鼻咽癌患者放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血介入治療效果分析

林志鵬， 鄒旭公， 胡小龍， 陳 都， 劉輝來， 黃大鋇， 陳 源，李曉群， 張 健

鼻咽癌是我國廣東、福建、湖南等地區常見的頭頸部惡性腫瘤，發生率高達15～50/10 萬［1］。 由于鼻咽解剖結構深在、復雜，放射治療鼻咽癌是主要手段［2］。 但放療的并發癥較多，如鼻咽出血，特別是頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血更是一種兇險、致死率高的并發癥。 由于頸內動脈位置較深，填充壓迫止血的效果欠佳［3］。 開放式手術結扎也不是合適的治療選擇， 因為通常存在局灶性感染和豐富的側支血管，且手術并發癥發生風險高［4］。 研究表明，只要球囊閉塞試驗顯示有足夠的側支循環，可行頸內動脈閉塞［5-6］。 目前，有關鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤大出血介入治療的報道較少。本研究評估鼻咽癌患者放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血介入治療的安全性、 有效性及并發癥發生情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月至2020 年12 月在中山市人民醫院因鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血接受介入治療患者27 例， 有4 例患者術中造影后家屬放棄治療，最終納入23 例，男性19 例，女性4 例，平均年齡57.7 歲（37～72 歲）。納入標準：①病理確診鼻咽癌伴有放療史；②影像學檢查提示頸內動脈假性動脈瘤；③鼻咽單次出血量＞100 mL 或持續出血＞300 mL， 且鼻咽填塞效果差。 排除標準：①心、肺、腎功能重度不全；②其他原因引起的頸內動脈假性動脈瘤出血。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備

術前完善血常規、肝功能、腎功能、心功能和凝血功能等實驗室檢查和影像學檢查。 介入手術前行經鼻腔填塞、補液、輸血，預防或糾正失血性休克。

1.3 手術方式

患者取仰臥位，頭偏向一側，維持上呼吸道通暢。予心電、血氧及血氧飽和度監測。消毒雙側腹股溝區皮膚、鋪巾。以Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入6 F 導管鞘，將5 F 椎動脈導管分別選擇性插至雙側頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈，分別行動脈造影。 根據造影情況判斷頸內動脈假性動脈瘤位置。 如病變血管走向較順直，適合行支架腔內隔絕，則將直徑合適的覆膜支架置入覆蓋出血動脈破裂處兩端，隔絕動脈管壁破損部位；如出血動脈不適合覆膜支架置入， 行頸內動脈球囊閉塞試驗陰性后，用彈簧圈行單側頸內動脈永久性栓塞。 再次進行血管造影評估栓塞效果及是否存在側支出血血管，拔管留鞘，待病情穩定后再拔除股動脈鞘。 在確定患者鼻腔無出血的情況下，術后48 h 內拔除鼻咽腔填塞物。 對于球囊閉塞試驗陽性及不適合行覆膜支架置入的患者，后續治療方案可選擇：①內科保守治療；②頸總動脈/頸內動脈結扎術；③頸內動脈彈簧圈閉塞；④鼻內鏡行鼻出血電凝止血術。 止血成功后，行支架植入術的患者術后第3 天開始予氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg 口服，1 次/d，抗血小板治療，至少服用6 個月。 定期復查凝血常規，必要時根據結果調整劑量。 出現鼻咽出血傾向時，停止服用抗血小板藥物。

1.4 效果判斷

栓塞或隔絕后鼻咽出血減少或停止，72 h 內出血停止為有效，無效則指栓塞或隔絕后活動性出血未停止。

2 結果

23 例患者均有鼻出血，無耳出血。 DSA 造影證實23 例患者均為頸內動脈假性動脈瘤， 9 例患者出現右側病灶，14 例患者出現左側病灶； 有4 例患者可見對比劑外溢；所有患者均未發現頸外動脈異常。 患者放療至鼻咽癌假性動脈瘤破裂的平均發病時間為6.61 年（2～15 年）。患者中，8 例接受覆膜支架置入術（圖1），15 例行頸內動脈彈簧圈閉塞（圖2）。所有患者術后出血均停止，術后患者收縮壓維持在110～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓維持在60～90 mmHg。 1 例患者頸內動脈覆膜支架植入術后3 周出現遲發性出血死亡。術后1 年隨訪，4 例發生手術相關并發癥，2 例頸內動脈彈簧圈閉塞患者出現大面積腦梗死（圖3），其中1 例死亡，1 例存活患者無嚴重的神經功能癥狀；另2 例頸內動脈彈簧圈閉塞患者出現不同程度神經系統癥狀，1 例患者為治療的靶血管對側肢體乏力，上肢、下肢肌力均為4 級，肌張力無異常。1 例患者表現為一側上肢肢體麻木，肌力及肌張力均無異常，但術后1 周內均恢復。 術后1 年生存率為91.3%（21/23）。23 例患者基本資料見表1。

