介入栓塞聯合普萘洛爾治療嬰幼兒彌漫型肝血管瘤7 例

趙 磊， 丁 語， 徐偉洋， 皮夢奇， 徐 淼， 范新東

嬰幼兒肝血管瘤（infantile hepatic hemangioma，IHH）是兒童最常見良性肝臟腫瘤，高發于出生后6 個月內，女性多見［1-2］。 成人“肝血管瘤”實際上是靜脈畸形［3-4］，兩者存在區別。IHH 雖為良性腫瘤，但病變進展也會出現危及生命的并發癥［5-6］。 局灶型IHH 臨床癥狀輕微，病變進展緩慢，絕大部分患兒不經治療也可自然消退［7-8］，而彌漫型和多灶型IHH未經治療大多可進展為高輸出性充血性心力衰竭，雖經積極治療兩者總體死亡率仍高達16%，彌漫型IHH 死亡率更高［9-11］，應予積極治療。 本研究采用介入栓塞聯合口服普萘洛爾治療7 例彌漫型IHH 患兒，效果顯著，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2022 年1 月在鄭州大學附屬兒童醫院接受介入栓塞聯合口服普萘洛爾治療的彌漫型IHH 患兒臨床資料。 男性3 例，女性4 例；中位年齡2 個月10 天，范圍1 個月20 天至5 個月12 天；體質量（6.0±1.2） kg， 范圍4.8～8.2 kg。 5 例為本院首診，2 例由外院轉入（曾單純口服普萘洛爾治療，效果不理想）。 術前CT 或MRI 檢查均顯示有肝腫大表現，6 例出現腹脹，3 例伴發嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH，即皮膚血管瘤），其中1 例IH 有3 枚，2 例分別有5 枚以上。4 例出現甲狀腺功能減退，2 例出現呼吸困難，1 例出現心力衰竭。術前患兒家長均簽署手術知情同意書。7 例患兒臨床資料見表1。

表1 7 例患兒臨床資料

1.2 介入栓塞治療指征（符合3～4 項）

①CT 或MRI 明確診斷為彌漫型IHH； ②影像學檢查提示可能存在動靜脈或門靜脈分流；③有臨床癥狀，尤其是并發心力衰竭、呼吸困難等；④單純口服普萘洛爾治療控制不佳。

1.3 治療方法

介入栓塞術在全身麻醉下進行， 患兒取仰臥位，選擇右側或左側股動脈為穿刺點，彩色超聲導引下以改良Seldinger 技術穿刺股動脈，置入4 F 動脈鞘，經靜脈推注肝素（75～100 U/kg）予以全身肝素化，引入4 F Cobra 導管至肝固有動脈造影，顯示肝內病變彌漫性分布，部分病變相互融合；明確肝血管瘤分布、大小、位置及是否存在明顯動靜脈分流， 優先栓塞具有明顯動靜脈分流的病灶；2.4 F 微導管超選擇有動靜脈分流病灶的供血動脈，緩慢注射粒徑350～560 μm 聚乙烯醇（PVA）栓塞瘺口，復查造影提示動靜脈分流消失后緩慢注射平陽霉素碘油乳劑 （碘化油5 mL＋平陽霉素5 mg＋地塞米松2 mg）， 病灶外圍被碘油覆蓋后再緩慢注射粒徑350～560 μm 栓塞供血動脈主干（若無明顯動靜脈分流， 栓塞病變分布較多的肝段，2.4 F 微導管超選肝段動脈緩慢注射平陽霉素碘油乳劑， 病灶外圍被碘油乳劑覆蓋后再緩慢注射PVA， 肝段動脈各血管瘤供血動脈流速緩慢后即停止栓塞； 若在注射碘油乳劑過程中發現有大量碘油乳劑經肝靜脈回心現象發生，提示存在微瘺，或栓塞過程中出現門靜脈顯影，均及時停止注射，改用PVA 進行栓塞），40%～50%病灶被栓塞后停止栓塞，于肝固有動脈灌注5 mL 平陽霉素稀釋液（1 mg/mL，速率1 mL/min）；術畢拔除動脈鞘，適當壓力壓迫10 min，自黏性彈力繃帶壓迫穿刺點，下肢制動8 h。 術后第1 天口服普萘洛爾1 mg/kg（2 次/d），無明顯不良反應增至2 mg/kg（2 次/d）。

