激光傾角儀在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔穿刺活檢中的應(yīng)用

汪博泉， 陳長春， 劉玉林， 楊 震， 鄧文友， 余筱瑤， 蔣功軍

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)因創(chuàng)傷小，操作簡單且診斷準(zhǔn)確率高，已成為診斷肺部占位性病變的重要手段，臨床應(yīng)用廣泛。 縱隔占位病變組織來源復(fù)雜，臨床及影像表現(xiàn)缺乏特異性，且縱隔結(jié)構(gòu)的特殊性使穿刺風(fēng)險極高，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔占位穿刺活檢術(shù)作為該技術(shù)的延伸，實現(xiàn)了縱隔占位病理組織的安全獲取［1-3］。利用電磁導(dǎo)航設(shè)備輔助操作可以提高準(zhǔn)確性，但由于操作復(fù)雜，價格昂貴，難以普及［4-5］。臨床工作中，自制新型穿刺定位裝置，簡單方便，定位準(zhǔn)確，低年資醫(yī)生經(jīng)訓(xùn)練即可操作［6］。 本研究采用激光傾角儀引導(dǎo)穿刺針角度，以提高縱隔占位穿刺活檢的安全性和準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月至2022 年4 月湖北省腫瘤醫(yī)院放射科CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔穿刺活檢患者100 例，其中采用激光傾角儀引導(dǎo)下穿刺患者50 例，男性27 例，女性23 例，年齡（58±16）歲，病灶長徑（2.57±0.37）cm，病灶位于前縱隔27 例，中縱隔6 例，后縱隔17 例。 采用常規(guī)穿刺患者50 例，男性24 例，女性26 例，年齡（58±18）歲，病灶長徑（2.48±0.43）cm，病灶位于前縱隔23 例，中縱隔8 例，后縱隔19 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①病灶位于縱隔；②病灶長徑0.5～3.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料不完整；②患者診療中途退出。 患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

激光傾角儀組患者取既定體位， 術(shù)前基線掃描，明確病灶最大層面，將柵格定位器置于該層面體表，以該層面為中心掃描病灶區(qū)域，結(jié)合體表定位器和CT 定位光標(biāo)，路徑避開肋骨和大血管，確定穿刺點并標(biāo)注，測量穿刺路徑和水平角度θ、胸壁厚度及靶灶深度。 激光傾斜儀高度及水平方位調(diào)整使激光原點與穿刺點重合后作水平校正，調(diào)整傾斜儀激光與水平面角度及測量角度θ 一致。 常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后經(jīng)皮（經(jīng)肺）穿刺，17 G 同軸穿刺針、穿刺針確保與激光重復(fù)，穿刺針到達(dá)病灶邊緣時停止入針，行穿刺區(qū)域掃描，直至同軸針尖到達(dá)病灶位置后取出同軸針芯，置換穿刺活檢針，根據(jù)病灶大小確定針槽長度及插入深度， 取出組織樣本，結(jié)合患者情況確定是否需要重復(fù)取材。 穿刺結(jié)束后再次行胸部CT 掃描， 結(jié)合術(shù)前基線掃描明確有無縱隔損傷及血氣胸。 常規(guī)穿刺組患者在無激光傾角儀引導(dǎo)下行常規(guī)穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

①一次穿刺達(dá)靶灶：同軸穿刺針穿刺過程無退針調(diào)整，一次穿刺準(zhǔn)確到達(dá)病灶邊緣無誤。 ②CT 掃描次數(shù)：從確定穿刺點及穿刺路徑后至針尖到達(dá)靶灶過程中共進(jìn)行CT 掃描次數(shù)。③進(jìn)針時間：從同軸針穿刺胸壁且未進(jìn)入胸膜腔掃描的時間開始計時，直至掃描確認(rèn)針尖到達(dá)靶灶可以取材所用的時間。④穿刺并發(fā)癥：針道出血、少量氣胸等一般并發(fā)癥，縱隔結(jié)構(gòu)損傷、血胸、肺內(nèi)大出血及大量氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 ⑤病理陽性：所取組織標(biāo)本可獲得明確病理診斷定為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件處理。 正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次穿刺達(dá)靶灶率、CT 掃描次數(shù)及進(jìn)針時間

