經皮椎體成形術聯合125I 粒子組織間置入術治療伴后緣破壞的椎體轉移瘤

肖全平， 魏樂群， 牛煥章

脊椎轉移瘤是臨床上常見的一種繼發性惡性腫瘤，最常累及胸椎，其次是腰椎、頸椎［1］。部分脊椎轉移瘤表現為伴椎體后緣破壞， 除導致脊椎畸形、背部疼痛和病理性骨折外， 有5%～20%脊椎轉移瘤會侵犯硬膜囊甚至脊髓， 引起嚴重不良事件，如神經功能缺失、大小便失禁，甚至截癱，嚴重影響患者生存質量，縮短患者生存期［2-3］。 經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）利用骨水泥的毒性、骨水泥凝固后產生的高溫，在一定程度上抑制腫瘤生長，加固病變椎體，緩解疼痛。 對于伴椎體后緣破壞的脊椎轉移瘤，單獨PVP 治療，骨水泥注射到椎體后緣風險極高，容易滲漏入椎管，損傷脊髓。目前已有許多新的治療手段， 比如PVP 聯合125I 粒子組織間置入、聯合射頻或微波、腫瘤摘除術后再行PVP、網袋輔助下PVP 等。 本研究分析了PVP 聯合125I 粒子組織間置入術治療伴后緣破壞的脊椎轉移瘤的安全性及有效性。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年6 月至2021 年6 月在河南科技大學第一附屬醫院介入科治療的55 例75 節伴后緣破壞脊椎轉移瘤患者的臨床資料。采用隨機數字化法將患者分為兩組，25 例患者40 節病變椎體接受PVP 聯合125I 粒子組織間置入（聯合組），30 例患者35 節病變椎體接受PVP（單一組）。 聯合組原發腫瘤：肝癌8 例，肺癌9 例，舌癌1 例，甲狀腺癌2 例，食管癌2 例，乳腺癌3 例。單一組原發腫瘤：肝癌10 例，肺癌7 例，直腸癌2 例，甲狀癌3 例，食管癌4 例，乳腺癌4 例。 所有患者簽署手術知情同意書。

1.2 器械和設備

三維治療計劃系統：TPS 治療計劃系統、18 G粒子置入針及設備（北京飛天兆業有限公司），125I 粒子0.8 mm×4.5 mm， 活動度0.8 mci， 半衰期60.2 d（上海新科），椎體成形術手術器械（蘇州愛得利），骨水泥（Osteo-Firm，COOK Medical，Bloomington，IN，USA），DSA（Simmens biplannar Artiz， Germany），3.0T MRI（signal HDXT GE，American），64 Row CT（Toshiba Aquilion），PET-CT （APH Simmens，Germany）。

1.3 手術方法

患者俯臥于手術臺，2%利多卡因5 mL 局部麻醉，在DSA 引導下13 G 骨穿針經患側椎弓根穿刺病變椎體，注射骨水泥，如單側骨水泥分布不理想，可增加對側椎弓根穿刺， 附件骨破壞轉移瘤使用巴德鞘直接穿刺。 正側位確認后，先將骨水泥注射到椎體前中部，保留穿刺通道，然后通過粒子針置入125I粒子于椎體后緣。根據術前TPS 治療計劃，置入125I 粒子與脊髓距離＞1.7 cm， 術后行椎體CT 評估骨水泥及125I 粒子分布，MRI 增強評估椎體腫瘤情況。

1.4 效果評價

視覺模擬量表（VAS）評分及卡氏評分（KPS）評估疼痛緩解程度及體力狀況改善。 CT 平掃了解骨水泥分布、有無滲漏及粒子分布情況，MRI 增強評估術后腫瘤控制情況。 根據WHO 實體腫瘤標準評價腫瘤效果，完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤縮小＞50%；穩定（SD）：腫瘤增大＜25%或縮小＜50%；進展（PD）：腫瘤增大＞25%。 腫瘤控制有效率：（CR+PR）例數/（CR+PR+SD+PD）例數。 隨訪3～24 個月，平均（12±2）個月。

