預(yù)警防控模式對(duì)三級(jí)醫(yī)院院內(nèi)“三梗一出血”疾病的干預(yù)效果

胡 琴， 向 華， 石澤亞， 王 慶， 莫 偉

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）、急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）和危險(xiǎn)性出血（簡(jiǎn)稱“三梗一出血”）疾病是容易發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)病房、門(mén)診等醫(yī)療區(qū)域及走廊、電梯等公共區(qū)域的具高危險(xiǎn)性和高死亡率的突發(fā)意外事件［1-2］。 近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已經(jīng)將下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）與肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）等靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）納入了三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控體系［3］。創(chuàng)建“三梗一出血”預(yù)警防控模式有助于制定有效診療救治流程和建立急診快捷綠色通道， 可提高患者搶救成功率、診療服務(wù)滿意度，降低致死率和致殘率，緩和醫(yī)患矛盾。 本文通過(guò)創(chuàng)建湖南省三級(jí)醫(yī)院“三梗一出血”預(yù)警防控模式，為逐步規(guī)范化和專業(yè)化的防控救治模式提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2017 年2 月至2020 年1 月湖南省人民醫(yī)院院內(nèi)發(fā)生的“三梗一出血”患者328 例作為對(duì)照組，2020 年2 月至2023 年1 月發(fā)生的 “三梗一出血”患者272 例作為觀察組。對(duì)照組男性197 例，女性131 例，年齡（61.6±18.7）歲，AMI 89 例，PTE 7 例，ACI 131 例，危險(xiǎn)性出血101 例；觀察組男性165 例，女性107 例，年齡（62.3±17.4）歲，AMI 75 例，PTE 6 例，ACI 110 例，危險(xiǎn)性出血81 例。 兩組患者在性別、年齡、不同疾病種類等資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡＞18 歲， 在醫(yī)院內(nèi)首次發(fā)病；②“三梗一出血”疾病符合相關(guān)臨床指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)超聲、心電圖和影像學(xué)等輔助檢查證實(shí)； ③患者或家屬對(duì)本研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性心臟病、腦血管或肺部疾病者；②伴有惡性腫瘤、重要臟器功能嚴(yán)重受損者； ③伴凝血功能異常或相關(guān)疾病行介入治療禁忌證者。

1.2 研究方法

對(duì)照組完成緊急評(píng)估、相關(guān)輔助檢查、院內(nèi)急會(huì)診和行急診溶栓或介入手術(shù)治療等內(nèi)容的常規(guī)干預(yù)流程和措施。

觀察組在總結(jié)對(duì)照組情況的基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)警防控干預(yù)模式：包括組建組織機(jī)構(gòu)、建立工作機(jī)制、規(guī)范信息管理、全面培訓(xùn)與宣教、制定救治與處理流程、質(zhì)量控制及反饋等。

組建組織機(jī)構(gòu)：成立“三梗一出血”防治管理委員會(huì)，由常務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部及相關(guān)職能科室主任擔(dān)任委員。 建立由急診醫(yī)學(xué)科、介入血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、輸血科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等多學(xué)科防治管理小組，制定《湖南省人民醫(yī)院“三梗一出血”防治管理建議》《湖南省人民醫(yī)院“三梗一出血”防治工作手冊(cè)》《湖南省人民醫(yī)院“三梗一出血” 防治管理辦法》《住院患者VTE 預(yù)防流程》《住院患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防建議》《院內(nèi)VTE 應(yīng)急預(yù)案》《院內(nèi)VTE 防治質(zhì)控指標(biāo)》《創(chuàng)傷性脾損傷出血介入治療專家共識(shí)》《致命性失血精準(zhǔn)救治專家共識(shí)》《致命性大出血急救護(hù)理專家共識(shí)》等文件，防治管理小組指導(dǎo)本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥“三梗一出血”高危人群進(jìn)行篩查預(yù)防、臨床診治及隨訪管理，保證臨床救治質(zhì)量和水平。

建立工作機(jī)制：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院歷年來(lái)收治的“三梗一出血”病例，歸納總結(jié)疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素和診斷救治經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，優(yōu)化評(píng)估和診治流程。 由急救中心專家聯(lián)系相關(guān)職能部門(mén)、臨床科室，開(kāi)通包括完善檢查、各專科會(huì)診、確定診斷等內(nèi)容的院內(nèi)綠色通道，建立高效工作機(jī)制，進(jìn)行針對(duì)性治療和干預(yù)，并確保相關(guān)防控工作落實(shí)落地及實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性實(shí)施和可廣泛性推廣。

規(guī)范信息管理：由醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部、信息中心及相關(guān)職能科室來(lái)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，將《外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》《VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》《中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分卡》《出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表》《英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分》等資料與電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行整合并實(shí)現(xiàn)智能化呈現(xiàn)。 實(shí)時(shí)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)采集，智能抓取患者風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)、發(fā)布高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提示、預(yù)防醫(yī)囑警示。