1.4 療效判斷標準

①完全緩解：病變和（或）癥狀完全消失；②部分緩解：病灶大小縮小＞20%，癥狀改善和血流動力學紊亂影像學征象消失；③疾病進展：病灶大小擴大＞20% 、出現新病灶、癥狀加重［9］。 治療有效率＝（完全緩解＋部分緩解）例數/總例數×100%。

2 結果

7 例患兒超選擇性肝動脈栓塞術均獲成功。5 例伴有異常動靜脈分流，其中1 例（外院轉入）可見明顯動靜脈分流，4 例造影未見明顯動靜脈分流，但栓塞過程中可見碘油乳劑經肝靜脈回心，提示動靜脈微瘺。 術后造影顯示40%～50%病灶被栓塞，均未出現異位栓塞、穿刺點出血、穿刺肢體缺血等并發癥。術后口服普萘洛爾均未出現與之相關不良反應。術后1 例呼吸困難患兒明顯緩解，1 例伴發心力衰竭、低氧血癥持續加重，最終多臟器衰竭死亡。 3 例甲狀腺功能減退患兒口服優甲樂，3～4 個月后復查均恢復正常，停藥后未復發。術后隨訪5～14 個月，每月根據患兒體質量調整普萘洛爾劑量（2 mg/kg，2 次/d）， 最終4 例完全緩解，2 例部分緩解， 總有效率為85.7%（6/7）。患者1 介入栓塞過程和隨訪結果見圖1。

圖1 患兒1 介入栓塞過程和隨訪結果

3 討論

IHH 是兒童第三常見肝腫瘤［12］，由于許多無癥狀病變無法識別，其真實發病率并不確定［2］。局灶型IHH 葡萄糖轉運蛋白-1（GLUT-1）染色陰性，被認為是先天性血管瘤，且大多為快速消退型［13-14］。多灶型和彌漫型IHH 是真正的IH，GLUT-1 表達均為陽性， 具有與IH 相同的先快速增殖再緩慢消退的生長特性［8，15］。 在3 種類型IHH 中，局灶型占比最高（＞50%）［8］。IH 是篩查是否伴發IHH 的重要臨床表現，研究報道60%～80%多灶型IHH 和50%～60%彌漫型IHH 會伴有IH［7，16-17］。 有研究建議對出現5 枚或以上IH 患兒行IHH 篩查［18］。 本組患者有3 例伴發IH（1 例有3 枚，2 例有5 枚以上），伴發IH 比例為3/7，比上述研究報道的比例稍低，可能與患者數少有關。

IHH 臨床表現不一，從無癥狀到肝腫大、腹脹、黃疸、貧血、血小板減少等，嚴重者可發生呼吸困難、心力衰竭、腹腔間隔室綜合征、消耗性甲狀腺功能減退、卡-梅現象［7，19-20］。本組患兒均有肝腫大影像學表現，6 例出現腹脹，兩者是主要首發癥狀。 彌漫型IHH 患兒絕大多數正常肝組織被病變替代，臨床癥 狀 較 局 灶 型 或 多 灶 型IHH 更 嚴 重［10，15］。 彌 漫 型IHH 患兒中50%會出現心力衰竭，大部分患兒會出現消耗性甲狀腺功能減退［7，10，21］，可能是由于這類患兒病灶內伴有動靜脈分流， 導致回心血量增加［19］，同時甲狀腺功能減退引起心肌功能收縮力降低，從而加重心力衰竭［15，22］。 肝臟彌漫性腫大增加腹腔內壓力，向上擠壓膈肌致使胸腔壓力升高，引起呼吸困難，嚴重者出現腹腔間隔室綜合征，最終發生多器官衰竭而死亡［7，10，15，19］。 本組患兒中5 例伴有異常動靜脈分流，其中1 例可見明顯動靜脈分流，4 例存在廣泛動靜脈微瘺；僅1 例出現心力衰竭，可能與及早干預有關；4 例出現消耗性甲狀腺功能減退，經內分泌科會診后給予口服左甲狀腺素鈉片，除1 例死亡外， 其余3 例3～4 個月后復查甲狀腺功能正常后予以停藥，未復發；2 例出現呼吸困難，未達到腹腔間隔室綜合征診斷標準，考慮與肝腫大或心力衰竭有關。

