院內(nèi)AIS 患者基礎(chǔ)疾病及醫(yī)學干預措施較復雜，對卒中癥狀早期識別存在一定的干擾，因此對術(shù)后持續(xù)臥床患者應加強床邊巡視， 密切觀察查體，出現(xiàn)疑似卒中癥狀即高度重視，啟動急救綠色通道，盡可能縮短延誤時間。

本研究中患者院內(nèi)AIS 發(fā)病涉及多達20 個科室，且大多為非腦卒中相關(guān)科室。 由于心內(nèi)科、心臟大血管外科及胸外科院內(nèi)AIS 發(fā)生相對較多，醫(yī)護人員對之相對更了解和熟悉，因此診斷延遲相對較少［13-14］。然而在非腦卒中相關(guān)科室，診斷延誤比例較高；科室間反應速度的差別提示，需要在院內(nèi)加強AIS 癥狀識別、診治急迫性的宣傳，尤其是對非腦卒中高危科室醫(yī)護人員。 本研究中兩組間發(fā)病至開立頭顱影像學檢查醫(yī)囑時間、發(fā)病至完成頭顱影像學檢查時間相差分別為51 min、104 min， 這是延誤組開立影像學檢查至完成檢查時間延長的重要原因之一，即延誤組呼叫腦卒中團隊會診比例較低。 此類延誤通常因走院內(nèi)普通會診流程，使單線串聯(lián)診治、會診醫(yī)師床邊評估、等待檢查時間大為延長。 目前針對院外腦卒中的救治機制已日趨完善，但對院內(nèi)AIS 急救體系尚未完備，因此建立溝通院內(nèi)各科室與腦卒中中心的綠色通道救治機制迫在眉睫。 已建立院內(nèi)AIS 綠色通道的醫(yī)院需在院內(nèi)科室間廣泛普及如何快速啟動救治機制， 以減少診治延誤。本研究中呼叫腦卒中團隊會診患者可直接進入AIS綠色通道，腦卒中團隊醫(yī)師與患者同步到達急診腦卒中中心，予以并聯(lián)評估診治，檢查等待時間顯著縮短。

此外，對于那些腦卒中癥狀較輕及癥狀特異性較差患者，延誤診斷更常見。本研究中對OCSP 分型為TACI、PACI 患者延誤診斷較少是因為其癥狀易被早期發(fā)現(xiàn)， 引起了醫(yī)護人員重視并快速干預，而對于相對癥狀較輕及非特異性癥狀（如頭暈、雙下肢乏力等）患者，可能會選擇觀察一段時間，等待癥狀是否會改善，這提示對癥狀較輕及非特異性癥狀患者同樣需引起足夠重視，尤其是那些伴有腦卒中高危因素患者。 進一步開展針對住院患者發(fā)生院內(nèi)腦卒中風險預測模型的研究，結(jié)合患者病史、醫(yī)學干預及癥狀建立量表，可能有助于早期識別腦卒中高危人群并予預測，從而減少診治延誤。