表1 23 例患者基本資料

圖1 左側頸內動脈C1 段假性動脈瘤破裂出血行支架植入術

圖2 左側頸內動脈C1 段假性動脈瘤破裂出血行彈簧圈栓塞術

圖3 行左側頸內動脈彈簧圈栓塞術后出現左側大面積腦梗死

3 討論

目前，鼻咽癌的主流治療方法是放療，強調放療同步化療。隨著醫療技術的提高，早期診斷率及5 年生存率明顯提高， 但放療后大出血是最常見的死亡原因之一［7］。 出血原因有以下幾點：①放射線在殺傷腫瘤組織的同時可造成鄰近正常組織的損傷、壞死，鼻咽部血管周圍組織壞死、脫落容易使血管暴露，而且腫瘤組織可能侵犯血管，造成鼻咽部大出血［8］；②顱骨可耐受的放療總劑量約為10 000 Gy，單次調強放療總量約為7 000 Gy，二次調強放療后總放療劑量超出顱骨的耐受范圍，容易造成顱底骨的無菌性壞死，從而破壞骨內及骨周血管，引起出血［9］；③鼻咽癌好發于咽隱窩，位置較深，容易侵犯頸內動脈，引起大出血；④鼻咽癌放療后患者的鼻腔鼻竇黏膜纖維大多有不同程度的壞死、脫落，導致纖毛系統運送功能、清除功能下降，甚至喪失，引起鼻咽部自潔能力差。 而且放療后顳頜關節及咀嚼肌萎縮及纖維化引起開口受限， 鼻咽部黏膜容易受到感染、糜爛、潰瘍，引起大出血［10］。

鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂可引起耳、鼻或口咽腔出血。 由于舌咽神經位于鼻咽癌放療野內，放療后導致咽部感覺下降、肌肉萎縮，一旦發生大出血， 可能無法及時將血液吞下或咳出，血液大量快速涌入氣管造成患者窒息死亡。 對于此類患者，首要的是維持呼吸道通暢，必要時緊急氣管插管。 對于急性出血患者，傳統方法是前、后鼻腔填塞、鼻內窺鏡下射頻燒灼止血。 前、后鼻腔填塞法操作簡單，對鼻咽少量出血有較好療效，鼻內窺鏡下射頻燒灼止血準確可靠，但是對于頸內動脈假性動脈瘤破裂引起的大出血則難以奏效。 頸總動脈或經內動脈結扎術是頸動脈破裂綜合征的傳統治療方法。 研究報道，術后60%患者出現神經系統疾病，手術病死率約40%［11］。 對于緊急、血流動力學不穩定的患者來說，外科手術難度更大，風險更高。

外科手術方法主要有頸總動脈或頸內動脈結扎術。 由于手術創傷較大、難度高（通常需要在先前接受放療或感染的區域進行）， 且術后可能出現傷口感染、皮瓣壞死、血流動力學不穩定、嚴重低血壓、腦缺血和凝血功能障礙等并發癥，導致患者預后不良，因此不作為首選緊急治療方式。 頸動脈結扎術的病死率和神經功能障礙發病率相對較高。研究報道， 頸動脈結扎術后平均病死率在50%左右［12］。Razack 等［13］報道77 例行頸動脈結扎術的患者中，54%的患者在治療期間死于出血或神經功能障礙，30%的患者因腫瘤進展在術后12～18 個月死亡，9%的患者因腫瘤復發在術后3～5 年死亡，患者均無神經障礙癥狀后遺癥。僅6.5%的患者生存時間超過5 年，無神經功能障礙后遺癥或腫瘤復發。10%～20% 行頸動脈結扎術的患者有永久性神經功能障礙后遺癥， 因此圍手術期必須積極復蘇及處理低血壓。在低血壓的情況下，頸動脈結扎術并發癥發生風險顯著增加［11］。 Moore 等［14］報道151 例行頸動脈結扎術的患者， 在結扎過程中47 例出現低血壓，31 例出現神經功能障礙，死亡27 例；104 例非低血壓患者中， 永久性神經功能障礙有28 例，死亡17 例。