1.5 統計學方法

應用SPASS 16.0 統計學軟件分析數據。 正態分布的計量資料以均數±標準差表示， 組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用單因素方差分析不同時間段VAS評分及KPS，生存時間采用Kaplan-Meier 法分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關基線資料比較

兩組患者相關基線資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術前VAS 評分、KPS 與術后各階段比較

聯合組1 例隨訪3 個月時死于原發病肝癌，1 例患者疼痛無明顯緩解，術前VAS 評分與術后各階段比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；單一組術前VAS 評分與術后各階段比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），聯合組在緩解疼痛方面各階段優于單一組，見表2。

表2 各階段VAS 評分比較（分，±s）

表2 各階段VAS 評分比較（分，±s）

組別 例數聯合組 25單一組 30 t 值P 值術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月 F 值 P 值8.25±0.31 3.68±0.83 3.91±0.86 3.50±0.90 3.27±0.83 143.75 ＜0.01 8.53±0.21 4.68±0.93 4.91±0.76 3.95±0.90 3.98±0.69 115.39 ＜0.01 0.210 9.779 7.832 6.236 5.978 - -0.941 ＜0.01 ＜0.01 0.007 0.006 - -

聯合組和單一組術前KPS 與術后各階段比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），在體力改善方面， 聯合組與單一組在術后1 個月無明顯差異，余聯合組均優于單一組，見表3。

表3 各階段KPS 比較（分，x±s）

2.3 兩組患者腫瘤控制率比較

聯合組每節椎體骨水泥注射量為（2.8±0.6） mL，粒子植入量為（15±2）粒。 單一組骨水泥注射量為（3.1±0.3） mL。 聯合組腫瘤控制有效率優于單一組（均P＜0.05），見表4。 單一組骨水泥滲漏率為53.5%（21/40），椎體靜脈叢7 節，椎間盤8 節，椎旁軟組織5 節， 椎管內1 節。 聯合組骨水泥滲漏率為42.5%（15/35），椎旁軟組織6 節，椎體靜脈叢6 節，椎間盤3 節，兩組均無相應臨床癥狀。 未發生脊髓損傷、放射性脊髓炎、肺栓塞等嚴重并發癥。聯合組及單一組在延長患者生存期方面差異無統計學意義（χ2=0.972，P=0.324）。

