射頻消融術在彌漫性毒性甲狀腺腫中的應用

邱秀萍， 張 婷， 陳 陽， 黃汝哨， 王 煒， 陳杭菊， 邱思花， 涂 梅

彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病）是內分泌科的常見疾病，表現為怕熱、多汗、多食、易饑、心悸、消瘦、頸部增粗、突眼等［1］。 Graves 病的治療方法主要有口服抗甲亢藥物、放射性碘治療、外科手術等，每種方法各有利弊。 射頻消融（RFA）的原理是消融電極產生高頻振蕩，使得組織周圍的離子高頻振動而產生熱能，當溫度達到50℃就會造成機體組織不可逆性損傷、壞死，壞死物質逐漸被機體吸收［2-3］。目前國內外使用熱消融治療甲亢的消融范圍不一，有消融1/3～2/3 的甲狀腺［4］、有消融甲狀腺體積的85%～90%［5］。 本 研 究 分 析 采 用RFA 治 療20 例Graves 病患者的療效及影響因素。

1 材料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入2020 年7 月至2021 年7 月龍巖市第一醫院行RFA 治療的Graves 病患者20 例，女性19 例，男性1 例。 納入標準：臨床表現及實驗室檢查確診為Graves 病；甲狀腺Ⅱ～Ⅲ度腫大；病程≥5 年；規范抗甲狀腺藥物治療2 年以上，仍復發或者無法停藥；患者不愿繼續接受抗甲狀腺藥物或者131I 治療，不接受手術治療。 排除標準：合并凝血功能異常、嚴重出血傾向、粒細胞缺乏嚴重及心肺疾病、不能耐受治療；合并甲狀腺惡性腫瘤；體內安置心臟起搏器等金屬設備。

1.2 方法

術前完善血常規、凝血功能、甲狀腺功能、病毒感染、喉鏡、心電圖、肺部CT、心臟結構彩超等檢查。參考外科手術切除治療甲亢的術前準備方法（術前7 d 開始服用盧格氏液3 次/d）［6］。 簽署術前知情同意書。 術前告知患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評分法［7］，記錄術后1、3 h 疼痛數字。 0 表示無痛；3 分以下，有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給予臨床處置；7～10 分，有漸強烈疼痛，疼痛劇烈或難忍。

手術過程：患者平臥頸部過伸位，頸部充分暴露，連接心電監護儀，開通輸液靜脈通道，術前靜脈推注甲潑尼松龍40 mg， 超聲檢查制定消融策略及進針路徑。 消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，在甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與頸動脈、甲狀腺內后側包膜間隙注射0.9%NaCl 約20 mL， 建立液體隔離帶。 超聲引導下將射頻消融針穿刺進入甲狀腺最低最遠部，避開血管，啟動消融儀，見針尖氣化后移動射頻消融針，移動平面間隔0.5 cm，保留甲狀腺危險三角區2～3 mm，其余部位全部為高回聲覆蓋，術中與患者交流以及時發現是否有喉返神經損傷。術后超聲造影，除危險三角2～3 mm 外其余均無造影劑填充。術后按壓止血5 min，再次超聲檢查，如無明顯出血征象，送回病房。送回病房后隨機分為2 組，冰敷組和非冰敷組，術后1、3 h 記錄2 組疼痛評分。

術后1、3、6、9、12 個月復查甲狀腺彩超及甲狀腺功能三項及甲巰咪唑用量， 計算術后甲狀腺體積、甲狀腺體積縮小率，對比手術前后甲巰咪唑用量。 甲狀腺體積計算方法：甲狀腺左右葉及峽部長徑×寬×厚度［8］。

1.3 療效評價

好轉：癥狀緩解，體征基本恢復，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）等指標顯著好轉，在正常范圍；無效：癥狀、體征及甲狀腺功能指標無明顯變化。 治療總有效率=100%-無效率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。 正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；多因素分析采用線性回歸分析。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料

20 例Graves 病患者的年齡為（36.4±9.2）歲，病程為（7.10±1.57）年，術前甲狀腺體積為（38.14±8.19）cm3，術前甲巰咪唑用量為（9.50±2.23） mg，FT3為（6.28±0.55） pmol/L，FT4為（14.74±1.22） pmol/L，TSH 為（0.07±0.03）mIU/L，促 甲 狀 腺 受 體 抗 體（TRAb）為（22.82±14.15） IU/L，手術時間為（41.01±6.24） min。