使用線圈、可拆卸球囊對頸內動脈假性動脈瘤進行閉塞的止血成功率很高，但有15%～20%的患者會出現即時或延遲神經系統相關癥狀［15］。 球囊閉塞試驗用于評估大腦對頸內動脈永久閉塞的耐受性，將一個球囊放置在病變近端的頸內動脈，球囊充氣至患者頸內動脈無血流通過，在對側頸內動脈及椎動脈造影過程觀察同側是否有充足的側支血流。 每3～5 min 評估一次神經系統癥狀，總測試時間為20～30 min，然后球囊放氣，如果患者耐受測試，可以考慮永久閉塞患側頸內動脈［16］。 然而，部分患者在球囊閉塞試驗過程中有足夠的交叉血流，但在血管閉塞后還是出現腦缺血。 這種情況有可能是患者術前已大量出血或出現低血容量休克，狀況較差，再接受長達30 min 的球囊閉塞試驗，進一步加重大腦缺血缺氧狀態。 因此，對于血流動力學不穩定的患者行標準球囊閉塞試驗時需要謹慎。 另外，在鼻咽癌放療中，對側頸內動脈或椎動脈也可能包括在放療野中，這可能導致健側頸內動脈內膜改變及動脈粥樣硬化，從而引起供血不足。

使用覆膜支架進行頸內動脈假性動脈瘤的血管內修復，降低了神經系統后遺癥的發生率，但仍有研究報道患者術后出現腦梗死［17-18］。 這類患者有出血高風險，頸內動脈支架術后未抗血小板治療，可能形成血栓［19］。Powitzky 等［20］報道，與栓塞治療（10%）或手術結扎（25%） 相比，支架置入（44%） 的頸內動脈假性動脈瘤復發風險更高。Bond 等［21］回顧性分析了559 例頸動脈破裂出血（CBS）患者，發現所有患者的再出血率為27%，其中線圈栓塞治療的患者為17%，覆膜支架治療的患者為34%。 也有研究報道，覆膜支架的再出血率為25%～85%，而栓塞的再出血率為11%～21%［22］。 支架植入后的短期和長期再出血可能是由于持續的管腔內滲漏、支架近端或遠端腫瘤侵蝕、支架部位存在不受控制的持續感染所致。 支架與頸動脈球內壁不完全貼合會留下潛在的內漏間隙，這可能導致急性CBS，出現危及生命的再出血。 因此，植入多個支架延長覆蓋頸內動脈假性動脈瘤兩端能減少支架間隙內漏的發生［19］。

對于血流動力學不穩定， 嚴重低血壓的患者，可以選擇壓頸試驗替代球囊閉塞試驗，其優點是試驗時間短，但頸內動脈栓塞后的神經功能障礙癥狀可能因此而加重。 對于球囊閉塞試驗陽性及不適合行覆膜支架置入的患者， 可選擇內科保守治療、線圈栓塞頸內動脈、頸動脈結扎術。 對于血流動力學不穩定的頸內動脈破裂大出血的患者，內科保守治療的效果往往有限，且大部分患者術前可能已行內科保守治療但效果欠佳。 頸動脈結扎術由于手術創傷較大、難度高，也較少應用。 因此，在與患者充分溝通的情況下， 可嘗試行患側頸內動脈線圈閉塞術，術中及術后維持血流動力學穩定，減少低血壓發生，盡可能減少神經功能障礙癥狀的發生。

本研究的不足有：①所有患者術后僅行頭顱血管CTA 檢查，沒有行血管造影；②均為頸內動脈假性動脈瘤破裂出血的急診患者， 血流動力學不穩定，可能因此降低了球囊閉塞試驗的可靠性；③整個研究期間，使用不同類型覆膜支架。 鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂出血少見但會危及生命，行血管內栓塞或支架重建頸內動脈可立即止血及閉塞假性動脈瘤，復發率低，但遠期療效及并發癥需要長期隨訪證實。