表4 兩組腫瘤控制有效率比較［例（%）］

3 討論

伴后緣破壞的脊椎轉移瘤更易侵犯硬膜囊甚至脊髓，脊髓損傷是一種致殘性的并發癥，占所有脊椎腫瘤患者的10%～15%，如不干預有可能進展為完全癱瘓［4-5］。脊椎轉移瘤主要的治療方法有外科手術、放療、全身化療、PVP、射頻消融、靶向、免疫治療以及多種方法聯合。 因原發腫瘤存在，外科手術創傷大、風險高、住院時間長，有5%～12%患者術后神經系統癥狀可能會加重，也可能會延誤原發腫瘤的治療［6］。全身靜脈化療對脊柱轉移瘤效果差，不良反應大，耐受性差，到達脊椎病灶藥物濃度很低。立體定向放療是一種可供選擇的治療方法，既能緩解疼痛，又控制腫瘤生長，但起效慢，需要大劑量照射，很容易引起放射性脊髓炎、脊髓蛻變、脊髓損傷等并發癥，此外不能加固病變椎體［7］。 相關研究報道，PVP 治療脊椎轉移瘤臨床療效肯定［8-9］，伴椎體后緣破壞的脊椎轉移瘤因骨水泥易漏入椎管，限制了骨水泥注射。 本研究將PVP 聯合125I 粒子組織間置入術治療伴后緣破壞的脊椎轉移瘤。 PVP聯合125I 粒子組織間置入治療骨轉移瘤已被應用到臨床。 肖全平等［10］報道經皮椎體成形術聯合125I粒子植入治療脊椎轉移瘤的臨床應用，其1、3、6、12 個月的腫瘤控制有效率分別達到50%、70%、73.3%、75%。 但目前對于后緣破壞的脊椎轉移瘤研究較少。有學者采用PVP 聯合椎體腫瘤摘除術治療硬膜囊受壓脊椎轉移瘤，并與單純PVP 進行了對比研究，聯合組無論在疼痛緩解、脊椎穩定性、腫瘤控制等方面都優于單獨PVP 組，術前80%有神經功能癥狀患者，術后神經功能異常均得到緩解或完全正常［11-12］。 楊學剛等［13］采用骨填充網袋輔助經皮椎體成形術治療31 例椎體后壁缺損轉移瘤。本研究PVP或聯合125I 粒子組織間置入治療55 例患者75 節病變椎體， 在隨訪中聯合組和單一組背部疼痛均能緩解，聯合組術后VAS 評分與單一組比較差異均有統計學意義；體力改善方面，聯合組和單一組術后1 個月無明顯異常， 可能與125I 粒子未完全發揮作用或原發腫瘤全身情況有關，余隨訪階段聯合組均優于單一組。Yang 等［14］報道了1 例肺癌T5 椎體轉移累及硬膜囊行PVP 聯合125I 粒子置入治療，隨訪2 年病灶明顯縮小。 Wang 等［15］報道125I 粒子置入聯合PVP 治療19 例脊椎轉移瘤并椎旁腫瘤，隨 訪1、2、3、5 年 局 部 控 制 有 效 率 分 別 達63%、47%、31%、3%。本研究中，對于后緣破壞脊椎轉移瘤應用PVP 聯合125I 組織間粒子置入術后1、3、6、12 個月腫瘤控制有效率較單一應用PVP 明顯提高。125I 粒子治療實體腫瘤已經獲得較好的臨床效果， 其半衰期60.2 d， 可以不間斷釋放低能量γ 射線，并且隨著距離衰竭，有效照射離脊髓安全距離＜1.7 cm［3，16］。 PVP 作為一種脊柱微創治療方法，加固病變椎體同時可快速緩解疼痛， 改善患者生活質量，而控制腫瘤作用有限。125I 粒子聯合PVP 可以對局部復發的腫瘤再次進行治療。 在局部控制脊椎轉移瘤方面，聯合組優于單一組，并且能提高生存期內生活質量。 而生存時間兩者并無明顯區別， 說明原發腫瘤惡性程度對患者生存期有重要影響。

對于伴后緣破壞脊椎轉移瘤， 單獨行PVP，可能會增加骨水泥滲漏、硬膜囊受壓加重，甚至脊髓損傷。 聯合125I 粒子置入術，將骨水泥注射至椎體前中部，后面置入125I 粒子，可以增強殺滅腫瘤組織的能力，也可降低骨水泥滲漏入椎管風險，但有時可能發生125I 粒子相關放射性脊髓損傷。 本研究中聯合組未觀察到與125I 粒子相關的放射性脊髓損傷、脊髓炎等發生。Xie 等［17］報道了1 例PVP 聯合125I 粒子組織間置入治療T4 椎體轉移瘤發生遲發性放射性脊髓炎，可能與置入粒子與脊髓距離近相關。遵循125I 粒子與脊髓間的距離應該＞1.7 cm，這樣椎體后緣腫瘤組織無法完全殺滅，采用提高置入125I 粒子數量增加粒子密度盡可能彌補這種缺陷。 本研究中聯合組與單一組骨水泥滲漏主要發生在椎間盤、椎旁軟組織、椎體靜脈叢內。滲漏入椎管1 例，無嚴重并發癥發生， 研究報道的骨水泥血管或非血管性滲漏率為20%～80%［18-19］。 骨水泥的滲漏主要與腫瘤周圍靜脈叢豐富程度、椎體邊緣完整性以及操作者的技術熟練程度有關。

本研究納入的樣本量偏少，因原發腫瘤類型及分化程度不同，兩組同質化差，影響研究結果。 此外，PVP 聯合125I 組織間粒子置入術，受椎體結構影響， 置入粒子分布與術前粒子置入計劃不一致，是研究的一個缺陷；這種聯合治療方法長期效果還缺乏循證醫學研究，需要更多臨床資料及循證醫學證明其安全性及有效性。