激光傾角儀組一次穿刺達(dá)靶灶率為74%（37/50），常規(guī)穿刺組為42%（21/50）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.509，P=0.01）。 激光傾角儀組CT 掃描次數(shù)為（3.42±2.05）次，常規(guī)穿刺組為（5.42±3.37）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.502，P=0.004）。 激光傾角儀組進(jìn)針時間為（8.67±3.12）s，常規(guī)穿刺組為（12.08±4.70）s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.120，P=0.002）。 1 例63 歲男性患者縱隔7 組淋巴結(jié)行穿刺活檢的CT 表現(xiàn)見圖1。

圖1 1 例患者縱隔7 組淋巴結(jié)行穿刺活檢CT 表現(xiàn)

2.2 穿刺并發(fā)癥及病理陽性率

激光傾角儀組出現(xiàn)并發(fā)癥12 例（24%），其中針道出血5 例，少量氣胸7 例，均為一般并發(fā)癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥。 常規(guī)穿刺組出現(xiàn)并發(fā)癥22 例（44%），其中一般并發(fā)癥17 例（針道出血12 例，少量氣胸5 例），嚴(yán)重并發(fā)癥5 例（血胸2 例，肺內(nèi)出血3 例），兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重縱隔損傷。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.456，P=0.035）。激光傾角儀組病理陽性率為94%（47/50），常規(guī)穿刺組為92%（46/50），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.154，P=0.695）。

3 討論

自2006 年開展在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔占位穿刺活檢以來，不斷探索更安全、更精準(zhǔn)的穿刺技術(shù)。 在完善術(shù)前檢查排除穿刺禁忌后，結(jié)合胸部增強CT 設(shè)計穿刺路徑尤為重要， 需注意穿刺角度與心臟大血管平行， 避免穿刺針尖正對心臟或大血管取材， 針槽長度及活檢針推進(jìn)深度根據(jù)穿刺靶灶大小靈活選擇。 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔穿刺路徑不經(jīng)過肺組織較經(jīng)過肺組織更為安全［7］。 因此縱隔占位穿刺應(yīng)盡量避免穿過胸膜腔， 減少對肺部的損傷，同時應(yīng)避開胸廓動靜脈，必要時可經(jīng)胸骨穿刺。

研究發(fā)現(xiàn)， 采用激光角度儀在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，對小病灶活檢比較安全、簡便、準(zhǔn)確［8］。本研究結(jié)果表明，常規(guī)穿刺組一次穿刺達(dá)靶灶率與既往研究報道［9］相近，激光傾角儀組一次穿刺達(dá)靶灶成功率高于常規(guī)穿刺組，CT 掃描次數(shù)更少， 進(jìn)針時間也更短， 且并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)穿刺組，分析原因是激光傾角儀組減少穿刺過程中角度調(diào)整，反復(fù)進(jìn)退針較少，因而對肺組織的損傷較少。 由于穿刺針在患者體內(nèi)時會因呼吸運動或咳嗽而損傷肺組織， 應(yīng)盡量縮短穿刺針在患者體內(nèi)的停留時間，而進(jìn)針時間對穿刺針在患者體內(nèi)停留時間影響較大， 激光傾角儀組進(jìn)針時間較常規(guī)穿刺組短，因此并發(fā)癥發(fā)生率也更低。 本研究并發(fā)癥的發(fā)生率高于既往研究［10］，分析原因是本研究對并發(fā)癥的定義比較嚴(yán)格，將針道少量出血的情況也納入了一般并發(fā)癥。 激光傾角儀組和常規(guī)穿刺組均能獲取符合診斷的病理標(biāo)本， 兩組病理陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究作為單中心回顧性分析，存在不可避免的選擇偏倚，且樣本量較小。

綜上所述，激光傾角儀引導(dǎo)進(jìn)針角度裝置在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮縱隔穿刺活檢術(shù)中能精準(zhǔn)控制進(jìn)針角度并引導(dǎo)術(shù)中穿刺，可有效避免因主觀誤差造成的反復(fù)退針、進(jìn)針，縮短了穿刺針在患者體內(nèi)停留時間，降低了穿刺風(fēng)險，值得推廣。