目前普遍認為IHH 無癥狀可予隨訪觀察，有癥狀則進行藥物治療、介入治療、外科手術或聯合治療［23］。 外科手術已不是IHH 首選治療方案［8］。 目前普萘洛爾已成為IH 治療一線藥物， 多灶型和彌漫型IHH 與IH 具有同樣的生物學特性。 有學者采用口服普萘洛爾或聯合口服激素治療IHH 取得良好效果，但仍有部分患者服藥期間病情進展，甚至死亡［8，11］。 本組2 例患兒單純口服普萘洛爾效果不理想由外院轉入本院。 介入栓塞術已廣泛應用于成人肝臟疾病治療， 相對于外科手術治療具有微創、風險低優勢。 有學者證實介入栓塞術治療IHH 安全，效果良好， 尤其適用于口服藥物治療失敗患者［24］。介入栓塞術能較快糾正或減少肝動靜脈分流，迅速減少血管瘤供血，促進萎縮，盡快縮小肝臟體積。 平陽霉素為抗腫瘤抗生素，對血管內皮細胞有抑制和破壞作用，在介入治療中對肝動脈進行灌注可起到輔助治療作用［25］。 但需要注意平陽霉素具有劑量依賴的肺毒性， 累計劑量＞160 mg 后即有引發肺纖維化風險［26］。 本組患兒平陽霉素單次用量均＜10 mg，未出現纖維化。 考慮到本組患兒年齡偏小，尤其是癥狀較重患兒不能耐受較長時間的全身麻醉手術，故術中僅栓塞動靜脈分流較嚴重病灶或病變較多的肝段，所有患者僅栓塞40%～50%病灶，盡量減少手術操作時間。由于彌漫型IHH 患兒殘余正常肝組織較少，本組術中并未行密實栓塞，同時在碘油乳劑栓塞中若出現“碘油門靜脈征”［27］，即停止碘油栓塞，以降低肝壞死風險；若出現碘油經肝靜脈回心，提示微動靜脈瘺存在，即停止栓塞，改用PVA 顆粒栓塞。 嬰幼兒卵圓孔往往閉合不完全，碘油回心除可能引起肺栓塞外，還可能引起腦栓塞。 術前應常規行心臟彩色多普勒超聲檢查，若存在卵圓孔未閉，術中造影及栓塞過程中應仔細觀察有無動靜脈分流，及時調整栓塞方式。 術后24 h 內要密切觀察患兒精神狀態及肢體活動情況，出現昏睡、肢體活動障礙等應及時行MRI 檢查，評估有無腦梗死及顱內大血管缺失。 本組患兒均接受微導管行超選擇栓塞， 栓塞劑在供血動脈流速緩慢后即停止栓塞，以避免發生栓塞劑反流引起膽囊動脈栓塞所致膽囊炎。 本組患兒均無肺栓塞、腦栓塞、肝壞死、膽囊炎等異位栓塞事件發生。

嬰幼兒介入術時股動脈穿刺是主要難點之一，需要有經驗醫師在彩色超聲導引下盡量一次穿刺成功，避免多次穿刺引起血管痙攣，導致穿刺失敗。雖然本組患兒年齡偏小，術前測量股動脈直徑均＞1.8 mm，4 F 動脈鞘完全可置入，術后均未出現動脈栓塞、肢體缺血壞死等并發癥。

本組患兒1 例死亡，其轉入本院時有嚴重并發癥，雖經積極搶救，仍死于多臟器衰竭。 建議對彌漫型IHH 患兒出現嚴重臨床癥狀前應盡早治療。

總之，本組患兒經介入栓塞聯合普萘洛爾治療后4 例完全緩解，2 例部分緩解，總有效率為85.7%（6/7），且均未出現與治療相關的并發癥，表明介入栓塞聯合普萘洛爾治療彌漫型IHH 安全有效。