2.2 術后隨訪情況

術 后1、3、6、9、12 個 月 隨 訪， 復 查FT3、FT4、TSH、TRAb 及甲狀腺彩超， 計算甲狀腺體積及甲巰咪唑用量。 術后1 年7 例患者停藥， 停藥者術前TRAb＜10 IU/L，甲狀腺體積為（30.14±4.19） cm3。比較術后1 個月與術前、 術后3 個月與術后1 個月、術后6 個月與術后3 個月、術后9 個月與術后6 個月、術后1 年與術后9 個月各指標情況，結果提示甲狀腺體積及TRAb 逐漸減少， 甲巰咪唑用量術后逐漸減少，術后9 個月甲巰咪唑量較術后6 個月減少， 術后1 年甲巰咪唑量與術后9 個月無明顯差別。 見表1。

表1 20 例患者術前術后各指標情況（x±s）

2.3 術后1 年甲巰咪唑用量的影響因素

以術后1 年甲巰咪唑用量為因變量，病程、年齡、1 年后TRAb、1 年后甲狀腺體積等為自變量，分析甲巰咪唑用量的影響因素。 結果術后1 年甲狀腺體積和TRAb 與1 年后甲巰咪唑用量呈正相關。 見表2。

表2 術后1 年甲巰咪唑用量的影響因素

2.4 療效評價

20 例患者中治療有效18 例，2 例術后1 年FT3、FT4、TSH 仍異常，甲巰咪唑量較術前無減量。

2.5 疼痛評分比較

隨機分為術后冰敷組和非冰敷組，結果冰敷組疼痛評分為2～3 分，非冰敷組為2～5 分。 術后1 h冰敷組疼痛評分秩平均值為6.1， 非冰敷組為14.9（Z=-3.50，P＜0.01）； 術后3 h 分別為8.5 和12.5（Z=-1.78，P=0.075）。

2.6 不良反應

不良反應主要是疼痛（頸部、牙齒及頭部鈍痛），但可忍受，1 例服用止痛藥物后好轉，術后1 d 疼痛均緩解；部分患者出現頸部腫脹，抬高床頭、冰袋外敷后好轉；2 例出現聲音嘶啞， 隨訪過程中已恢復，術后1 個月均恢復正常。

3 討論

口服抗甲亢藥物治療Graves 病的主要不良反應為白細胞減少和肝功能異常， 療程至少1.5～2 年，且需反復調整用量，僅有50%的患者可以停藥，50%的患者停藥后1～2 年復發， 長期小劑量治療可減少復發概率［9-11］。 放射性碘治療可引起終身甲減，需終身服藥。外科手術療效確切，但術后頸部留有疤痕，創傷大、可重復操作性差［12］。 本研究采用RFA 法，將甲狀腺近全消融， 僅保留甲狀腺危險三角處2～3 mm，術后隨訪1 年，臨床有效率90%，甲狀腺體積及甲巰咪唑用量較術前均明顯減少，與既往研究報道結果一致［13］。

有研究報道， 甲狀腺體積及TRAb 是影響療效及預測復發的重要因素［14-15］。本研究發現，術后1 年甲狀腺體積和TRAb 與甲巰咪唑量呈正相關。可選擇術前TRAb＜10 IU/L， 甲狀腺體積≤30 cm3的患者，對于甲狀腺體積大，TRAb 水平高者，術后還需小劑量抗甲亢藥物維持治療。

RFA 術后頸部溫度明顯升高， 對患者頸部術區局部冷敷，可快速降低術區深部組織溫度，緩解疼痛、減少局部出血及腫脹［16］。 本研究中，術后1 h冰敷組疼痛評分明顯低于對照組，3 h 后無明顯差別， 提示術后立即冰敷可減少患者疼痛感及頸部腫脹。

總之， 超聲引導下RFA 治療Graves 病不良反應小，療效顯著，但部分患者仍需術前小劑量抗甲亢藥物維持，術后是否停藥尚不確定，對于TRAb＜10 IU/L、甲狀腺體積較小者有望停藥。 本研究樣本量較小、隨訪時間僅1 年，后期需納入更多樣本及延長隨訪時間進一步觀察。