全面培訓(xùn)與宣教：由防治管理委員會(huì)建立培訓(xùn)考核機(jī)制，組織專家開(kāi)展“三梗一出血”醫(yī)護(hù)專項(xiàng)培訓(xùn)考核，深化培訓(xùn)內(nèi)容、拓展培訓(xùn)方式，要求全員知曉并掌握方案的具體內(nèi)容和治療規(guī)范，規(guī)范日常診療行為，明確關(guān)鍵診療流程。 通過(guò)在院內(nèi)多媒體平臺(tái)播放防治小知識(shí)相關(guān)的短視頻、制作健康宣教手冊(cè)及組織講座、義診等多種形式對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的科普，提升患者對(duì)“三梗一出血”疾病的認(rèn)知水平和防范意識(shí)。

制定救治與處理流程：根據(jù)“三梗一出血”疾病的臨床特征和診斷要點(diǎn)制定處理流程，見(jiàn)圖1～4。

圖1 急性冠脈綜合征處理流程

圖2 肺栓塞處理流程

圖3 院內(nèi)卒中處理流程

圖4 院內(nèi)危險(xiǎn)性出血處理流程

質(zhì)量控制及反饋： 防治管理委員會(huì)每個(gè)月、每個(gè)季度組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行預(yù)警防控模式實(shí)施情況、發(fā)現(xiàn)和遇到的問(wèn)題、流程是否流暢等相關(guān)內(nèi)容的討論會(huì)，不斷改進(jìn)和完善流程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的急救時(shí)間和住院時(shí)間，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率，采用自制量表比較兩組患者的診療服務(wù)滿意度，總滿意度=（一般滿意+非常滿意）例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s 表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組患者急救時(shí)間為（18.97±3.51） min，對(duì)照組為（35.25±5.89）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.365，P＜0.01）；觀察組患者住院時(shí)間為（8.82±3.23）d，對(duì)照組為（15.52±6.28） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.278，P＜0.01）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率比較［例（%）］

2.3 兩組患者診療服務(wù)滿意度比較

觀察組患者診療服務(wù)總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.301，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者診療服務(wù)滿意度比較［例（%）］

3 討論

“三梗一出血”是臨床中常見(jiàn)的急危重癥疾病，涉及多個(gè)專科，病情復(fù)雜隱匿，給醫(yī)院診療工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)，如何通過(guò)規(guī)范化處理流程快速診斷“三梗一出血”疾病、明確診療方案、優(yōu)化醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為了亟需解決的問(wèn)題［4-6］。

研究發(fā)現(xiàn)， 納入生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分、Wells 評(píng)分、治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)構(gòu)建預(yù)警防控模式， 進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，再采取流程管理、多學(xué)科協(xié)作等方式進(jìn)行干預(yù)，有助于“三梗一出血”疾病的診療和護(hù)理向科學(xué)化、程序化和規(guī)范化發(fā)展［7-10］。 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者急救時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，分析原因可能與預(yù)警防控模式能夠通過(guò)電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)共享，疾病防治流程的規(guī)范化和精細(xì)化管理有關(guān)［11-12］。 疾病發(fā)生后及時(shí)開(kāi)放急救綠色通道、實(shí)現(xiàn)規(guī)范化急救流程以及全程動(dòng)態(tài)化管理為患者提供了保障，醫(yī)護(hù)人員在后續(xù)的臨床工作中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)警防控模式相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，定期總結(jié)存在的問(wèn)題，探尋解決措施，使得預(yù)警防控模式更加科學(xué)化和系統(tǒng)化。

“三梗一出血”患者急救成功后，在后續(xù)的治療中仍可發(fā)生出血、感染、休克等并發(fā)癥，機(jī)體處于高炎癥反應(yīng)狀態(tài)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，誘發(fā)一系列級(jí)別瀑布效應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)急損傷、高乳酸血癥、組織灌注不足等病理生理改變，導(dǎo)致患者死亡或者殘疾［13-14］。 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率均明顯低于對(duì)照組，表明預(yù)警防控模式能夠有效減少“三梗一出血”患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和致死率。分析原因可能與該模式能夠及時(shí)完成對(duì)患者病情的評(píng)估和規(guī)范化急救處理有關(guān)，這些舉措有力保障了患者的急救和治療，及時(shí)實(shí)現(xiàn)了組織灌注，縮短了組織器官的缺血缺氧時(shí)間，避免了全身和局部炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步加重。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者診療服務(wù)總滿意度高于對(duì)照組，表明預(yù)警防控模式有助于提升診療服務(wù)滿意度，可能與患者搶救成功率較高、全面培訓(xùn)和健康宣教提升了醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力，以及患者及其家屬疾病知識(shí)水平的提升有助于院內(nèi)及出院后延續(xù)性護(hù)理工作的開(kāi)展有關(guān)［15-16］。

綜上所述，預(yù)警防控模式能夠縮短“三梗一出血”患者的急救時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率，提升診療服務(wù)滿意度，為三級(jí)醫(yī)院“三梗一出血”疾病建立逐步規(guī)范化和專業(yè)化的防控和救治模式提供了依據(jù)。